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1、腦血管造影技術(shù)操作要點及并發(fā)癥的處理及預(yù)防,什么是數(shù)字減影血管造影？,數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是電子計算機處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。基本原理是電子計算機將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。 DSA 顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，目前被公認為血管性疾病診斷的“金標準”。,為什么要做全腦血管造影?,它不僅可提供直觀的頸部和腦血管實時影像,而且可以充分顯示從動脈到靜脈整個循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布與走行等動態(tài)變化，使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因、發(fā)病部位、病變程度，以便選擇最佳

2、的治療方式。這也是保證查清病源，減少誤診和全力救治患者的基礎(chǔ)。,造影時機,對于腦卒中來講，只要生命體征穩(wěn)定，越快越好。,麻醉,1.局部麻醉 適合于意識清楚，基本能夠進行合作的患者。 2.全身麻醉 適合與意識不清、躁動而不能配合檢查的患者。,腦血管造影前的準備,包括：了解病情、完善相關(guān)實驗室檢查、簽署手術(shù)同意書、術(shù)前術(shù)中藥物準備、造影劑準備、建立靜脈通路、術(shù)中監(jiān)測以及其他改善操作效率的措施。 補充：1.一般認為血肌酐250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者腦血管造影是安全的，但要控制造影劑量。 2.PLT 80109/L的患者，即使凝血指標正常，也不建議行腦血管造影。 3

3、.服華法林的患者，造影數(shù)天前應(yīng)停用，改用肝素抗凝。,【腦血管造影前的具體準備】,常規(guī)術(shù)前檢查:包括血、尿常規(guī) ,出、凝血時間, 肝、腎功能 , 心電圖及胸部X 線片。 術(shù)前8h禁飲食,特殊情況,如急診可經(jīng)麻醉師酌情適當縮短。 碘過敏試驗:造影擬使用的造影劑1ml,靜脈推注。無心慌、氣短、蕁麻疹及球結(jié)膜充血等過敏體征，注射前后測量血壓搏動低于1020mmHg者為陰性。碘過敏試驗陽性而必須行造影者，應(yīng)術(shù)前3d進行激素治療，并盡量使用非離子碘水溶液造影制劑。 雙側(cè)腹股溝及會陰區(qū)備皮。,全腦血管造影術(shù)的禁忌證,對碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進行,或使用不含碘的造影劑)。 有嚴重出血傾向或出血性疾病者。

4、有嚴重動脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者。 4腦疝晚期,腦干功能衰竭者。 5. 生命體征難以維持的。 6.未能控制的高血壓。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,如何肝素化？,肝素化首次劑量每公斤體重2/3mg，一小時后再給半量，二小時后再加1/4量，以后每隔一小時追加前次劑量的半量，若減到10mg時，每隔一小時給予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU） 造影結(jié)束用魚精蛋白中和肝素，1-1.5mg可對抗1mg肝素。,術(shù)后處理,1 人工壓迫15分鐘后，進行加壓包扎穿刺點，臥床24h，保持穿刺側(cè)下肢伸直。 2 監(jiān)測穿刺肢體足背動脈搏動，1次/0.5h。,神經(jīng)介入血管內(nèi)治療

5、在臨床中應(yīng)用范圍,1.顱腦腫瘤； 2.顱內(nèi)動脈瘤； 3.腦動靜脈畸形； 4.硬腦膜動靜脈瘺； 5.頸動脈海綿竇瘺； 6.頸部及顱內(nèi)動脈狹窄； 7.腦靜脈和靜脈竇血栓； 8.脊髓脊柱血管病。,插管技術(shù): Seldinger技術(shù),主動脈弓示意圖,分段篇,頸內(nèi)動脈,椎動脈,基底動脈,大腦后動脈,頸內(nèi)動脈,椎動脈,基底動脈,分支篇,頸動脈竇,穿入硬腦膜進入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔、海綿竇段和前床突上段合稱虹吸部,頸內(nèi)動脈（Internal Carotid Artery, ICA ）,大腦前動脈（Anterior Cerebral Artery, ACA）,大腦后動脈,大腦前動脈,眶動脈,額極動

6、脈,額葉前內(nèi)側(cè)支,額葉中內(nèi)側(cè)支,額葉后內(nèi)側(cè)支,旁中央動脈,楔前動脈,胼周動脈,1. ACA A2段 2. 胼周動脈 3. 胼緣動脈 4. 皮層支,1. ACA A2段 2. 眶額支 3. 額極動脈 4. 胼周動脈 5. 胼緣動脈,前后位,側(cè)位,顳中間A,中央溝A,中央前溝A,額底外側(cè)A,大腦中A,顳前A,顳后A,角回A,頂后A,中央后溝A,大腦中動脈,大腦中動脈的分段（正、側(cè)位觀） M1 眶后段； M2 島葉段； M3 外側(cè)溝段； M4 分叉段；M5 終末段,FPO：額頂葉島蓋；TO：顳葉島蓋；I：腦島,大腦中動脈（Middle Cerebral Artery, ACA）,前后位,頸內(nèi)動脈 2

7、. 大腦前動脈 3. Heubner返動脈 4. 顳前動脈 5. 外側(cè)豆紋動脈 6. MCA分叉處 7. MCA膝部 8. 側(cè)裂頂部,1. M1分叉前段 2. M1分叉后段 3. MCA膝部 4. MCA穿支（外側(cè)豆紋動脈） 5. M2段 6. M3段 7. M4段 8. 側(cè)裂頂端（血管造影側(cè)裂點） 9. 脈絡(luò)膜前動脈,椎動脈（Vertebral Artery, VA）,V1（骨外）段： 起自鎖骨下動脈上方， 向上進入C6橫突孔。 V2（椎間孔段）： 通過C6至C3橫突孔， 經(jīng)C2，出樞椎，通 過C1橫突孔。 V3（脊椎外）段： 自出C1并止于穿硬 腦膜處。 V4（硬膜內(nèi)段）： 過枕骨大孔，在

8、腦橋 及延髓交界處合成基 底動脈。,C頦頂位,B前后位；,1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.枕骨髁,A側(cè)位,基底動脈（Basilar Artery, BA）,1.基底動脈 2.腦橋動脈 3.左小腦后下動脈（PICA） 4.右AICA-PICA干 5.左小腦前下動脈（AICA）,6. PICA半球支 7. 小腦上動脈（SCA） 8. SCA的蚓支 9. 小腦上動脈半球支,前后位,椎基底動脈系統(tǒng)（Vertebrobasilar Arterial System ）,1. 右椎動脈 2. 左椎動脈 3. 脊髓前動脈 4. 小腦后下動脈 5. 基底動脈 6. 小腦前下動脈 7. 腦橋外側(cè)支 8

9、. 小腦上動脈 9. 大腦后動脈 10. 后交通動脈 11. 頸內(nèi)動脈,前后位,anterior view,1. Posterior cerebral artery 2. Superior cerebellar artery 3. Pontine branches of the basilar artery 4. Anterior inferior cerebellar artery 5. Internal auditory artery 6. Vertebral artery 7. Posterior inferior cerebellar artery 8. Anterior spinal

10、 artery 9. Basilar artery,Anterior view,1. 左椎動脈 2. 腦膜后動脈 3. 小腦后下動脈（PICA） 4. 基底動脈 5. 小腦前下動脈(AICA) 6. 腦橋外側(cè)支 7. 小腦上動脈（SCA） 8. 大腦后動脈 9. 小腦半球支大水平裂 10. SCA的小腦半球分支 11. 小腦蚓上動脈,側(cè)位,基底動脈 2. 后交通動脈 3. PCA P1段 4. 穿支 5. P2段 6. 小腦上動脈 7. 基底動脈的腦橋支 8. 顳前動脈 9. 顳后動脈,大腦后動脈（Posterior Cerebral Artery, PCA）,1. PCA P1段 2. P2

11、段 3. 顳前動脈 4. 顳后動脈 5. 穿支 6. 脈絡(luò)膜后內(nèi)動脈 7. 脈絡(luò)膜后外動脈 8. 胼胝體壓部動脈 9. 頂枕動脈 10. 距裂動脈,1. 丘腦穿動脈 2. PCA P1段 3. PCA P2段 4. 顳下動脈 5. 頂枕動脈 6. 距裂動脈,側(cè)位：,前后位,Willis環(huán),A1大腦前動脈水平段（交通前段） A2：大腦前動脈垂直段（交通后段） P1：大腦后動脈水平段（交通前段） P2：PCA環(huán)池段 SCA：小腦上動脈 OA：眼動脈 ON：視神經(jīng) CNIII：動眼神經(jīng) CNIV：滑車神經(jīng),并發(fā)癥,1.造影劑反應(yīng)。 2.操作影響：如局部血腫、血管痙攣（導(dǎo)管導(dǎo)絲對血管刺激）、血管破裂、

12、血管夾層、腦血栓、感染等。,造影常見并發(fā)癥處理,1.穿刺部位血腫：直徑小于10CM的不處理；大于10CM的24小時后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除。 2.血管痙攣：可動脈內(nèi)緩慢推罌粟堿（15mg+10ml鹽水）。 3.血管夾層：股動脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴重者需放支架或抗凝。主動脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會診。 4.血栓或栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子，行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落則無有效處理。,造影常見并發(fā)癥處理,5.血管穿孔或血管壁撕裂：及時中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵，不能閉塞的壓迫或手術(shù)修補。 6.血栓性靜脈炎：抬高

13、患肢，減少疼痛。嚴格抗凝來預(yù)防。 7.穿刺部位假性動脈瘤或動靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù)。 8.后腹膜血腫：原因穿刺點過高。導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷髂動脈所致。極為兇險。,造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理,1.心血管反應(yīng)：血壓下降，肺水腫，椎動脈缺血等。 2.電生理反應(yīng)：頸動脈壺腹部注射較大劑量造影劑，可引起血壓下降和心率減慢。（迷走神經(jīng)張力反射引起） 3.腎功能異常：造影劑在體內(nèi)的半衰期約25分鐘，排除唯一途徑是腎臟，在西方發(fā)達國家，造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因。 發(fā)生造影劑相關(guān)的腎功能損害的危險因素還有低血容量、糖尿病、心衰、年齡超過70歲等。介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機制是腎動脈血栓形成。,造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理,4.過敏樣反應(yīng)：輕度如顏面潮紅、多汗、瘙癢等可觀察，一般無需特殊處理。中度包括惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管痙攣、呼吸困難和心悸等。處理時一般要皮下或靜脈注射腎上腺素，靜脈注射苯海拉明，吸支氣管擴張劑、吸氧等。重度包括心律失常、低血壓、嚴重支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、EP發(fā)作、甚至休克、死亡。處理除上述搶救外，往往需快速補液，必要時氣管切開。 5.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。 6.血液系統(tǒng)反應(yīng)：凝血功能改變。,注 意 ！,對于并發(fā)癥，預(yù)防遠勝于治療！,