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1、TCD與臨床,TCD的主要參數(shù) 正常人TCD特點 最常見的TCD錯誤觀點 TCD主要診斷哪些疾病 TCD檢查的適應(yīng)人群,何為TCD？,TCD：經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Transcranial doppler） 利用多普勒原理檢測顱內(nèi)外動脈血流頻譜,TCD診斷的準確率怎樣？,TCD與頸彩結(jié)合，與DSA相比較，對頸內(nèi)動脈顱外段檢測結(jié)果的準確率為97.6；對前交通動脈、后交通動脈及眼動脈側(cè)枝開放的準確率為95 TCD對慢性進展性大腦中動脈閉塞診斷的準確率為96% 總體來說：對于大腦中動脈、頸內(nèi)動脈、鎖骨下動脈診斷的準確率90以上,TCD的主要用途是什么？,血管狹窄部位 狹窄程度 顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)建立情況

2、顱內(nèi)血管代償能力和自身調(diào)節(jié)能力,TCD的臨床優(yōu)勢,TCD被廣泛應(yīng)用于腦血管病的診斷、篩查及隨訪，操作簡單，無創(chuàng)便攜，可重復(fù)性強，對顱內(nèi)血管狹窄及側(cè)支循環(huán)的判斷與DSA相比有很高的敏感性和特異性。 TCD對顱內(nèi)動脈狹窄的診斷已被寫入美國和歐洲卒中指南。,病變血管診斷的意義是什么？,對病情進行合理的解釋 對病情發(fā)展進行預(yù)測 指導(dǎo)治療 指導(dǎo)預(yù)后 側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)包括軟腦膜側(cè)枝以及Willis 環(huán)的情況與卒中預(yù)后密切相關(guān),大腦前、中、后動脈 前、后交通動脈 眼動脈和滑車上動脈 頸內(nèi)動脈終末段C1 頸內(nèi)動脈虹吸部，包括海綿竇段（C4）、膝段（C3）、床突上段（C2） 椎動脈 、小腦后下動脈和基底動脈,L A

3、CA-A1 (60-70 mm),L MCA (45-70 mm),L MCA (35-45 mm),R ACA (80-90 mm),R MCA (90-100 mm),左側(cè),右側(cè),2MHz,搏動指數(shù)（PI）,博動指數(shù)（PI）（收縮期峰血流速度-舒張期末血流速度）/平均流速 正常值0.65-1.10 反應(yīng)血管的順應(yīng)性、彈性、遠段血管床的阻力,血流方向,血流方向在識別顱內(nèi)血管中的作用,血流方向在判斷病理性側(cè)支循環(huán)開放時的作用,正常情況,R ACA,L ACA-反向,L MCA,血流方向在判斷病理性側(cè)支循環(huán)開放時的作用,TCD頻窗的形成,正常層流 狹窄局部渦流,斑塊,一幅正常的頻譜,正常TCD頻

4、譜特點（流速、方向、頻譜形態(tài)、同名動脈比較、同側(cè)血流次序）,TCD診斷動脈狹窄的指標,直接指標： - 血流速度增快 - 血流紊亂：低頻信號增強、渦流、湍流 - 血管壁震動： 血管雜音產(chǎn)生,間接指標：70% -狹窄近端低流速高阻力改變 -狹窄遠端低流速低博動改變 -鄰近血管血流速度增快 -側(cè)枝循環(huán)建立-包括前交通動脈、后交通動脈、滑車上動脈,對沒有SAH和顱腦外傷的血管痙攣病理生理基礎(chǔ)的患者，血流速度增快更多是由其它原因造成的,動脈狹窄,代償增快,動靜脈畸形供血動脈,血管痙攣,不同病理情況下血流速度增快鑒別,因此，血流速度的改變必須與搏動指數(shù)、頻譜形態(tài)及血流方向相結(jié)合，還需要比較臨近的和兩側(cè)的血

5、流速度才能做出正確合理的分析！,狹窄后低流速低博動改變,狹窄前低流速高阻力改變,椎動脈盜血,TCD對狹窄程度的判斷,中度狹窄指管腔狹窄程度在50-69%左右 重度狹窄指管腔狹窄程度在70-95%左右 極度狹窄指管腔狹窄程度超過95% 高山TCD的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用,TCD主要診斷疾病,1腦動脈狹窄或閉塞 2頸動脈狹窄或閉塞 3腦血管痙攣 4腦血管畸形 5鎖骨下動脈盜血綜合征 6顱內(nèi)壓增高和腦死亡 7腦血流微栓子檢測,TCD與其他影像學(xué)比較,TCD MRA,價廉 無創(chuàng) 無創(chuàng) 多角度 可床旁操作 能顯示閉塞遠端血管 對操作者 對狹窄過度評價 依賴性強 假陽性,CTA DSA,微創(chuàng) 清晰顯示血管樹

6、清晰顯示 是檢查血管病變 血管壁 的金標準 價格較高 價格高 放射輻射 有創(chuàng) 造影劑不良反應(yīng) 放射輻射 不能顯示遠端 造影劑不良反應(yīng) 閉塞血管,顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn),顱內(nèi)動脈狹窄時，可以引起TIA及腦梗死等腦缺血癥狀，也可以由于血管代償性擴張引起頭痛，甚至完全沒有癥狀。正因為癥狀的復(fù)雜多變，TCD檢查就顯得尤為重要。,顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn),無癥狀：正常人群調(diào)查中，約4-6%的健康人有顱內(nèi)血管狹窄。在患高血壓、糖尿病和高脂血癥的血管病高危人群中，顱內(nèi)血管狹窄的發(fā)生率可達10%以上。以下幾種危險因素增加了顱內(nèi)動脈狹窄的發(fā)生率：高血壓、糖尿病、卒中家族史和心臟病史，吸煙是一個非常重要

7、的危險因素，有時可成為中青年腦動脈狹窄的唯一危險因素。,顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn),頭痛：頭痛有時是顱內(nèi)血管狹窄唯一的臨床癥狀，北京協(xié)和醫(yī)院一項研究發(fā)現(xiàn)，因頭痛到醫(yī)院就診的患者血管狹窄發(fā)生率約為5.4%，偏頭痛患者發(fā)生率最高，受累血管分布：ICA系統(tǒng)較椎基底動脈系統(tǒng)更易受累，以MCA狹窄最多見。,顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn),TIA：TIA發(fā)生機制可能與狹窄部位微栓子脫落，造成供血遠端一過性腦缺血改變有關(guān)，也可能與狹窄遠端低灌注有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，約51%TIA患者存在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞，最易受累的部位是MCA和TICA。因此，在TIA患者中要特別注意檢查是否有顱內(nèi)血管狹窄存在。,MCA狹窄或

8、閉塞所致腦梗死癥狀,MCA主干急性完全閉塞，可以出現(xiàn)重度癱瘓、偏身感覺喪失、偏盲、雙眼向?qū)?cè)凝視，如果出現(xiàn)在優(yōu)勢半球，會出現(xiàn)完全性失語，病灶出現(xiàn)在非優(yōu)勢半球，會有重度失認、淡漠。,椎基底動脈狹窄或閉塞所致腦梗死,VA、BA及其分支共同構(gòu)成了椎基底動脈系統(tǒng)，即后循環(huán)，主要供應(yīng)腦干、小腦、顳葉下面及枕葉內(nèi)側(cè)面等腦組織結(jié)構(gòu)。 VA顱內(nèi)段是指VA經(jīng)枕骨大孔入顱后的部分，閉塞性缺血常表現(xiàn)為延髓外側(cè)缺血。 BA主要供應(yīng)腦橋，特別是腦橋基底部，雙側(cè)VA在腦橋下緣匯合成BA。BA急性閉塞常見的臨床癥狀有癱瘓、顱面肌肉麻痹（構(gòu)音障礙、聲音嘶啞、吞咽困難等）、眼球運動異常甚至昏迷等。,頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞所致腦梗死

9、,單眼一過性黑矇，偶見永久性失明。 三偏癥狀（對側(cè)偏癱、同向性偏盲、偏身感覺障礙） 失語 頸動脈搏動減弱，聞及血管雜音或觸及血管震顫,顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞的預(yù)后,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈狹窄后，經(jīng)過適當(dāng)治療，絕大多數(shù)患者血管狹窄會好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，但也有少部分患者血管狹窄會進展，此時一定要戒煙并定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)血管狹窄進展，應(yīng)該調(diào)整治療方案，減少卒中發(fā)生的風(fēng)險。,典型病例： 男患，50歲， 右手麻木3天,左側(cè)大腦中動脈嚴重狹窄 RVA輕度狹窄,男患，60歲。左側(cè)肢體活動不靈4小時入院，查體，左側(cè)肢體肌力4級。,男患，37歲，發(fā)作性左側(cè)肢體活動不靈伴頭痛,典型病例 女患， 61歲，因發(fā)作性眩暈、右側(cè)肢體無力而入院

10、,煙霧病,煙霧病是一種慢性進行性閉塞性腦血管病，以雙側(cè)TICA和MCA或ACA近端狹窄或閉塞，伴顱底異常血管網(wǎng)形成為特點。,煙霧病的臨床表現(xiàn),不同類型煙霧病的癥狀發(fā)生率有所差異，其中肌無力、意識障礙、感覺障礙、頭痛、言語障礙最為常見。 不同年齡段煙霧病的發(fā)病類型不同，兒童煙霧病以缺血型為主，年齡25歲時，通常以出血型為主，但缺血型煙霧病發(fā)生率也維持在較高水平。,典型病例 男患，27歲，頭暈，視物模糊,女患，8歲。發(fā)作性左側(cè)肢體無力，哭鬧時癥狀更明顯，有時四肢均無力,SAH、顱腦外傷或顱腦術(shù)后監(jiān)測血管痙攣,SAH時監(jiān)測血管痙攣的意義 1GCS與腦血管痙攣程度無直接相關(guān)性，但是血管痙攣程度決定臨床

11、的預(yù)后。 2為DSA或手術(shù)的實施提供客觀的選擇時間的依據(jù)。 3為鈣離子拮抗劑用量的選擇提供依據(jù)：,Lindegaurd 指數(shù)MCA/ICA,典型病例 男患，35歲，SAH,八 月 九 號,八 月 十 四 號,腦動靜脈畸形,TCD可確立供血動脈 流速增加 通常PI0.65,PI越低說明與畸形血管關(guān)系越密切 0.5提示與畸形血管有關(guān) 0.35說明為畸形血管主要供血血管 頸動脈壓迫前后腦血流無變化，說明AVM的腦血管調(diào)節(jié)功能下降或喪失,典型病例，女患，64歲，頭暈,鎖骨下動脈盜血綜合征,鎖骨下動脈盜血綜合征是一側(cè)SubA或無名動脈發(fā)出VA之前狹窄或閉塞，因虹吸作用引起患側(cè)VA血流逆流入SubA，健側(cè)

12、VA血流也部分被盜取，經(jīng)患側(cè)VA進入SubA，供應(yīng)患側(cè)上肢，從而引起椎基底動脈供血不足癥狀。病因主要是動脈粥樣硬化，其次是大動脈炎，少部分可能與外傷有關(guān)。,鎖骨下動脈盜血綜合征的癥狀,椎基底動脈缺血癥狀：頭暈、眩暈、暈厥、共濟失調(diào) 患側(cè)上肢動脈缺血癥狀：患肢酸軟、乏力、疼痛、發(fā)涼、發(fā)沉,鎖骨下動脈盜血綜合征的體征,雜音：患側(cè)鎖骨上窩可聞及雜音，如果閉塞時雜音消失 脈搏不對稱：患側(cè)橈動脈搏動減弱或無脈 血壓不對稱：患肢血壓下降，以收縮期為主，兩上肢血壓差增大，超過20mmHg,鎖骨下動脈盜血綜合征的治療,內(nèi)科治療:無癥狀者給予抗血小板藥物治療 血管內(nèi)介入治療：有癥狀的SubA狹窄，可行血管內(nèi)支架

13、置入術(shù)或球囊擴張術(shù) 搭橋術(shù)：有癥狀的SubA閉塞，可行腋動脈-腋動脈人工血管搭橋術(shù)、頸動脈-SubA人工血管搭橋術(shù)、升主動脈-雙側(cè)SubA人工血管搭橋術(shù),鎖骨下動脈竊血綜合征,鎖骨下動脈起始部狹窄或閉塞的局部表現(xiàn) 椎動脈竊血程度分級 隱性竊血 血流速度減慢 I級 收縮期切跡 II 級 雙向血流 III級 血流反向 竊血通路 VAVA BA VA OcciA VA,束臂試驗 目的 確定竊血現(xiàn)象是否存在 確定竊血通路,病例 男患，55歲，發(fā)作性頭暈入院,支架前,支架后,TCD對高顱壓的監(jiān)測,TCD表現(xiàn)： 血流速度變化：ICP血流速度，初期舒張末期流速下降明顯，晚期，收縮期流速也下降，舒張期血流接近

14、基線水平 血管博動指數(shù)的變化： ICPPI ,J.Marti-rabregas等研究提出一側(cè)半球腦出血預(yù)后的判斷標準：非病灶側(cè)PI值高于1.75提示30天內(nèi)高死亡率。 還有研究提示健側(cè)MCA PI值高于1.5提示惡性MCA腦梗死的發(fā)生,動態(tài)的、續(xù)貫監(jiān)測最有意義,TCD對微栓子的監(jiān)測,微栓子監(jiān)測目的 腦梗死：低灌注和栓塞是兩個主要的發(fā)病機制 ，針對不同的機制其治療方法不盡相同 經(jīng)顱多譜勒超聲的微栓子監(jiān)測功能使實時地發(fā)現(xiàn)血管中流過的栓子成為可能 微栓子信號的判斷 短時程300ms 信號強度比背景3dB 單方向出現(xiàn)在頻譜中 尖銳的噼叭音,TCD對微栓子的監(jiān)測,TCD檢查適應(yīng)人群,有腦血管病的高危因素：高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、高齡和超重等。 可能與血管病有關(guān)的癥狀：頭痛、頭暈、眩暈、暈厥、一側(cè)肢體麻木無力、一過性黑矇等。 明確的缺血性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作和腦梗塞。 大動脈炎或其它免疫性動脈炎、感染性動脈炎、放療所致大動脈狹窄、煙霧病或其它先天性腦動脈狹窄等。,結(jié)論,方便、無創(chuàng)、價廉、可重復(fù)，經(jīng)濟效益和社會效益都好 不僅可以檢測到顱內(nèi)外大動脈的狹窄或閉塞，而且可以檢測出側(cè)枝循環(huán)代償情況，對顱內(nèi)外動脈狹窄、煙霧病、大動脈炎及鎖骨下動脈竊血綜合征非常敏感 在高顱壓、監(jiān)測SAH血管痙攣以指導(dǎo)抗痙攣藥物用量、TIA栓子監(jiān)測方面的價值我們應(yīng)該更好的利用,