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1、1,缺血性卒中二級預防 蘇州市立醫(yī)院東區(qū)神經(jīng)內(nèi)科周沁,2,中國的卒中二級預防形勢嚴峻,高危因素,中國慢性病報告 (2006),卒中復發(fā)率高,3,中國的卒中二級預防形勢嚴峻,中國慢性病報告 (2006),腦血管病死亡率迅猛攀升,4,與時俱進，首版中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2010 出臺,中華神經(jīng)科雜志. 2010;43(2):154-160,2005腦血管病指南,2010缺血性卒中二級預防指南,卒中二級預防形勢嚴峻更多循證醫(yī)學證據(jù),5,缺血性卒中的二級預防,腦卒中二級預防的關鍵在于對腦卒中病因的診斷及危險因素的認識 不同的病因、病理生理機制、血管損傷的部位、危險因素及依從性

2、，決定了患者腦卒中再發(fā)的風險不同。應對腦卒中患者進行科學的危險分層。,6,應該何時啟動二級預防,卒中后應盡早啟動二級預防，降低致殘率 二級預防越早，病人的依從性越好 二級預防越早，病人的二級預防效果越好,急診室是二級預防的第一戰(zhàn)線,7,中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2010 治療點,危險因素控制 非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療其他特殊情況下腦卒中患者的治療,8,危險因素控制,高血壓糖尿病血脂異常吸煙飲酒肥胖體育活動代謝綜合征,9,危險因素控制高血壓,收縮壓每增加10mmHg,舒張壓每增加5mmHg,我國人群高血

3、壓對卒中發(fā)病影響度是西方人群的1.5倍,腦卒中發(fā)病相對危險,46%,49%,中國高血壓防治指南（2005年修訂版）,腦卒中發(fā)病相對危險,流行病學研究顯示：血壓與腦卒中發(fā)病風險呈對數(shù)線性關系,10,危險因素控制高血壓,-24,-24,-21,-21,-24,-30,-20,-10,0,所有卒中,致死性卒中,非致死性卒中,心梗,總血管事件,P=0.005,P=0.08,P=0.01,P=0.03,P=0.01,事件發(fā)生率(%),包括7項隨機對照研究的薈萃分析，評估降壓治療對卒中患者心腦血管風險的影響,循證醫(yī)學證據(jù)顯示：降壓治療使卒中患者顯著獲益（I級推薦，A級證據(jù)） 降壓治療預防腦卒中和TIA復發(fā)

4、的益處主要來自于降壓本身（I級推薦，A級證據(jù)）,Stroke. 2003;34:2741-2749.,11,危險因素控制高血壓,指南對降壓治療的建議,12,危險因素控制高血壓,選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血 壓治療（級推薦，B級證據(jù)）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應個體化。 鈣通道阻滯劑較血管緊張素受體拮抗劑有明顯優(yōu)勢。一些薈萃研究也顯 示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或B受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。,指南對降壓治療的建議,13,美國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南 2010 （新建議）,藥物和目標值的選擇應當個體化，根據(jù)藥物特性、作用機制，還要考慮患者的特點（比如顱外腦血

5、管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。┛赡苓m合某些特定藥物（a類；B級證據(jù)）現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的（I級推薦，A級證據(jù)）。ARB在卒中后二級預防中的地位未被確立。,14,危險因素控制血糖, ADVANCE研究：11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%，分強化降糖治療組(目標水平HbA1c2.07 mmol/L, 應將LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40% (級推薦，A級證據(jù)),SPARCLSPARCL-DM,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,20,指南建議3,對于有顱內(nèi)外動

6、脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀治療，建議目標LDL-C40% (級推薦，C級證據(jù)),ASAPATROCAPSPARCL-頸動脈亞組,中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.,21,他汀類藥物防治卒中的機制,22,危險因素控制血脂,長期使用他汀類藥物總體上是安全的。他汀類藥物治療前及治療中，應定期 監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現(xiàn)監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察（供參 考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時停藥觀察（ I級推薦，A級證據(jù)）；老年患者如合并重要臟器

7、功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時，應注 意合理配伍并監(jiān)測不良反應（級推薦，C級證據(jù)）。,指南對降脂治療的建議,23,危險因素控制血脂,對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權(quán)衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（級推薦，B級 證據(jù)）。,指南對降脂治療的建議,24,危險因素控制血脂小結(jié),所有降脂藥物中只有他汀能降低卒中復發(fā)風險，他汀預防卒中的機制是降脂及多效性作用按危險分層給予卒中患者積極的他汀治療,25,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,缺血性卒中病因分型 (TOAST),大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,非心源性缺血性卒中,26,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,對于非心源性栓塞性缺

8、血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)（I級推薦，A級證據(jù)）。,指南對抗血小板藥物治療的建議,27,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d） 、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作為首選藥物（I級推薦，A級證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著（I級推薦，A級證據(jù)）。,指南對抗血小板藥物治療的建議,28,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）。但對于有急性冠狀動脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗

9、死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯(lián) 合應用氯吡格雷和阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）。,指南對抗血小板藥物治療的建議,29,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,單一阿司匹林（50-325mg/d ） （級推薦；A級證據(jù)） ，聯(lián)合使用阿司匹林25mg和緩釋雙嘧達莫200mg bid（級推薦；B級證據(jù)），單一氯吡格雷（75mg/d） （a級推薦；B級證據(jù)）都可作為起始治療的選擇。根據(jù)患者危險因素的多寡、費用、藥物耐受性和其他臨床特點來做個體化選擇。,美國指南抗血小板治療的新建議,30,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,對于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預防腦卒中和TIA復發(fā)（I級推

10、薦，A級證 據(jù)）。,指南對抗凝藥物治療的建議,31,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，以下特殊情況下可考慮給予抗凝治療。如：主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（級推薦，D級證據(jù)）。,指南對抗凝藥物治療的建議,32,心源性栓塞的病因,缺血性卒中,大動脈粥樣硬化,心源性,小動脈閉塞,其他病因,病因不明,急性心梗和左心室血栓,房顫,瓣膜性心臟病,心肌病與心力衰竭,33,心源性栓塞的抗栓治療,房顫,使用華法林者需經(jīng)常檢查INR并調(diào)整華法林劑量,指南建議：,34,心源性栓塞的抗栓治療,急性心梗和左心室血栓,指南建議：

11、,35,心源性栓塞的抗栓治療,瓣膜性心臟病,指南建議：,36,心源性栓塞的抗栓治療,心肌病與心力衰竭,指南建議：,37,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,不能口服抗凝劑的患者，推薦單獨使用阿司匹林 （級推薦；A級證據(jù)）；聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷所帶來的出血風險與華法令相同，因此不推薦用于對華法令有出血禁忌癥的患者 （級推薦；B級證據(jù)） 有高發(fā)病風險的房顫患者（3個月內(nèi)有卒中或TIA史、CHADS2評分5-6、機械或風濕性瓣膜?。?，如需要短暫中斷口服抗凝治療，可用低分子肝素皮下注射代替,美國指南對抗凝藥物治療的建議,38,大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療,癥狀性頸動脈狹窄70%99%的患者，

12、推薦實施CEA（I級推薦，A級證據(jù)）。癥狀性頸動脈狹窄 50%69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CEA（I級推薦，A級證據(jù)），可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥 狀、男性、年齡75歲的患者（級推薦，C級證據(jù)）。,頸動脈內(nèi)膜剝脫術,39,非心源性缺血性腦卒中抗栓治療,建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（級推薦，B級證據(jù)）。不建議給頸動 脈狹窄70%）的患者，無條件做CEA時，可考慮行CAS（級推薦，D級證據(jù)）。 如果有CEA禁忌證或手術不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（級推薦，B級證據(jù)）。對于高齡患者行CAS要慎重（級推薦，B

13、 級證據(jù)）。,顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療,41,大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療,癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（級推薦，B級證據(jù)）。支架植入術前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術后至少 1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月（級推薦，D級證據(jù)）。,顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療,42,特殊情況下腦卒中的藥物治療：,動脈夾層 卵圓孔未閉 高同型半胱氨酸血癥,43,特殊情況下腦卒中的藥物治療：動脈夾層,指南建議：,藥物治療失敗者考慮血管內(nèi)治療或手術治療,44,特殊情況下腦卒中的藥物治療：卵圓孔未閉,指南建議：,55歲以下不明原因的缺血性腦卒中和TIA患者應該進行卵圓孔未閉篩查(級

14、推薦，C級證據(jù))。充分藥物治療仍發(fā)生卒中或TIA患者則推薦血管內(nèi)卵圓孔未閉封堵術(級推薦，C級證據(jù)),45,特殊情況下腦卒中的藥物治療：卵圓孔未閉（美國推薦）,有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（a級推薦；B級證據(jù)） ；對于上述患者，缺乏充足的資料來判斷抗凝治療在二級預防上是與抗血小板治療相當或優(yōu)于抗血小板治療（b級推薦；B級證據(jù)）；對于有卵圓孔未閉的缺血性卒中或TIA患者，現(xiàn)有資料不足以對是否行卵圓孔未閉封堵術作出推薦（b級推薦；C級證據(jù)） 。,46,特殊情況下腦卒中的藥物治療：高同型半胱氨酸血癥（美國推薦）,盡管補充葉酸可以降低同型半胱氨酸水平，可用于有高同型半胱氨酸血癥的缺血性卒中患者（b級推薦；B級證據(jù)）。沒有證據(jù)表明降低同型半胱氨酸水平能預防卒中復發(fā)。,47,卒中患者,卒 中 再 發(fā),卒中再發(fā),遵循指南，預防卒中再發(fā)！,48,謝謝大家,