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1、低心排血量綜合癥中國專家共識解讀,國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院外科ICU 張永輝,1,.,背 景,低心排血量綜合癥心外科術(shù)后常見 嚴(yán)重影響心血管外科預(yù)后、死亡率 概念不統(tǒng)一、缺乏規(guī)范指導(dǎo) 心肌鈍抑，無法適應(yīng)突然改變的解剖、病理生理 與急性心力衰竭病因，病理機制以及治療策略不同 現(xiàn)有急性心衰指南并不適用 中國心臟重癥低心排血量綜合癥專家委員會 檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫 依據(jù)Grade系統(tǒng)評估證據(jù)質(zhì)量和推薦強度 提高診療水平，降低死亡率，改善預(yù)后！,2,.,定 義,低心排血量綜合癥 心排血量下降、外周臟器灌注不足的臨床綜合癥 心臟指數(shù)3.0moL/L，堿剩余90次/分） 肺淤血，低氧血癥 胸

2、腹腔積液，心包積液，皮膚黏膜水腫,3,.,診 斷,共識1：當(dāng)考慮存在低心排時應(yīng)積極明確導(dǎo)致低心排的原因（C） 心排血量：心臟前負(fù)荷、心肌收縮力、心率、后負(fù)荷 術(shù)前： 局部室壁或整體低動力；左室或右室收縮或舒張功能障礙 術(shù)中： 心肌保護差；再血管化不全；冠狀動脈氣栓； 瓣膜支架阻擋冠狀動脈；矯形不滿意 術(shù)后： 泵衰竭 ：收縮力減低（低氧血癥，酸中毒，電解質(zhì)紊亂、負(fù)性肌力藥物） 心律失常（快速或者緩慢性心律失常；室上性心律失常心房失去收縮功能） 左心室前負(fù)荷減少 ：低血容量、血管擴張、肺動脈高壓、心包填塞、張力性氣胸 后負(fù)荷增加 ：血管過度收縮、IABP充氣時相錯誤、二尖瓣成形術(shù)后左室流出道梗阻,

3、4,.,診 斷,共識2. 重視通過體格檢查評估器官灌注情況（C） 并非所均表現(xiàn)為低血壓 器官灌注不足是本質(zhì) 及時，簡便，快捷,5,.,診 斷,共識3 當(dāng)懷疑患者出現(xiàn)低心排表現(xiàn)時進行超聲心動檢查尋找原因(IB) 心臟超聲：心室容積、室壁厚度、異常分流、左右心室比例、室壁運動、下腔靜脈變異率、SAM征、D字征、親吻征、心包積液 TTE vs. TEE： TEE可提供更好的聲窗及更全面的信息 肺部超聲：肺水腫、胸腔積液、氣胸,快速發(fā)現(xiàn)低心排病因，提供治療方向、評估療效 直觀、可視、動態(tài)、連續(xù),6,.,監(jiān)測與評估,共識4. 低心排患者應(yīng)進行心電監(jiān)護（ C） 各種緩慢型及快速型心律失常 房室傳導(dǎo)異常 S

4、T段及T波改變：心肌缺血提供重要診斷價值,7,.,共識5. 低心排患者應(yīng)進行有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測（a C） 即時、持續(xù)和直觀的血壓變化 反復(fù)動脈采血 在ECG受到干擾時，顯示心率和節(jié)律變化 通過觀察壓力波形，間接估計心臟容量和功能狀態(tài) 計算壓力上升最大速率dp/dt max 評價心肌收縮功能,監(jiān)測與評估,8,.,共識6. 低心排患者應(yīng)進行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測（a C） CVP是對右室充盈壓的直接測量 可反應(yīng)右室功能、當(dāng)右心功能不全，心包填塞，CVP升高 是一個壓力指標(biāo)，在一定條件下才能反應(yīng)左心室前負(fù)荷 可以指導(dǎo)液體復(fù)蘇 當(dāng)存在COPD，肺動脈高壓，二尖瓣病變，不能反映左室的充盈壓 左心室舒張功

5、能障礙，正常壓力容積關(guān)系發(fā)生改變，不能反映左心前負(fù)荷 CVP監(jiān)測對評價容量狀態(tài)、有無心包填塞、右心功能、心臟順應(yīng)性等提供線索,監(jiān)測與評估,9,.,監(jiān)測與評估,共識7對于病情危重或經(jīng)過初始優(yōu)化治療后低心排癥狀不改善或改善不明顯的患者應(yīng)進行包括心排血量監(jiān)測在內(nèi)的高級血流動力學(xué)監(jiān)測。（b C） 不建議對所有患者進行心排血量監(jiān)測 患者特點、治療需要 應(yīng)用監(jiān)測手段本身的風(fēng)險效益比 肺動脈漂浮導(dǎo)管 連續(xù)CO、肺動脈壓、右室壓、PCWP，外周及肺血管阻力 PICCO CO、心室容積、肺水、左心室做功指數(shù)，但不使用于心律不穩(wěn)定、房顫、IABP、人工血管植入術(shù)后患者,10,.,監(jiān)測與評估,共識8 以動脈血乳酸水

6、平作為低心排嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)；以動脈血乳酸水平的變化趨勢作為預(yù)后判斷指標(biāo)（a C） 低心排組織氧供減少及氧利用障礙時葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生乳酸 動脈血乳酸是反應(yīng)組織灌注水平及組織氧供需平衡的敏感指標(biāo) 乳酸的升高與低心排的嚴(yán)重程度成正相關(guān)性 應(yīng)當(dāng)對低心排患者監(jiān)測乳酸水平及其變化趨勢 改善組織灌注后乳酸應(yīng)在1小時左右下降 持續(xù)升高者，提示預(yù)后不佳 乳酸洗出效應(yīng),11,.,監(jiān)測與評估,共識9 應(yīng)評估低心排患者左右心室功能（IC） 左右心結(jié)構(gòu)不同，左心耐壓不耐漲，右心耐容不耐壓 心臟功能異常表現(xiàn)不同，處理方式不同 結(jié)合超聲心動圖、PICO、漂浮導(dǎo)管評價 左右心相互影響,12,.,監(jiān)測與評估,共識10 低

7、心排患者前負(fù)荷的評估應(yīng)當(dāng)結(jié)合多種監(jiān)測方法提供的數(shù)據(jù)（如中心靜脈壓、超聲、肺動脈漂浮導(dǎo)管等）及臨床表現(xiàn)，而不是根據(jù)某一個指標(biāo)來決定。動態(tài)監(jiān)測比單一時間點監(jiān)測對前負(fù)荷的判斷更有意義（IC） 單一指標(biāo)局限 動態(tài)監(jiān)測可盡量減少測量中的誤差 可判斷對治療的反應(yīng)性,13,.,治 療病因,共識11. 積極糾正導(dǎo)致低心排的可逆因素（ C）,14,.,治 療病因,共識12 加強低心排期間感染預(yù)防、監(jiān)測及治療（b C） 感染可為誘因，亦可繼發(fā)低心排，導(dǎo)致低心排加重，遷延不愈 應(yīng)注意加強手衛(wèi)生、無菌操作、加強氣道管理 預(yù)防血流感染，泌尿系感染以及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生 嚴(yán)密監(jiān)測感染指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)、控制感染 積極尋找

8、病原微生物學(xué)證據(jù) 針對性的抗感染治療 抗生素種類，給藥方式以及給藥劑量，必要時監(jiān)測血藥濃度 避免菌群失調(diào),15,.,治 療前負(fù)荷,共識13. 優(yōu)化容量狀態(tài)，維持前負(fù)荷處于最佳水平（ C） 心臟結(jié)構(gòu)變化的特點 有容量反應(yīng)性，才可行液體復(fù)蘇治療 補液應(yīng)考慮到左室的大小及順應(yīng)性 避免容量過負(fù)荷 加強膠體滲透壓的監(jiān)測，維持高膠體滲透壓,16,.,治 療強心,共識14 對于低心排患者出現(xiàn)臟器灌注不全時可使用正性肌力藥物（a C） 對于無器官灌注減低表現(xiàn)的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物 器官灌注不良時可使用正性肌力藥物增加心肌收縮力、增加心排血量，避免器官功能不全的進展和惡化 器官灌注改善應(yīng)當(dāng)及時減量和停

9、用 短期、低劑量應(yīng)用，應(yīng)用期間進行心電、血壓監(jiān)測，避免心律失常、缺血等 以滴定的方式，個體化調(diào)整劑量 長期大劑量應(yīng)用正性肌力藥物將增加低心排患者死亡率,17,.,治 療強心,共識15 可應(yīng)用具有受體激動作用的腎上腺素能受體激動劑治療低心排（a C） 充分掌握腎上腺素能受體激動劑對心率、心肌收縮力、前后負(fù)荷的影響 短時間小劑量應(yīng)用，改善癥狀，增加心排血量 正性肌力作用是以增加心肌耗氧為代價 長時間大劑量應(yīng)用，加重心肌耗氧、功能障礙、誘發(fā)心律失常 酸中毒時機體對此類藥物的反應(yīng)也隨之下降 心排血量和血壓穩(wěn)定，及時撤除,18,.,治 療強心,共識16 可應(yīng)用米力農(nóng)治療低心排（a B） 磷酸二酯酶III

10、抑制劑，增加cAMP濃度及鈣通道開放，使心肌收縮增強 不依賴于受體激動，可逆轉(zhuǎn)受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用 增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，使動靜脈平滑肌松弛，擴張血管 增加一氧化氮從血管內(nèi)皮的釋放，使血管擴張 降低體肺循環(huán)血管阻力，減輕心臟前后負(fù)荷，適用于低排高阻 降低肺血管阻力，適用于右心功能不全 可改善心臟外科術(shù)后低心排患者血流動力學(xué)狀態(tài) 對于應(yīng)用米力農(nóng)預(yù)防低心排目前臨床研究結(jié)果尚不統(tǒng)一（可能與樣本量有關(guān)）,19,.,治 療- 強心,共識17 可選用不增加心肌耗氧的正性肌力藥物（a B） 左西孟旦與Tnc結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物穩(wěn)定性 促進橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強心肌收縮力 增加急

11、性失代償心力衰竭患者心輸出量、降低PCWP、體循環(huán)、肺循環(huán)阻力 正性肌力作用不依賴受體，可逆轉(zhuǎn)受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用 降低術(shù)后低心排發(fā)生的風(fēng)險 減少術(shù)后心臟輔助裝置的應(yīng)用 血流動力學(xué)反應(yīng)可維持?jǐn)?shù)日,20,.,治 療穩(wěn)定心率/律,共識18 穩(wěn)定心率及心律，維持竇性心律，起搏器依賴者保證房室同步（B） 合適心率 竇性心律：心房有效射血使心排量增加20-30% 心室肥厚順應(yīng)性下降，心房射血消失對心室充盈影響較大 右室舒張期較左室短，心房射血對心室充盈作用較大 房室傳導(dǎo)阻滯，建議房室順序起搏 在未明確原因前謹(jǐn)慎應(yīng)用負(fù)性肌力及負(fù)性頻率藥物 積極控制室性異位心律、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，電復(fù)律 選擇抗心律失常

12、藥物時，注意心肌抑制和致心律失常作用,21,.,治 療后負(fù)荷,共識19 在優(yōu)化前負(fù)荷、增加心肌收縮力治療后仍有低血壓患者可使用縮血管藥物提高血壓（a C） 使血流重新分布，增加重要臟器灌注 適用于高排低阻，分布性休克 其效應(yīng)以增加心臟后負(fù)荷為代價 加強監(jiān)測，避免后負(fù)荷過度增加，加劇心功能障礙 酸中毒時，去甲腎上腺素及去氧腎上腺素?zé)o效,22,.,治 療后負(fù)荷,共識20 對于后負(fù)荷增高者應(yīng)用擴血管藥物（a C） 積極尋找外周血管阻力增高的原因： 躁動 容量不足 低體溫 交感神經(jīng)過度興奮 外周血管阻力指數(shù)大于1500dyns/cm5，聯(lián)合應(yīng)用擴血管藥 收縮壓大于110mmHg的患者應(yīng)用擴血管藥物相對

13、安全 應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測血壓的情況下使用擴血管藥，防止低血壓的發(fā)生,23,.,治 療減負(fù),共識21 重組人腦利鈉肽降低體循環(huán)及肺循環(huán)阻力，降低左心及右心后負(fù)荷，同時具有利鈉排尿作用，增加心排血量，無正性肌力作用不增加心肌耗氧（a B） 腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑 減少腎素和醛固酮的分泌 提高腎小球濾過率，增強鈉的排泄 拮抗垂體后葉加壓素、交感興奮的保鈉保水、升壓作用 參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，降低前后負(fù)荷 拮抗內(nèi)皮素、去甲腎上腺素和醛固酮對心肌血管細(xì)胞的重構(gòu)作用 沒有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧,24,.,治 療減負(fù),當(dāng)利尿劑抵抗、容量負(fù)荷過重 嚴(yán)重

14、代謝性酸中毒，內(nèi)環(huán)境紊亂 進行床旁血液濾過治療 單純?nèi)萘窟^負(fù)荷患者可選擇超濾 個體化治療 隨時調(diào)整治療量和出入量 心臟休息，有利于功能恢復(fù),共識22 低心排合并腎功能不全利尿劑抵抗時行腎臟替代治療（a C）,25,.,治 療增加氧供,共識23 低心排時應(yīng)給予吸氧治療（ C） 共識24 合并呼吸功能不全必要時給予機械通氣（a B） 提高動脈血氧飽和度和動脈氧分壓，增加氧供 吸氧可減弱交感神經(jīng)興奮引起的氣促、心動過速、肺血管收縮等不良反應(yīng) 機械通氣可減少呼吸肌做功，降低呼吸肌氧耗 減少心臟為滿足呼吸運動做功，有利于低心排期間受損心肌休息 有利于合并肺部感染患者痰液引流，利于誘發(fā)因素的消除，縮短病程

15、 積極預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生,DO2=1.34HbSaO2CO+0.003PaO2,26,.,治 療增加氧供,共識25 糾正貧血，血紅蛋白低于80g/L考慮輸注紅細(xì)胞，維持紅細(xì)胞比容25%（b C） 貧血，氧輸送降低 低心排狀態(tài)下應(yīng)維持血紅蛋白在能足夠保證器官氧供的水平上 較高濃度血紅蛋白可增加氧供，降低器官功能不全風(fēng)險 充分評估輸血風(fēng)險 年齡、心功能狀態(tài)等制定個體化的目標(biāo)值,DO2=1.34HbSaO2CO+0.003PaO2,27,.,治 療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,共識26 給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗譫妄治療（a C） 疼痛、躁動使交感神經(jīng)興奮性增加，增加機體氧耗，加重心臟負(fù)擔(dān) 充分評估患者疼痛及躁動水平

16、，通過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療降低心臟及外周氧耗 注意鎮(zhèn)靜藥物對呼吸和循環(huán)功能的影響 合適的鎮(zhèn)靜深度 積極預(yù)防瞻望，加強心理護理 可使用右美托咪啶、奧氮平、氟哌啶醇等進行治療,28,.,治 療營養(yǎng)支持,共識27 給予適當(dāng)營養(yǎng)支持治療（a B） 目標(biāo)熱量20-25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d 營養(yǎng)支持方式取決于心臟功能及胃腸道功能 胃腸道缺血、淤血、消化吸收及排空能力受損,29,.,治 療-機械輔助,共識28 藥物治療效果不理想者使用機械循環(huán)輔助治療（a C）,患者特點和主要問題 輔助裝置的特點及血流動力學(xué)的影響 輔助裝置的可獲得性 醫(yī)護團隊知識技術(shù)管理水平,成功的關(guān)鍵 應(yīng)用及撤除輔助裝置的時機 并發(fā)癥的防控,30,.,治 療策略,共識29 選擇以維護氧供需平衡為目標(biāo)導(dǎo)向的血流動力學(xué)管理策略（C）,心臟休息是根本！,31,.,低心排與心力衰竭不同 糾正低心排可改善預(yù)后，降低治療費用 加強監(jiān)測可提高診斷率，為治療提供方向 治療手段：藥物、呼吸機、血濾、鎮(zhèn)靜、低溫、心室輔助、營養(yǎng)等 心臟休息是根本 不局限于心臟術(shù)后低心排，心臟重癥相關(guān)心功能不全同樣適用,總 結(jié),提高心臟重癥整體診療水平，改善預(yù)后！,32,.,33,.,Thanks！,2017年12月16日,34,.,