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1、新生兒窒息AsphyxiaoftheNewborn,2005年我國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測新生兒死亡率19，前三位的死因?yàn)椋涸绠a(chǎn)和低體重、窒息、肺炎2003年中國殘疾等有關(guān)部門的一項(xiàng)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示每年新增06歲殘疾兒童為19.9萬，智殘占54.2%，智殘?jiān)蛞来螢椋寒a(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫,國民的體質(zhì)與新生兒學(xué)的關(guān)系,一個(gè)本質(zhì)兩個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)蟊憩F(xiàn)ABCDE復(fù)蘇,問題？,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,5,6,嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷。窒息的本質(zhì)：缺氧（氣體交換障礙）,定義,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,7,8,凡影

2、響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息可發(fā)生于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后,病因,9,分娩因素,胎盤因素,胎兒因素,臍帶因素,孕母因素,窒息的病因,年齡過大或過小,妊娠高血壓綜合癥,多胎妊娠,心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重貧血,吸毒吸煙,糖尿病,11,12,13,胎兒因素,早產(chǎn)兒,巨大兒,宮內(nèi)感染,呼吸道梗阻,先天性心臟病,先天性畸形,胎兒因素,14,產(chǎn)程中用藥不當(dāng),產(chǎn)程延長或急產(chǎn),分娩因素,頭盆不稱,產(chǎn)鉗助產(chǎn),定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,15,胎兒出生以后：臍帶被剪斷，胎盤血供應(yīng)中斷1、呼吸轉(zhuǎn)變：宮內(nèi)外氣體交換場所的轉(zhuǎn)變（胎盤肺）2、循環(huán)轉(zhuǎn)變：胎兒循環(huán)-新生兒循環(huán),兩個(gè)生理轉(zhuǎn)變,左心室,左心

3、房,右心室,右心房,主動(dòng)脈,腔靜脈,肺靜脈,肺動(dòng)脈,主動(dòng)脈,左心室,左心房,肺靜脈,肺動(dòng)脈,右心房,右心室,腔靜脈,正常人體循環(huán)：左“動(dòng)”右“靜”,胎兒循環(huán),胎盤,肺血管收縮肺循環(huán)阻力高卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管開放,19,正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變,胎兒肺液從肺中清除表面活性物質(zhì)分泌肺泡功能殘氣量建立肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉,20,病理生理,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻呼吸改變窒息時(shí)潛水反射致各器官不同程度缺血缺氧血液生化和代謝改變,21,胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻,22,原發(fā)性呼吸暫停(primaryapnea)缺氧初期呼吸加深加快缺氧繼續(xù)呼吸停止、心率減慢,

4、呼吸改變,肌張力存在，對刺激有反應(yīng)，血壓稍，伴有紫紺病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢復(fù)自主呼吸,23,繼發(fā)性呼吸暫停(secondaryapnea)缺氧持續(xù)幾次喘息樣呼吸呼吸停止,肌張力消失、對刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓持續(xù)此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡,呼吸改變,24,呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化,25,窒息時(shí)各器官缺氧缺血改變,26,PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及高血糖素釋放血糖正?；蚶^之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合、肝酶活力未結(jié)合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內(nèi)流,血液生化和代謝改變,2

5、7,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,28,胎兒宮內(nèi)窒息（產(chǎn)前）新生兒窒息（產(chǎn)時(shí)）多器官功能不全證據(jù)（產(chǎn)后）,臨床表現(xiàn),29,早期胎動(dòng)胎心率160次/分晚期胎動(dòng)胎心率100次/分羊水胎糞污染,宮內(nèi)窒息,30,Apgar評分系統(tǒng),新生兒窒息,皮膚顏色（Appearance）心率（Pulse）對刺激反應(yīng)（Grimace）肌張力（Activity）呼吸（Respiration）,31,Apgar評分法,32,重度03分輕度47分正常810分生后1分鐘、5分鐘和10分鐘評分如嬰兒需復(fù)蘇，15、20分鐘仍需評分,傳統(tǒng)窒息診斷,美國兒科學(xué)會（AAP）和婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）1996年窒息診斷標(biāo)

6、準(zhǔn),33,臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，pH7Apgar評分03分，并且持續(xù)時(shí)間5分鐘有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低下早期多器官功能不全強(qiáng)調(diào)Apgar評分不應(yīng)作為評估低氧或產(chǎn)時(shí)窒息以及神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的唯一指標(biāo)。,CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-

7、142,34,多臟器受損癥狀,35,36,37,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,38,出生前監(jiān)測胎心、胎動(dòng)羊膜鏡羊水胎糞污染程度胎兒頭皮血血?dú)夥治龀錾髣?dòng)脈血?dú)狻⒀?、血電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐,輔助檢查,39,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,孕38周孕婦陣發(fā)性腹痛急診入院，有妊娠高血壓病史，自述近2日胎動(dòng)減少，目前胎心104次/分，針對新生兒救治需要做哪些準(zhǔn)備？,情景救治,1.出生時(shí)新生兒沒呼吸，肌張力消失，全身皮膚青紫，心率80次/分，如何救治？,情景救治,2.出生時(shí)新生兒呼吸慢而不規(guī)則，全身皮膚青紫，肌張力減低，心率102次/分，如何救治？,情景救治,3.分娩時(shí)

8、見羊水度糞染，新生兒呼吸弱，全身皮膚青紫，肌張力減低，心率102次/分，如何救治？,情景救治,44,復(fù)蘇方案復(fù)蘇步驟和程序復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn),治療,45,復(fù)蘇方案,“ABCDE”方案A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)維持正常循環(huán)D(drug)藥物治療E(evaluation)評價(jià)A是根本，B是關(guān)鍵，E貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過程中,46,注意事項(xiàng)分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行ABCDE方案呼吸、心率和氧飽和度（膚色）是窒息復(fù)蘇評估的三大指標(biāo)遵循,47,復(fù)蘇步驟和程序,快速評估(E)初步復(fù)蘇(A)正壓通氣(B)胸外心臟按壓(C)藥物治療(D),4

9、8,49,初步復(fù)蘇步驟,要求在生后30秒內(nèi)完成,保暖,擺好體位,清理呼吸道,擦干,刺激,50,擺好體位,復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位,頭輕微仰伸位,咽后壁、喉和氣管成直線,51,清理呼吸道,先吸引口腔，然后是鼻腔,52,羊水混有胎糞，且新生兒無活力嬰兒呼吸前，氣管插管，將胎糞吸出羊水清或羊水污染，但新生兒有活力可不進(jìn)行氣管內(nèi)吸引有活力的定義呼吸規(guī)則或哭聲響亮、肌張力好及心率100次分,擦干,用溫?zé)岣擅砜焖倏扇?53,54,刺激新生兒呼吸的可行方法,刺激,55,經(jīng)30秒人工呼吸,正壓通氣：氣囊面罩正壓人工呼吸,持續(xù)性中心性青紫,新生兒仍呼吸暫?；虺槠鼧雍粑?自主呼吸不充分,氣囊面罩或氣管插管正

10、壓通氣,有自主呼吸,心率100bpm,減少并停止正壓人工呼吸,檢測氧飽和度下,氣囊面罩正壓人工呼吸,新生兒復(fù)蘇T-組合裝置,面罩正壓通氣,56,57,放置喉鏡的解剖標(biāo)志,氣管插管,58,拇指或手指的放置,胸外心臟按壓,雙拇指或中食指按壓胸骨體下13處，頻率為90次分（每按壓3次，正壓通氣1次），按壓深度為胸廓前后徑的13,59,60,腎上腺素,指征充分正壓人工呼吸、同時(shí)胸外按壓30秒后，心率仍60次分劑量及方式0.10.3ml/kg(1:10000)，臍靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入或0.51ml/kg，氣管導(dǎo)管內(nèi)注入5分鐘后可重復(fù)一次,藥物治療,擴(kuò)容劑,指征給藥30秒后，HR100次/分，血容量不足劑量及方

11、式生理鹽水10ml/kg，10分鐘以上靜脈緩慢輸注大量失血需輸交叉配血陰性的同型血,61,幾乎所有窒息新生兒都會對適當(dāng)?shù)拇碳ず透纳坪粑拇胧┯蟹磻?yīng)部分需要胸外按壓和藥物治療后才會好轉(zhuǎn)少數(shù)窒息兒在復(fù)蘇初期有反應(yīng)，但后來仍然處于抑制狀態(tài)并發(fā)癥？,特殊情況,在正壓通氣使心率和膚色好轉(zhuǎn)達(dá)到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼吸？如給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣？正壓通氣有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩？,特殊情況,1、腦損傷或神經(jīng)肌肉疾病；2、給母體注射的鎮(zhèn)靜藥物通過胎盤影響胎兒。干預(yù)：1、繼續(xù)進(jìn)行正壓通氣保證適當(dāng)?shù)难鹾?、必要時(shí)應(yīng)用納洛酮,在正壓通氣使心率和膚色好轉(zhuǎn)達(dá)到正常，但仍有肌張力差且不能自主呼

12、吸,1、氣道機(jī)械性阻塞：胎糞或粘液阻塞用大號吸引管在口鼻深處吸引氣道或氣管插管進(jìn)行吸引后鼻孔閉鎖插入人工口腔氣道或經(jīng)口氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜合征）將新生兒俯臥位；經(jīng)鼻腔插入大號導(dǎo)管放在后咽深處,給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣,2、肺功能損傷：氣胸最易發(fā)生于經(jīng)過正壓通氣的新生兒，尤其是有胎糞污染或肺部畸形的先天性膈疝急性呼吸抑制和舟狀腹，面罩通氣可加重呼吸困難肺發(fā)育不全極度不成熟先天性肺炎,給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣,正壓通氣有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩,1、通氣不足確定胸廓運(yùn)動(dòng)良好，胸廓兩側(cè)呼吸音良好且強(qiáng)度一致，輸氧濃度為100%2、先天性心臟病做X線或心臟B超確診,體

13、溫、呼吸、心率血壓、尿量、膚色窒息所致多器官損傷,復(fù)蘇后觀察監(jiān)護(hù),并發(fā)癥嚴(yán)重,轉(zhuǎn)運(yùn),69,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,70,71,預(yù)后,窒息持續(xù)時(shí)間對嬰兒預(yù)后起關(guān)鍵的作用,慢性宮內(nèi)窒息,重度窒息,復(fù)蘇不及時(shí),方法不當(dāng),+,預(yù)后差!,定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)后預(yù)防,72,73,預(yù)防,加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，及時(shí)處理高危妊娠,加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免宮內(nèi)缺氧,推廣ABCDE復(fù)蘇技術(shù),產(chǎn)房內(nèi)配備復(fù)蘇設(shè)備,每個(gè)分娩都有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場,新生兒窒息,窒息本質(zhì)為缺氧，其病因有母親、胎盤、臍帶、胎兒及分娩異常,臨床表現(xiàn)為產(chǎn)前胎心、胎動(dòng)及羊水異常，產(chǎn)時(shí)低Apgar評分，復(fù)蘇后多器官功能受損,窒息防治重在圍產(chǎn)期保健及ABCDE復(fù)蘇方案推廣,窒息復(fù)蘇ABCDE方案中，A是根本，B是關(guān)鍵,總結(jié),謝謝！,