《實(shí)用消化系統(tǒng)病理生理學(xué)》由會員分享,可在線閱讀,更多相關(guān)《實(shí)用消化系統(tǒng)病理生理學(xué)(52頁珍藏版)》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、李永渝 陳錫美 王志榮 主編,第一篇 消化系統(tǒng)病理生理學(xué)總論第一章 消化系統(tǒng)功能障礙,消化道食管、胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸(肛門)。,第一節(jié)消化道的運(yùn)動功能及其障礙,一、食管(一)食管的運(yùn)動生理食管上端(環(huán)咽肌內(nèi)環(huán)肌層增厚食管上括約?。┦彻苤卸耸彻芟露耍ㄊ彻芟吕s肌),1、食管的運(yùn)動形式蠕動(第一蠕動歷時9秒,第二蠕動)2、食管蠕動的調(diào)節(jié):食管上1/3(舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng))食管中1/3(迷走神經(jīng)副交感神經(jīng)纖維)食管下1/3(LES)(迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)、多種消化激素促胃液素和促胰液素),(二)常見食管運(yùn)動障礙的類型及其病理生理,1、彌漫性食管痙攣:劇烈胸痛、咽下困難、
2、吐后緩解2、系統(tǒng)性硬皮病引起的食管損害:食管是其消化道中最常受累的部位(50%80%)。3、賁門失遲緩癥(賁門痙攣、賁門蠕動不能或巨食管):食管下2/3運(yùn)動障礙,二、胃(一)胃的運(yùn)動生理,1、胃的運(yùn)動形式(1)胃的容受性舒張或適應(yīng)性舒張(Adaptive relaxation)(2)胃的緊張性收縮(Tonic contraction)(3)胃的蠕動(Peristalsis)及排空(Emptying):蠕動波發(fā)生頻率35次/分鐘,蠕動波幽門/分鐘,二、胃(一)1、(3),胃對液體食物的排空胃對固體食物的排空胃對未消化食物的排空,2、胃運(yùn)動的調(diào)節(jié),(1)胃的電活動包括控制性電活動(Electric
3、al control activity,ECA)和反應(yīng)性電活動(Electrical response activity,ERA)(2 )神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié):,(二)胃運(yùn)動障礙的類型及其病理生理,1、非潰瘍性消化不良(Non-ulcer dyspepsis,NUD):消化道癥狀4周以上而無胃局部或全身疾病可解釋者。2、胃輕癱(Gastric paresis,GP):由于胃張力活動減弱或喪失而引起的胃擴(kuò)張及胃排空障礙。征候群:上腹飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等。,(二)胃運(yùn)動障礙的類型及其病理生理,3、胃排空障礙(1)病因:胃腸道疾?。何高h(yuǎn)端狹窄、幽門狹窄或十二指腸阻塞延長胃排空時間;迷走神經(jīng)干切斷術(shù)明
4、顯抑制胃竇運(yùn)動;胃潰瘍胃排空減慢(十二指腸潰瘍、胃大部切除術(shù)后及卓-艾綜合征等胃排空加速)。全身性疾?。―M、甲狀腺功能低下、低血鉀、低血鈣等)可延緩胃排空;,(2)對機(jī)體的影響,胃擴(kuò)張、胃內(nèi)壓力增高上腹部飽脹、疼痛、惡心、嘔吐等與胃輕癱相似的癥狀重者可發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。,三、小腸(一)小腸的運(yùn)動生理,1、小腸的運(yùn)動形式(1)分節(jié)運(yùn)動:以環(huán)行肌為主的節(jié)律性收縮和舒張運(yùn)動,收縮部和舒張部相鄰出現(xiàn)、交替進(jìn)行,頻率約78次/分。(2)擺動:頻率約1012次/分。(3)蠕動:蠕動沖腸絞痛的關(guān)系。,2、小腸運(yùn)動的調(diào)節(jié),(1)小腸平滑肌的電活動類型:慢波(ECA)頻率約為11次/分,不引起平
5、滑肌收縮,快波(ERA)則決定平滑肌收縮的有無。(2)神經(jīng)、體液的調(diào)節(jié):,(二)小腸運(yùn)動障礙的類型及其病理生理,可表現(xiàn)為: 動力減弱或喪失,如各種腸麻痹。 收縮過強(qiáng)且不協(xié)調(diào),如小腸痙攣。,腸麻痹原因,腹膜炎、輸尿管擴(kuò)張、后腹膜血腫的刺激、低鉀血癥等,更多見于腹部手術(shù)后即術(shù)后腸麻痹(Postoperative ileus)。1、腹部術(shù)后早期腸胃功能紊亂的實(shí)驗(yàn)研究:,2、腹部術(shù)后早期胃腸運(yùn)動紊亂的發(fā)生機(jī)制:,一些術(shù)前用藥可抑制胃腸的運(yùn)動(阿托品、乙醚、戊巴比妥鈉等)手術(shù)動作粗暴,對腹部臟器干擾過大,使胃腸蠕動恢復(fù)遲緩術(shù)后腹腔出血或感染,使腸蠕動不能按時恢復(fù) 術(shù)后水、電解質(zhì)平衡失調(diào),尤其是鉀離子不足
6、的影響(低鉀時,腸壁Ach減少,不足以引起肌肉的收縮),胃腸運(yùn)動的3個調(diào)控系統(tǒng),肌源性神經(jīng)性體液性交感副交感神經(jīng)平衡失調(diào)、反射性內(nèi)臟交感神經(jīng)過度興奮參與了腸麻痹的發(fā)病過程(胍乙啶、酚妥拉明阻斷交感神經(jīng)配合新斯的明、氨甲?;谆憠A迷走神經(jīng)興奮劑促進(jìn)術(shù)后胃腸運(yùn)動恢復(fù)),精神因素對術(shù)后胃腸運(yùn)動的影響,某些情緒(害怕、恐懼等)可引起胃腸運(yùn)動停止,3、腹部術(shù)后早期胃腸運(yùn)動紊亂對機(jī)體的影響,胃排空障礙惡心、嘔吐、上腹飽脹小腸運(yùn)動異常腹痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失結(jié)腸運(yùn)動異常無排氣、排便腹脹是臨床上最常見的并發(fā)癥,腹脹的病理生理變化,隨著其發(fā)生發(fā)展,胃腸內(nèi)壓增高,胃腸壁血液回流障礙毛細(xì)血管濾過壓增高,大量液
7、體濾至腹膜腔及腸腔內(nèi),進(jìn)一步促進(jìn)液體的濾出,不僅加重腹脹,而且:循環(huán)血量不足電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腸源性感染 其他,四、大腸(盲腸、結(jié)腸及直腸),(一)大腸的運(yùn)動生理1、大腸的運(yùn)動形式盲腸:主要有蠕動運(yùn)動,排送氣體及腸內(nèi)容物到結(jié)腸結(jié)腸:環(huán)行肌收縮為主,可見四種運(yùn)動(分節(jié)運(yùn)動、集團(tuán)蠕動、蠕動微波及逆行蠕動),結(jié)腸反射(反應(yīng)),因胃部進(jìn)食充盈后,反射性引起排便欲這一現(xiàn)象(胃的充盈通過發(fā)射激起結(jié)腸的集團(tuán)蠕動Mass peristalsis,把存留于腸內(nèi)的物質(zhì)猛力排推到直腸,使直腸充盈而成為排便反射的刺激)。直腸:主要是排便運(yùn)動,由直腸縱行及環(huán)行平滑肌以及骨骼肌參與的一種協(xié)調(diào)的神經(jīng)反射活動。,2、大腸運(yùn)
8、動的調(diào)節(jié),大腸平滑肌電活動:結(jié)腸各段及不同時間內(nèi)的慢波頻率變異很大,而且ECA與ERA之間的偶合以及ERA與機(jī)械活動的關(guān)系不那么清楚因而難以分析。神經(jīng)幾體液調(diào)節(jié):一般大腸上半部由迷走神經(jīng)的副交感成分;下半部由盆神經(jīng)中的副交感成分司興奮調(diào)節(jié);大腸的的交感神經(jīng)支配來自腰髓的內(nèi)臟神經(jīng),對大腸運(yùn)動呈抑制效應(yīng)。這些神經(jīng)可受全身功能狀態(tài),尤其是情緒的影響。,(二)大腸運(yùn)動障礙的類型及其病理生理,1、腸易激綜合征:主要由于結(jié)腸、小腸及胃動力改變所致,也可以影響食管及人體其他各系統(tǒng)(泌尿、生殖系統(tǒng)等)。 可以認(rèn)為:IBS是指由消化道、精神因素及腸腔因素之間相互作用而引起的綜合征。臨床主要表現(xiàn):腹痛、腹脹、排便
9、習(xí)慣改變、粘液便以及大便排不盡感。,IBS發(fā)病機(jī)理(不十分清楚,可能與下列因素有關(guān)),(1)結(jié)腸運(yùn)動功能紊亂:(2)內(nèi)臟感覺異常:(3)心理障礙:大部分患者有焦慮、敵意、恐懼以及妄想等(4)激惹腸道的腸腔因素:腸腔內(nèi)存在的某些因素可改變腸道功能,引起腸道激惹(食物中的變應(yīng)原、不吸收的糖類乳糖、參與消化過程的內(nèi)源性化學(xué)物膽酸),2、先天性巨結(jié)腸,特點(diǎn):肛管、直腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸運(yùn)動功能紊亂,呈現(xiàn)持久收縮狀態(tài),而近側(cè)結(jié)腸因內(nèi)容物潴留被動擴(kuò)張。由于近端結(jié)腸內(nèi)容物不能被排入和通過痙攣段,主要表現(xiàn):便秘、腹部脹痛??稍诔錾鷷r、早期童年或更晚時期出現(xiàn),是小兒中常見的消化道畸形。,先天性巨結(jié)腸發(fā)生機(jī)制,(1)痙攣
10、節(jié)段內(nèi)抑制性神經(jīng)元減少(2)痙攣節(jié)段內(nèi)膽堿能神經(jīng)纖維增多,活性過強(qiáng),3、結(jié)腸憩室病,是結(jié)腸粘膜通過腸壁薄弱部位向外疝出而產(chǎn)生的一種疾病。歐美國家發(fā)病率較高,可能與低渣膳食有關(guān)。結(jié)腸憩室可發(fā)生在結(jié)腸任何部位,常為多發(fā),以降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸較多見。我國較少見,右側(cè)結(jié)腸多見,多為單發(fā)。結(jié)腸憩室為假性憩室(室壁不含肌肉層),病因發(fā)病學(xué)尚不清楚。,五、肝胰壺腹括約?。∣S),具有調(diào)節(jié)膽囊充盈和胰管壓力以及防止十二指腸-膽道、十二指腸-胰管及膽管、胰管之間反流等功能。,(一)OS的運(yùn)動生理,1、OS的運(yùn)動形式:其正常運(yùn)動是在基礎(chǔ)壓上的時相性收縮。2、OS運(yùn)動的調(diào)節(jié):,(二)OS運(yùn)動障礙的類型及病理生理,OS
11、松弛(緊張性降低)和OS過度緊張(痙攣性收縮)等類型。前者多見于手術(shù)后;后者則見于精神因素,也可由于鄰近臟器的炎癥累及而發(fā)生。導(dǎo)致OS過度緊張或痙攣收縮,使胰液、膽汁排放受阻,膽管擴(kuò)張、膽道壓力增高,膽汁、胰液便逆流入胰管內(nèi)導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生。,第二節(jié) 消化道運(yùn)動的檢測方法,平滑肌生物電生理和機(jī)械活動(包括消化道壓力、胃的排空及消化道推送活動)兩大類。,一、消化道平滑肌的生物電活動或肌電圖,(一)侵入性描記法(多用于動物實(shí)驗(yàn))(二)非侵入性描記法體表電極法其臨床應(yīng)用潛力有待進(jìn)一步研究。,二、機(jī)械活動的檢測,(一)消化道壓力的檢測:1、食管測壓:被測者空腹十二小時,坐位,經(jīng)鼻插管,采用定點(diǎn)、緩慢牽
12、引法測定食管上下括約肌功能,吞水試驗(yàn)檢測食管體部運(yùn)動。2、胃內(nèi)壓描記:基本原理同上。3、OS壓力測定:多種方法測定4、結(jié)腸壓力測定:目前最常用的是頂端開口注液導(dǎo)管法。,(二)胃排空功能的檢測,1、可用于臨床及實(shí)驗(yàn)研究的方法:鹽水負(fù)荷試驗(yàn)阻抗法X線斷層實(shí)時超聲波法放射核素及核素閃爍法(目前最有用的篩選工具)2、用于實(shí)驗(yàn)研究的方法:插管法、吸收試驗(yàn),(三)消化道推進(jìn)運(yùn)動的檢測,臨床的:X線鋇餐法核素閃爍法實(shí)驗(yàn)研究的:碳末酚紅糊著色麥片的推進(jìn)實(shí)驗(yàn),第三節(jié) 消化道運(yùn)動障礙治療的病理生理基礎(chǔ),一、促胃腸動力藥(一)副交感神經(jīng)興奮劑或直接的膽堿能藥物:新斯的明、氨甲酰膽堿(二)多巴氨受體阻斷劑1、甲氧氯普氨(胃復(fù)安)2、嗎丁啉(三)交感神經(jīng)阻斷劑:胍乙啶、酚妥拉明(術(shù)后腸麻痹)(四)苯甲酰氨衍生物:西沙比利、莫沙比利等,二、胃腸平滑肌解痙藥,1、抗膽堿藥:硫酸阿托品、溴丙胺太林(普魯苯辛)2、鈣拮抗劑:硝苯地平(心痛定)、硝酸甘油類3、其他:促胰液素、前列腺素E1或E2、生長抑素(應(yīng)用尚有爭議,需進(jìn)一步研究),三、中醫(yī)中藥治療術(shù)后腸麻痹,