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1、肱骨髁上骨折,骨科：朱靜,教學查房目標,了解骨科?？撇轶w的基本方法,掌握肱骨髁上骨折的相關概述、病因、分型、臨床表現(xiàn)以及診斷,了解肱骨髁上骨折的治療方法以及與肘關節(jié)脫位的鑒別要點,掌握肱骨髁上骨折圍手術期護理以及并發(fā)癥的處理及預防,病例選擇：床號：30床姓名：吳天宇年齡：5歲性別：男住院號:201109379診斷：肱骨髁上骨折,患兒系摔傷致左肘部疼痛伴活動受限6小時，X線示：左肱骨髁上骨折，重疊復位，急診擬左肱骨髁上骨折于2011.06.02收住入院。入院時T:36.4，P:82次/，R:20次/分?？茩z查：左肘關節(jié)腫脹明顯，局部皮膚完整，肘部壓痛（+），患肢軸向叩擊痛（+），活動受限，患肢末

2、梢血運及感覺正常，橈動脈可觸及。患者入院后即刻在局麻下行左尺骨鷹嘴骨牽引，保持肘關節(jié)屈曲90度，牽引重量：2KG。于2011.06.08在全麻下行左肱骨髁上骨折切開復位內固定術，術后于12:50安返病房，測P:126次/分，R:23次/分，SPO2:98%,切口外觀無明顯滲血，左上肢石膏外固定，抬高患肢，手指血運正常，予氧氣2L/分低流量吸入，術后遵醫(yī)囑予補液抗炎對癥治療，指導患者進行手指屈伸和握拳運動。2011.06.17患者術后第9天，患兒家長要求自動出院，醫(yī)囑予以出院?；颊咔锌谕庥^無滲血，患肢感覺運動良好，末梢血運正常，指導其出院后繼續(xù)加強患肢功能鍛煉，定期拆線及門診復查,病史介紹,概述

3、,肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內外髁上方的骨折，以小兒最多見，占兒童肘部骨折的30-40，好發(fā)年齡為5-12歲。肱骨髁上系指肱骨下端內外兩髁之上2厘米松質骨與堅質骨交界處。該處前后扁薄而內外寬，呈魚尾狀，這是易在此處折斷的原因之一。此外，肱骨下端向前傾斜，偏離肱骨干長軸成25-40度的前傾角，這也與該處易發(fā)生斷裂有密切關系。,肱骨下端關節(jié)面向外側傾斜，當肘伸直時，形成前臂較上臂向外偏斜5-15度的攜帶角。攜帶角過大稱肘外翻，過小而成負角者，則稱肘內翻。肘內、外翻畸形是肱骨髁上骨折易發(fā)生的晚期并發(fā)癥。,概述,肱骨內、外上髁與尺骨鷹嘴突三點之連線，當肘屈90度時，構成一等腰三角形，當肘伸直時，三點在一

4、條直線上。此關系有助于鑒別診斷。肱骨下端有肱動靜脈和正中神經尺橈神經通過。骨折后須注意有無傷及血管和神經。,概述,病因,肱骨髁上骨折,間接暴力,生活傷,運動傷,1.伸直型：最多見，占90以上。跌倒時，肘關節(jié)呈半屈狀手掌著地，地面的反作用力經前臂傳導至肱骨下端；在肱骨髁上部骨折，骨折的近側端向前移動，遠側端向后移動。骨折線方向由后上至前下方斜形經過。移位嚴重者，骨折近側端長損傷肱前肌并對肱動脈造成損傷。骨折近側端引起神經損傷多為正中神經、橈神經。骨折時，肱骨下端除接受前后暴力外，還可伴有側方暴力，按移位情況又分尺偏型和橈偏型。,通常將骨折分為伸直型、屈曲型和粉碎型。,骨折分型,（1）尺偏型：外力

5、自肱骨髁部的前外側，肱骨髁受力作用使肱骨髁上骨折的遠側端向尺側和后側移位。內側骨質可能部分被壓縮，外側骨膜有時尚完整。此類骨折的內移和內翻的傾向性大，骨折移位時必須加以整復，以避免肘內翻畸形,骨折分型,(2)橈偏型：與尺偏型相反，骨折斷端橈側骨皮質因壓擠而塌陷。外側骨膜保持連續(xù)。尺側骨膜斷裂，骨折遠端向橈側移位。此型骨折不完全復位也不會產生嚴重肘外翻，但解剖復位或矯正過度時，亦可形成肘內翻畸形。,骨折分型,2.屈曲型：較少見。多系肘關節(jié)屈曲位，肘后著地。外力自上而下，尺骨鷹嘴直接撞擊肱骨髁部，使之髁上部骨折。骨折遠側段向前移位，近側段骨端向后移位，骨折線自前上方斜向后下方，很少發(fā)生血管、神經損

6、傷。,骨折分型,肱骨髁上骨折,3.粉碎型：多見于成年人。此型骨折多屬肱骨髁間骨折，按骨折線形狀可分型和型或粉碎型骨折。,骨折分型,肘部腫脹(多較明顯),肘部劇痛、活動受限,髁上部位壓痛明顯,可觸及骨擦感和反?；顒?臨床表現(xiàn),伸直型肱骨髁上骨折兒童由手著地受傷時，肘部出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮下淤斑，肘部向后突出并處于半屈位。檢查局部明顯壓痛，有骨摩擦音及假關節(jié)活動，肘前方可觸到骨折斷端，肘后三角關系正常。屈曲型肱骨髁上骨折局部腫脹、疼痛、肘后凸起，皮下淤斑。由于肘后方軟組織較少，骨折端銳利，可刺破皮膚形成開放性骨折。檢查可發(fā)現(xiàn)肘上方壓痛，后方可觸到骨折端。,臨床表現(xiàn),鑒別診斷,診斷,1.有明顯外傷史，

7、且多見于學齡前兒童。2.傷后患肢疼痛、腫脹，活動受限。髁上部位壓痛明顯，并可觸及骨擦感和反?；顒?。3.肘關節(jié)骨性標志肘后三角關系正常時，關節(jié)正側位片可顯示骨折的類型和移位程度。同時應常規(guī)檢查有無正中神經和尺神經、橈神經損傷。傷后或復位后應注意是否有肱動脈急性損傷和前臂掌側骨筋膜室綜合征，是否出現(xiàn)5P征.,“5P征”,劇烈疼痛橈動脈搏動消失皮膚蒼白感覺異常肌肉麻痹,PainPulselessPallorParesthesiaParalysis,影像學檢查,常規(guī)正、側位X線片即可確診及分型伸直型肱骨髁上骨折的特點：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向

8、后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的特點：骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位或無明顯移位。粉碎型肱骨髁上骨折的特點：多屬肱骨髁間骨折，骨折線形狀可為型和型。,患者術前X線,治療,石膏固定：無移位或輕度移位可用屈肘90石膏前后托或管型固定制動，直至腫脹消退。23周后開始主動活動。應告知患者此種骨折有可能發(fā)生再移位，需密切隨診觀察，一旦發(fā)生移位，應及時處理。手法復位超關節(jié)小夾板固定：也可用石膏固定。術后應注意肢體血運觀察，經常調整布帶，2周折除夾板，功能鍛煉。,治療,牽引：閉合復位，用牽引來維持或進一步改善復位。尺骨鷹嘴牽引、傷后未能及時就診或經閉合復位而未成功者，肘部腫脹嚴重，皮膚起水皰等，此

9、種情況不宜再次手法復位及應用外固定，可行床邊尺骨鷹嘴牽引，待肱骨髁和骨折近端的重疊牽開后，再做兩髁的手法閉合復位。然后，再用克氏針做尺骨鷹嘴牽引34周，待骨折纖維連接后，即可改用石膏外展架繼續(xù)固定46周，拆除石膏即可做關節(jié)功能鍛,患者牽引后X線,手術治療（1）克氏針與石膏結合：第一枚克氏針穿過鷹嘴，然后對肱骨髁進行復位，并且經皮橫穿第二枚克氏針，第三枚克氏針也經皮穿入近折端。牽引下維持骨折位置，以長臂石膏管型固定，并且將第三枚克氏針也包裹在石膏中。盡管這種技術有助于維持對線，但它阻礙了關節(jié)活動，而且針道也有可能發(fā)生感染，現(xiàn)在臨床已很少使用。（2）有限切開復位內固定：只對肱骨髁關節(jié)面進行重建，將

10、髁間骨折轉變?yōu)轺辽瞎钦?，術后再采取牽引或閉合復位石膏固定。（3）切開復位內固定：適用于不穩(wěn)定型骨折、手法復位失敗及某些新鮮的開放性骨折。術后以上肢石膏固定34周后拆除，進行功能鍛煉。,治療,患者術后X線,石膏固定的護理,凡新上石膏患者進行床邊交接班，傾聽患者主訴，并觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況，如有血液循環(huán)障礙如顏色發(fā)紫、發(fā)青，腫脹，活動度、感覺麻木、疼痛時須及時報告立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理，不要隨便給鎮(zhèn)痛劑。石膏未干前搬運病人時，須用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，注意保護石膏，不要讓其變形與折斷。石膏包扎不宜過緊，避免產生壓迫感。將患肢抬高，預防腫脹出血，下肢可用枕墊墊起，使患肢高于心臟1

11、5cm,抬高上肢可用枕墊或懸巾法。石膏里面切口出血時可滲透到石膏表面，出血多時可沿石膏內壁到石膏外面，因此，除了觀察石膏表面，還要檢查石膏邊緣及床單有無血跡。為了判斷石膏表面的血跡是否擴大，可沿血跡邊緣用鉛筆作記號，并注明時間，如發(fā)現(xiàn)血跡邊界不斷擴大，應立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察有無感染征象。如發(fā)熱，石膏內發(fā)出腐臭氣味，肢體鄰近淋巴結有壓痛等。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。,牽引固定的護理,做好心理護理，向患者詳細說明牽引的目的、體位、持續(xù)時間及可能出現(xiàn)的不適等?；贾３终_的體位，保持肘關節(jié)屈曲90度，牽引方向與近端肢體成直線。牽引重量一般為體重的1

12、/10-1/7，必須保持持續(xù)牽引力，禁止隨意移動牽引裝置。利用體重反牽引，保持牽引力量。牽引針眼保持清潔、干燥，1-2次/日滴以75%酒精，預防針眼感染。牽引針兩端，套上軟木塞，以免針尖刺傷或刺破衣服。觀察牽引效果，如測量肢體長度等，注意避免過度牽引、注意牽引裝置有無牽引力的阻擋。注意肢體血運情況。傾聽患者主訴，若有疼痛、麻木等，應及時檢查處理。指導患者在牽引期間進行功能鍛煉。注意保暖和皮膚護理以預防肺部并發(fā)癥和壓瘡。,術前護理,1.觀察與評估詢問有關患兒受傷的過程，有助于判斷可能損傷的部位?？紤]患兒的年齡和導致?lián)p傷的活動，評估并記錄神經血管情況、體溫、脈搏、毛細血管回流情況、感覺有否麻木，記

13、錄是否存在缺血性攣縮，記錄損傷情況，如有無青紫、紅斑、腫脹、畸形和觸痛等。2.心理護理由于進入環(huán)境及疼痛等原因，多數患兒會有恐懼心理，因此對患兒護士進行適度有效的情感調節(jié)，要有極大的愛心和耐心、精心地做好護理和治療，盡快取得患兒的信任，及時解決他們的痛苦和需要，創(chuàng)造優(yōu)良的環(huán)境，讓家人時刻陪伴，使患兒盡快適應醫(yī)院的環(huán)境。此外，做各項操作動作輕柔，先固定好患肢，避免加重患肢疼痛而增加患兒的恐懼心理，可通過給患兒講故事、看圖畫書等轉移患兒注意力，并及時鼓勵和表揚患兒，使其保持良好的心情，用患兒易于理解的言辭和方法解釋治療的要求、患肢的位置和功能鍛煉的重要性，使其更好地配合治療。,1.監(jiān)測生命體征：術

14、后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧，必要時遵醫(yī)囑給予氧氣低流量吸入，注意觀察術后體溫變化情況。2.傷口護理：術后嚴密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑應用抗生素補液抗炎治療。3.病情觀察：嚴密觀察患肢末梢血運循環(huán)情況及手的感覺運動功能、橈動脈搏動情況，如出現(xiàn)異常應立即報告醫(yī)生做相應處理。,術后護理,4.疼痛護理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴重的疼痛還應考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護理中應注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對于一切引起疼痛的治

15、療，護理工作應注意動作輕柔準確，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑，使疼痛減低到最低限度。5.患肢護理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達不到固定目的。夏天注意通風及室溫調節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。,術后護理,6.功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認識，從而能夠更好的配合。（1）術后當日麻醉醒后，即可以

16、做握拳、手指屈伸活動的練習，每天堅持300-500次練習握拳活動適宜；第2天增加腕關節(jié)屈伸活動,患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動練習；1周后逐漸增加肩部的主動練習，包括肩部的屈伸、內收、外展和聳肩活動，并逐步增加運動幅度；3周后去除外固定后，練習肘關節(jié)屈伸活動和旋前、旋后練習，均以患兒不感到疼痛為宜。,術后護理,（2）伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復粗暴做屈伸肘關節(jié)。（3）適當的功能鍛煉可以改善血液循環(huán)、促進腫脹消退、刺激骨痂生長、防止肌肉萎縮和關節(jié)僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導患兒進行適當的鍛煉。功能鍛煉應該遵循循序漸進的原則。當然也要監(jiān)

17、督并限制患兒不利于骨折愈合的活動，注意護理，以免發(fā)生意外事故。,7.飲食護理：對于骨折患兒的飲食安排應保證高蛋白質、少脂肪、維生素充足、鈣質豐富、清淡易消化的飲食。每天的蛋白質攝入量應較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。8.出院指導：定期門診復查，堅持功能鍛煉。不做劇烈活動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患兒自主活動肘關節(jié)，但切忌家長用手給其強力扳拉活動，以防再損傷，使關節(jié)活動恢復不佳。,術后護理

18、,并發(fā)癥,Volkmann缺血性肌攣縮是肱骨髁上骨折常見而嚴重的合并癥，早期：癥狀為劇烈疼痛，部位在前臂掌側進行性灼痛，橈動脈搏動消失或減弱，感覺麻木或消退，末梢循環(huán)不良，肢端腫脹、蒼白、發(fā)涼發(fā)紺，被動伸直屈曲手指時引起疼痛加劇，手指呈半屈曲狀態(tài)，屈指無力；受累前臂掌側皮膚紅腫，張力大且有嚴重壓痛；全身可有體溫升高，脈快。晚期：肢體出現(xiàn)典型的Volkmann缺血性攣縮畸形，呈爪形手，即前臂肌肉萎縮、旋前、腕及手指屈曲、拇內收、掌指關節(jié)過伸。這種畸形被動活動不能糾正，橈動脈搏動消失。,處理方法：一旦診斷明確，應緊急處理。早期：應爭取時間改善患肢血運，盡早去除外固定物或敷料，適當伸直屈曲的關節(jié)，毫

19、不顧惜骨折對位。如仍不能改善血運時，則應即刻行減壓及探查手術(應力爭在本癥發(fā)生68小時內施行)。術中敞開傷口不縫合。等肢體消腫后，再作上課二期或延期縫合。全身應用抗生素預防感染，注意壞死物質吸收可引起的酸中毒、高血鉀、中毒性休克和急性腎衰竭，給予相應的治療。嚴禁抬高患肢和熱敷。晚期：以手術治療為主。應根據損害時間、范圍和程度而定。6個月以前攣縮畸形尚未穩(wěn)定，此時可作功能鍛煉和功能支架固定。待畸形穩(wěn)定后(至少半年1年后)，可行矯形及功能重建手術。酌情選擇：尺橈骨短縮、腕關節(jié)固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起點下移、瘢痕切除及肌腱延長和肌腱轉位等。還有神經松解，如正中神經和尺神經同時無功能存在，可用尺神

20、經修復正中神經。,肘內翻為肱骨髁上骨折最常見的合并癥，尺偏型骨折發(fā)生率高達50%。由于內側皮質壓縮和未斷骨膜的牽拉，閉合整復很難恢復正常對線；其次，懸吊式石膏外固定或牽引治療均不能防止遠骨折段內傾和旋轉移位；再有是骨折愈合過程成骨能力不平衡，內側骨痂多，連接早，外側情況相反，內、外側愈合速度懸殊使遠段內傾進一步加大。,并發(fā)癥,預防措施：(1)閉合復位后肢體應固定于有利骨折穩(wěn)定位置，伸展尺偏型骨折應固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位；(2)通過手法過度復位骨折使內側骨膜斷裂，消除不利復位因素；(3)骨折復位7-10天換伸肘位石膏管型，最大限度伸肘，同時手法矯正遠段內傾；(4)不穩(wěn)定骨折或肢腫嚴重不容

21、許銳角屈肘固定者，骨折復位后應經皮穿針固定，否則牽引治療；(5)切開復位務必恢復骨折正常對線，提攜角寧可過矯，莫取不足。內固定要穩(wěn)固可靠。(6)輕度肘內翻無須處理，肘內翻15畸形明顯者可行髁上截骨矯形。,神經損傷肱骨髁上骨折并發(fā)神經損傷比較多見，發(fā)生率為5%19%。大多數損傷胃神經傳導功能障礙或軸索中斷，數日或數月內可自然恢復，神經斷裂很少見，偶發(fā)生于橈神經。正中神經損傷引起運動障礙常局限于掌側骨間神經支配的肌肉，主要表現(xiàn)為拇指與示指末節(jié)屈曲無力，其他分支支配肌肉不受影響。,處理方法：神經損傷的早期處理主要為支持療法，被動活動關節(jié)保持功能位置。傷后2月后臨床與肌電檢查皆無恢復跡象時，應考慮手術松解。,并發(fā)癥,3.肘外翻肘外翻很少發(fā)生，可見于肱骨外髁骨折復位不良病例，嚴重時引起尺神經炎，應及早行神經前移或截骨矯正術。4.關節(jié)活動障礙大多數患兒愈合肘關節(jié)功能不受影響，或只有輕微屈伸受限，少數病人由于組織攣縮近期可有2030屈伸障礙，隨著生長發(fā)育都會有所改進。,并發(fā)癥,謝謝,