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1、乳腺增生性疾病,1,概述,乳腺增生性疾病又稱乳腺結(jié)構(gòu)紊亂癥或乳腺增生癥，是臨床上常見的一種乳腺疾病。其發(fā)病率約占育齡期婦女50%，常因內(nèi)分泌紊亂及精神因素所引起。臨床特點是乳腺出現(xiàn)腫塊及脹痛，每隨月經(jīng)周期變化而表現(xiàn)相應的加重或減輕，一般在經(jīng)前加重，經(jīng)后減輕。本病可發(fā)生于青春期以后任何年齡，但以中年婦女多見。大齡未婚、已婚未育、已育不哺乳、性格憂郁、易生悶氣、急躁偏激者易得此病。其基本病理變化可分為導管及腺泡上皮增生、腺體增生、囊腫形成、上皮化生、間質(zhì)增生等5種。,2,長期以來各家對本病的認識頗不一致，因此對其命名繁多，如囊性乳腺病、乳腺纖維囊性病、乳腺囊性腺病、痛性乳腺、囊腫性脫皮性上皮增生病

2、等。 1981年世界衛(wèi)生組織(WHo)國際腫瘤組織將其分為單純性乳腺上皮增生癥(乳痛癥)、乳腺腺??；乳腺囊性增生病。,3,乳腺增生癥中的各種病變，既可以是本病的不同發(fā)展階段，又可彼此共存，或以某一種病變?yōu)橹?，或幾種病變共同組成不同的疾病，這些病變或疾病間可過渡，也可不過渡而直接演變。本病既非炎癥，又非腫瘤，而是一種乳腺組織增生性疾病。,4,第一節(jié) 單純性乳腺上皮增生癥,單純性乳腺上皮增生癥又名乳痛癥是乳腺增生癥的早期階段，多見于青年女性，特別多見于大齡未婚、已婚未育、已婚未哺乳的婦女。,5,一、病因,其病因與長期精神緊張、勞累過度、晚婚晚育、神志不暢、所欲不遂等因素作用于丘腦垂體卵巢軸，使垂體

3、前葉與卵巢的功能調(diào)節(jié)關(guān)系失常，引起內(nèi)分泌紊亂，雌激素和孕激素比例失常，黃體素分泌減少，雌激素、泌乳素分泌增多，導致乳腺組織增生與復舊不全，致乳腺導管上皮、腺上皮及間質(zhì)纖維組織不同程度的增生，引起乳腺脹痛及結(jié)節(jié)形成。病因消除可恢復，大多屬生理性增生。,6,二、病理,大體形態(tài) 乳腺增生的病變區(qū)質(zhì)地堅韌，無包膜與正常組織界限不清，切面呈灰白色小顆粒狀外觀。鏡下所見 末端乳管和腺泡上皮增生并脫落，使得乳管膨脹而脹痛；引起乳腺導管擴張而形成小囊腫；乳腺小葉內(nèi)纖維組織增生，小葉間互相融合：小葉間質(zhì)有淋巴細胞浸潤。,7,三、臨床表現(xiàn),本病主要臨床癥狀乳房脹痛及腫塊具有明顯的周期性和自限性特點。,8,(一)乳

4、房脹痛,即月經(jīng)來潮前3-4d開始出現(xiàn)乳腺間歇性脹痛，經(jīng)后銳減，呈周期性。疼痛可為彌漫性純痛或為局限性刺痛。一般僅累及一側(cè)乳房，也可同時累及兩側(cè)，而以一側(cè)為重。疼痛大多僅限于乳房的某一部分，約50位于外上部，20位于中上部，痛處有壓痛。疼痛有時很劇烈，并有放射痛，隨情緒波動或勞累、陰雨天氣等而加重。患者大多數(shù)月經(jīng)期短，且量稀少，情緒穩(wěn)定或心情舒暢時，癥狀可減輕，隨喜怒而消長，疼痛發(fā)作時對外界刺激很敏感，如衣服摩擦，走路稍快，上肢活動稍猛，均可加重乳腺疼痛。,9,(二)乳內(nèi)腫塊,患者多為發(fā)育較差的小乳腺，半數(shù)可觸及增厚的乳腺區(qū)或有細結(jié)節(jié)感，以外上象限多見。經(jīng)前變大、變硬，經(jīng)后縮小變軟。,10,四、

5、診斷,根據(jù)乳房脹痛及乳內(nèi)腫塊具有周期性，即經(jīng)前加劇，經(jīng)后銳減；疾病的自限性及有時反復，往往在發(fā)病幾年或更長時間后，癥狀好轉(zhuǎn)或消失，但有時反復；患者為育齡期婦女；常能得出診斷。,11,五、治療,向病人講清本病的性質(zhì)屬一種生理性良性病變，而且有一定的自限性，以解除病人的思想顧慮，多數(shù)患者可不需任何治療。若疼痛劇烈者，可酌情給予小劑量鎮(zhèn)靜劑或考慮用藥物治療。,12,(一)中醫(yī)中藥治療,目前國內(nèi)多采用此法。按疏肝理氣止痛原則，給予中成藥如乳癖消片、乳結(jié)消顆粒、乳康片等治療，或給予以湯藥煎服。還可采用中藥乳罩及乳結(jié)消貼膏外用。,13,(二)碘制劑治療,碘制劑有碘化劑或復方碘溶液，用碘制劑可改善患者的乳痛

6、癥狀。其作用機制是碘劑作用于垂體前葉，使其產(chǎn)生黃體素，降低體內(nèi)雌激素水平，恢復卵巢正常功能，緩解乳腺所受雌激素的刺激增生作用，但用藥時間不宜太長，以免造成體內(nèi)激素紊亂，還可影響甲狀腺功能、常用5%碘化鉀10ml，每日3次，口服。,14,(三)激素治療,1達那唑(Danazol)：又名炔睪醇，為17d乙炔睪醇的衍生物，可作用于丘腦下部、垂體及卵巢，抑制卵巢功能，減少促卵激素(FSH)和促黃體素(LH)的分泌，并能降低血清泌乳素(PRL)水平。每次200300mg，口服，每日23次。一個月后減量為每日lOOmg，治療2個月有效者，為減少不良反應可繼續(xù)減量為每隔日100mg或僅在黃體期內(nèi)閑藥。不良反

7、應有體重增加、痤瘡 多毛和月經(jīng)失調(diào)等。,15,2三苯氧胺為合成雌激素受體拮抗劑，競爭性地與雌激素受體結(jié)合，阻斷過高含量的雌激素對乳腺增生作用。可按周期給藥，在月經(jīng)后25d開始口服三苯氧胺，每次10mg，每日2次。共用藥1520d；侯孝云等采用小劑量三苯氧胺治療乳腺增生癥，月經(jīng)后第四日至行經(jīng)前1d，每天10mg，1次口服，連續(xù)服用4個月為一療程。結(jié)果總有效率為978。三苯氧胺的不良反應是月經(jīng)紊亂、白帶異常，并可能提高發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的危險性。且療程結(jié)束后部分患者乳腺疼痛和結(jié)節(jié)復發(fā)。因此對適應癥的選擇、劑量和療程，應進一步研究。,16,3溴隱亭近年來研究認為乳腺增生癥的病因與血清內(nèi)泌乳素增多有密切關(guān)

8、系。溴隱亭是一種血清泌乳素的抑制劑，它是多巴胺受體的長效激活劑，通過它作用于垂體泌乳細胞多巴胺受體釋放多巴胺來抑制泌乳細胞合成及釋放泌乳素：給藥方法：采用周期給藥，即月經(jīng)來潮的第十一第十三日，每日服溴隱亭1.25mg，自第十四日至下次月經(jīng)來潮時，服用1.25mg，每日2次。用藥時間一般不超過6個月；本藥的不良反應有惡心、頭暈等癥狀，還有降低血壓的作用，應引起注意。,17,第二節(jié) 乳腺腺病,乳腺腺病是常見的乳腺增生癥的一種類型。其臨床癥狀與單純性乳腺上皮增生癥(乳痛癥)相類似，但在體征上與囊性增生病相近似。好發(fā)于3040歲的中年婦女。,18,一、病因,其病因一般認為和內(nèi)分泌紊亂及精神因素有關(guān)。即

9、可能與卵巢功能紊亂，雌激素與孕激素比例失常，黃體素分泌減少，雌激素、泌乳素分泌增多，導致乳腺組織增生而發(fā)病。,19,二、病理,(一)大體形態(tài) 手術(shù)切除標本多為灰白色較堅硬的腫塊，無包膜與正常乳腺組織邊界不清，腫塊或結(jié)節(jié)可為1個或多個，其大小多在2cm以內(nèi)。切面見灰白色或棕色半透明的顆粒狀改變，有時和乳腺癌不易區(qū)別。,20,(二)鏡下所見,主要改變可分為3型或3期，1小葉增生型：為腺病的早期形態(tài)，主要為乳腺小葉增生，小內(nèi)導管及腺泡均增生，數(shù)目增多，小葉體積增大，纖維組織輕度增生，小葉內(nèi)及小葉間見有淋巴細胞浸潤，小葉境界仍保持清楚，小葉形態(tài)不規(guī)整或小葉間相互靠近。此型又可分為：(1)腺泡型腺病：主

10、要是小葉內(nèi)腺泡增生，數(shù)目增多；腺泡上皮增生成兩層或多層并充滿腺泡腔中。 (2)腺管型腺?。褐饕獮樾∪~內(nèi)末端導管增生及腺泡導管化，導管數(shù)目增多，有的導管上皮增生呈乳頭狀突入腔內(nèi)。,21,2纖維腺病型：腺病的中期形態(tài)。此時小葉內(nèi)腺管和纖維組織都增生，并有不同程度的淋巴細胞浸潤：增生的纖維組織將腺管彼此分開，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，腺管上皮增生呈多層或形成乳頭狀、篩狀，甚至完全充滿管腔。小葉內(nèi)導管擴張形成微囊。當腺管和纖維組織進一部灶性增生時，可 形成纖維腺病瘤。,22,3硬化性腺病型：(纖維化期)是腺病的晚期表現(xiàn)。其特點是小葉內(nèi)纖維組織過度增生，致使管泡萎縮乃至消失，只殘留萎縮的導管。見腺管受擠壓扭曲變形，

11、上皮細胞體積變小、深染，但細胞無異形性。由以上病理分型可以看出乳腺腺病是由輕到重的漸進性病變過程，是多種形態(tài)的病變組合，每一時期是以某種形態(tài)為主要變化，分別出現(xiàn)不同的大體形態(tài)和臨床表現(xiàn)。,23,三、臨床表現(xiàn)及診斷,本病好發(fā)于3040歲中午婦女，平均年齡35歲，發(fā)病至就診時間約2年左右，發(fā)病年齡較乳腺囊性增生病早5年左右。乳腺周期性疼痛和腫塊為本病的主要表現(xiàn)即月經(jīng)前乳腺脹痛加重、腫塊增大，行經(jīng)后疼痛減輕或緩解、腫塊變小。此種周期性疼痛常因病變分型而不一。在小葉增生型時，周期性疼痛非常明顯，纖維腺病型時則疼痛減輕，硬化性型時幾乎無疼痛；疼痛常為脹痛、針刺樣痛或隱痛可向患側(cè)腋窩、肩部放射。,24,乳

12、房腫塊常為多個，常累及兩側(cè)乳腺。但亦可單發(fā)，腫塊一般較小，直徑多在2cm以上。腫塊形狀不一，呈片塊狀、結(jié)節(jié)狀和條索狀等，邊緣不甚清楚；腫塊硬度隨纖維組織增生的程度而不一。小葉增生型時質(zhì)韌，纖維腺病型時硬度中等，硬化性腺病型質(zhì)硬，有時被誤診為癌：腫塊觸痛以小葉增生型明顯，纖維腺病型次之，硬化性腺病時無觸痛。小葉增生型患者月經(jīng)常不規(guī)則經(jīng)期短，月經(jīng)量少。乳腺腫塊和疼痛常因胸悶不舒、性情急躁等情緒變化而改變。尤以小葉增生型患者，當情緒波動生氣后疼痛加重，腫塊增大變硬。,25,本病主要與乳腺癌作鑒別特別是在硬化性腺病型時，乳腺出現(xiàn)質(zhì)硬、邊緣不清的無痛性腫塊時容易誤診為乳癌；若診斷有困難時可行鉬靶x線攝影

13、、腫物細針吸取細胞學等檢查，常能協(xié)助診斷。,26,四、治療,（一）中醫(yī)中藥治療采用疏肝理氣、化瘀散結(jié)的治法?？捎弥谐伤幦轳毕?、乳疾寧片，乳康片、乳結(jié)消顆粒等藥內(nèi)服。還可選用乳結(jié)消貼膏及藥物胸罩外用。,27,(二)碘制劑治療常用5碘化鉀溶液10ml，每日3次，口服，或復方碘溶液(即盧氏液)，其液每10ml內(nèi)含碘0.5g、碘化鉀lg，常用量為每次0.10.5ml(35滴)，每日3次，口服。,28,(三)維生素藥物維生素藥物具有保護肝臟作用，可改善肝功能，從而加強肝臟對雌激素的滅活作用，調(diào)節(jié)性激素代謝。同時還能改善自主神經(jīng)功能，達到治療本病的目的。1維生素A：可促進無活性的過氧雄稀酮及孕稀酮轉(zhuǎn)變成

14、有活性雄稀酮和孕酮。后兩者有拮抗雌激素作用。常用量為每次25萬u，每日3次，口服。每次月經(jīng)結(jié)束后連用2周，如大劑量久服，可引起食欲不振、腹瀉、四肢疼痛、肝臟增大、嗜睡、嘔吐等不良反應。,29,2維生素E：是一種抗氧化劑，可抑制細胞間變，調(diào)節(jié)卵巢功能，使血清黃體酮雌二醇比值上升，使成熟卵泡增多，黃體細胞增大，并抑制孕酮氧化，增加了孕酮的作用，從而糾正體內(nèi)分泌紊亂。常用量為每次100mg，每日3次，口服，連用3個月。其優(yōu)點無不良反應，價格低廉。3維生素B6：主要參與蛋白質(zhì)及氨基酸的代謝。維生素B6缺乏可引起經(jīng)前緊張雌激素過剩。本藥對調(diào)節(jié)性激素平衡有一定作用。每次20mg每日3次口服。,30,4激素

15、治療,一般主張不宜長期常規(guī)使用，因為如用之不當可產(chǎn)生體內(nèi)激素平衡紊亂，只有其他療法無效時，或患者疼痛癥狀較重時，才可慎重應用。(1)雄激素療法：甲基睪丸素，每次5mg，每日23次，口服。每月總劑量不應超過300mg，長期應用可引起女性患者男性化等不良反應。丙酸睪丸酮，每日25mg，肌內(nèi)注射，共3-4d，如超量或長期應用，也可引起與甲基睪丸素相同的不良反應，丹他唑，每次200-300mg，每日23次，口服。,31,(2)三苯氧胺：對癥狀較重的患者，采用持續(xù)給藥每次10mg，每日2次，口服。對一般患者采用周期性給藥，在月經(jīng)后25d開始口服三苯氧胺共用藥1520d。邢穎等采用三苯氧胺10mg，每日2

16、次，1個月后改為10mg，每日1次，維持2個月為一療程，結(jié)果證明近期療程較好，但停藥后有一定的復發(fā)率。服藥時間較長的病人，停藥后復發(fā)率減少，復發(fā)時間也較晚。,32,(3)溴隱亭：據(jù)文獻報告總有效率可達7097。其給藥方法可分為：連續(xù)性給藥：即從月經(jīng)來潮后第五日開始給藥，到月經(jīng)來潮時停止，連續(xù)停藥4d。從小劑量開始；第一周前3d1次服1.25mg每日2次，后4d改為每日3次；第二周前3d，1次用2.5mg，每日2次，后4d均為每日3次，每次服2.5mg；以后一直維持此劑量不變。周期性給藥，即月經(jīng)來潮后的第十一第十三日，每日用藥1.25mg；第十四日至下次月經(jīng)來潮時服用1.25mg，每日2次。用藥

17、時間不超過6個月。,33,5手術(shù)治療：經(jīng)過藥物治療療效不明顯，或臨床上不易與乳腺癌相鑒別時，可采用手術(shù)治療。手術(shù)方法包括腫塊局部切除，腫塊較多者可行經(jīng)皮下乳腺全切術(shù)。術(shù)中最好做冰凍切片，避免誤診而行不應做的乳腺癌根治術(shù)。切除標本送病理活檢，以明確診斷。,34,第三節(jié) 乳腺囊性增生病,乳腺囊性增生病，又稱慢性囊性乳腺病、囊腫性脫皮性乳腺增生病、纖維囊性乳腺病。其特點是乳腺小葉內(nèi)末端導管、乳管及少數(shù)小導管上皮細胞增生呈乳頭狀，使導管擴張而形成囊狀的乳腺結(jié)構(gòu)紊亂性病變。病變可靜止也可繼續(xù)發(fā)展形成管內(nèi)乳頭狀瘤及腺病，部分病例因不典型增生而發(fā)生癌變。因而有些學者將本病列入癌前病變。本病多見中年婦女，其發(fā)

18、病率各家報告不一。有人統(tǒng)計大約20個成年婦女在絕經(jīng)期前就有8個患本病。,35,一、病因,本病的病因與單純性乳腺上皮增生癥的病因相同，常因下丘腦垂體卵巢軸內(nèi)分泌紊亂的結(jié)果，以致黃體素分泌減少，雌激素、泌乳素分泌增多，引起乳管上皮增生、擴張并囊性變。新近研究說明高泌乳素血癥是乳腺囊性增生癥的重要原因國外學者報道絕經(jīng)后婦女患乳腺囊性增生癥，常是不恰當?shù)膽么萍に靥娲委煹慕Y(jié)果。,36,二、病理,(一)大體形態(tài) 一側(cè)或雙側(cè)乳腺組織內(nèi)有大小不等軟硬不均囊性結(jié)節(jié)或腫塊。囊腫大小不一，大囊腫直徑可達15cm，呈灰白色或藍色，又稱藍色圓頂囊或藍頂囊腫。小囊腫多見于大囊周圍，直徑僅2mm，甚至肉眼見不到，只有在

19、顯微鏡下可見。切開大囊可見囊腫內(nèi)容物為清亮無色、漿液性或棕黃色液體，有時為血性液體。其中含有蛋白質(zhì)、激素，糖類、礦物質(zhì)及膽固醇。切面似蜂窩狀，囊壁可光滑也可見顆粒狀或乳頭狀瘤樣突起，囊壁之間間質(zhì)增厚，纖維組織增多。,37,（二）鏡下所見 可見5種不同的病變。1、導管擴張并囊腫形成：末端導管和腺泡增生，小導管擴張和伸展、末端導管囊腫形成，末端導管上皮異常增殖形成多層，從管壁向管腔作乳頭狀生長，占據(jù)管腔大部分，以致管腔受阻，分泌物潴留而擴張，而形成囊腫。囊腫可分為單純性囊腫，只有囊性擴張，而無上皮增生；另一種為乳頭狀囊腫，囊腫上皮增生呈乳頭狀。,38,2、乳頭狀瘤病形成：即在乳頭狀囊腫的囊性擴張基

20、礎上，囊壁上皮細胞多處呈乳頭狀增生，形成乳頭狀瘤病。根據(jù)乳頭狀瘤病受累范圍，乳頭密度及上皮細胞增生程度，可把乳頭狀瘤病分為輕度、中度及重度，臨床上有實用意義。3、乳管上皮增生：擴張的導管及囊腫內(nèi)上皮呈不同程度的增生，輕者上皮層次增多，重者呈乳頭狀突起，或彼此相連呈網(wǎng)狀或篩狀、實體狀、腺樣。若囊腫上皮增生活躍，常見不典型增生或間變，有可能發(fā)展為癌。,39,4、腺管型腺病：小葉導管或腺泡導管化生并增生，增生的上皮細胞呈實性團塊，纖維組織有不同程度的增生，而導管擴張及囊腫形成不明顯，稱為腺病形成。5、大汗腺樣化生：囊腫壁披覆上皮化生呈高柱狀，胞漿豐富，其中有嗜酸性顆粒，侯大汗腺細胞，此種細胞的出現(xiàn)，

21、常是良性標致。此外囊物潴留，再引起導管扭曲或擴張。 以上5種病變是診斷乳腺囊性增生病的鏡檢標準，其中乳頭狀瘤病、腺管型腺病和囊腫是主要病變。因組織取材的差異，如果切片中能見到5種病變中的3種，或3種主要病變的兩種，即可診斷。 在5種病變中主要是囊腫性乳管上皮增生，乳頭狀瘤病、腺管型腺病所致的不典型增生，易導致癌變。,40,三、臨床表現(xiàn),(一)腫塊 乳腺內(nèi)腫塊常為主要癥狀，可發(fā)生一側(cè)乳腺，也可發(fā)生于兩側(cè)乳腺，但以左側(cè)乳腺較為顯著。腫塊可單發(fā)，可為多個，其形狀不一，為單一結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)呈球形、邊界不甚清楚，有時有囊性感；還可為多個結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)大小不等，硬度中等有韌性，其中較大的囊腫位于近表面時?？捎|及

22、囊性感，可全乳或雙乳分布尚有呈條索狀沿乳管分布，結(jié)節(jié)或條索狀直徑多在0.53cm之間。根據(jù)腫塊分布的范圍可分為彌漫型，即腫塊分布于整個乳腺內(nèi)：或混合型，即幾種不同形態(tài)的腫塊，如片狀、結(jié)節(jié)狀、條索狀、顆粒狀散在于全乳。,41,(二)乳痛本病乳痛多不明顯且與月經(jīng)周期的關(guān)系也不密切，偶有多種表現(xiàn)的疼痛，如隱痛、刺痛、胸背上肢痛；有的患者在愁悶、憂傷、心情不暢，以及勞累、天氣不好而腫塊變大、變硬、疼痛加重，月經(jīng)來潮后或情緒好轉(zhuǎn)后腫塊變軟、變小。臨床經(jīng)驗提示有此變化者多為良性。若腫塊增大迅速且質(zhì)地堅硬者，提示惡變可能。(三)乳頭溢液約5-15的患者可有乳頭溢液，多為自發(fā)性乳頭排液；常為草黃色漿液、棕色漿

23、液、漿液血性或血性溢液。,42,四、診斷,根據(jù)病史、臨床癥狀及體征所見，般能做出臨床診斷。如有疑問時可行有關(guān)輔助檢查。 1 乳腺X線鉬靶 鉬靶x光片上顯示病變部位呈現(xiàn)棉花團或毛玻璃狀邊緣模糊不清的密度增高影，或見條索狀結(jié)締組織穿越其間。伴有囊性時，可見不規(guī)則增強陰影中有圓形透亮陰影。乳腺囊性增生病腫塊，需和乳腺癌的腫塊鑒別，前者無血運增加皮膚增厚和毛刺等惡性征象；若有鈣化也多散莊，不像乳腺癌那樣密集。,43,2B型超聲檢查近年來，B超診斷技術(shù)發(fā)展很快，診斷率不斷提高。對本病檢查時常顯示增生部位呈不均勻低回聲區(qū)和無腫塊的回聲囊腫區(qū)。3近紅外線乳腺掃描檢查本病在近紅外線乳腺掃描屏幕上顯示為散在點、

24、片狀灰影，或條索狀、云霧狀灰影，血管呈增多，增粗呈網(wǎng)狀、樹枝狀等改變基礎上，常見蜂窩狀不均勻透光區(qū)。,44,四腫物細針吸取細胞學檢查乳腺囊性增生病腫物多呈兩側(cè)性，多腫塊性，各腫塊病變的進展情況不一；采取多點細針吸取細胞學檢查，常能全面反映各腫塊的病變情況或性質(zhì)。特別疑為癌的病例，能提供早期診斷意見。有時最后確診還應取決于病理活檢五乳頭溢液細胞學檢查 少數(shù)病人有乳頭液液：肉眼所見多為漿液性、漿液血性、血性。涂片鏡檢可見導管上皮、泡沫細胞、紅細胞，少許炎癥細胞及脂肪、蛋白質(zhì)等無形物。,45,五、鑒別診斷,1乳痛癥 多見于2030歲年輕婦女，大齡未婚或已婚未育，發(fā)育差的小乳房。雙側(cè)乳腺周期性脹痛、乳

25、腺內(nèi)腫塊多不明顯或僅局限性增厚或呈細顆粒狀，又稱細顆粒狀小乳腺： 2 乳腺腺病 多見于3035歲女性。乳痛及腫塊多呈周期性，腫塊多呈結(jié)節(jié)狀多個散在，大小較一致，無囊性感，一般無乳頭溢液。3乳腺纖維腺瘤 多見于青年女性，常為無痛性腫塊，多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)，腫塊境界明顯，移動良好，無觸痛。但有時乳腺囊性增生病可與纖維腺瘤并存，不易區(qū)別。,46,4乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤多見于中年女性，臨床上常見乳頭單孔溢液，腫塊常位于乳暈部，壓之有溢液流出。x線乳腺導管造影，顯示充盈缺損，?？纱_診。5乳腺癌常見于中、老年婦女，乳腺內(nèi)常為單一無痛性腫塊；腫塊細針吸取細胞學檢查，多能找到癌細胞。有時乳腺囊性增生病伴有不典

26、型增生、癌變時，常不易區(qū)別。需病理活檢確診。,47,六、治療,(一)藥物治療1中藥治療：對疼痛明顯，增生彌漫者，可服中藥治療。疏肝理氣，活血化瘀，軟堅化結(jié)。如乳癖消片、乳結(jié)消顆粒、乳康片等。2激素治療：中藥治療效果不佳，可考慮激素治療常用的藥物有黃體酮510mg/d，月經(jīng)來潮510d服用；丹他唑200400mg/d，服26個月；溴隱亭5mg/d，療程3個月；以期調(diào)解激素水平，達到治療的目的；增生腺體檢測雌激素受體陽性者，口服三苯氧胺20mg/d，23個月，激素療法不能長期常規(guī)應用，易造成月經(jīng)失調(diào)等不良反應。,48,(二)手術(shù)治療患者經(jīng)過藥物治療后療效不明顯，腫塊增多、增大、質(zhì)地堅實。腫物針吸細

27、胞學檢查見導管上皮細胞增生活躍，并有不典型增生，年齡在40歲以上，有乳癌家族史者，宜選擇手術(shù)治療。其目的是明確診斷，避免乳癌漏診和延誤診斷，并可達到治療目的。根據(jù)病變范圍大小，腫塊多少不同而手術(shù)方法不一。1乳腺區(qū)段切除術(shù)：適宜于病變僅限于某局部，術(shù)中冰凍切片又證實無惡變者,49,2經(jīng)皮下乳腺單純切除術(shù)：適宜于病變比較廣泛，且見導管上皮不典型增生者。若術(shù)中冰凍切片發(fā)現(xiàn)有惡變，則按乳腺癌手術(shù)原則和手術(shù)方式進行選擇和處理，術(shù)后送活檢確診。對乳腺增生性疾病，尤其是乳腺囊性增生病等癌前疾病，在診斷和治療后應給予嚴密的監(jiān)測，包括：每月1次的乳房自我檢查，每年1次的乳腺x線攝影以及每4-6個月1次的臨床乳房

28、檢查。對每1個患者建立一套完整的隨訪監(jiān)測計劃。在臨床實踐中，努力探索更有價值的診治技術(shù)，提高對癌前疾病惡性傾向的預測，以利早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。,50,第四節(jié) 乳腺增生癥與乳腺癌的關(guān)系,乳腺增生癥中的乳腺囊性增生病能否發(fā)生癌變成為乳腺癌的問題，一直被人們所關(guān)注。人們還會發(fā)問如果會癌變，其癌變率是多少；其中哪一種病變最易發(fā)生乳腺癌，通過什么方法可阻斷其發(fā)生、發(fā)展，這些問題很重要，是現(xiàn)代醫(yī)學需要解決或正在研究的課題。,51,一、乳腺增生癥的病變種類及其演變 乳腺增生癥的發(fā)生多與下丘腦垂體卵巢軸內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)，即是在黃體酮減少，雌激素、泌乳素增多，并長期作用于敏感的乳腺組織而產(chǎn)生的結(jié)果。雌激素分泌增多，不

29、僅刺激末梢導管不規(guī)則出芽、上皮增生，引起小導管擴張和囊腫形成，同時還促使間質(zhì)纖維組織增生、膠原化和炎癥細胞浸潤等改變。這些變化都可同時并存，而且在不同的個體，不同的時期以其不同的比例組成多種多樣病變和疾病，包括單純性乳腺組織增生、乳腺腺病、乳腺囊性增生病等。,52,乳腺小葉小導管及腺泡增生時形態(tài)復雜，多種多樣，常見的如腺泡及小導管數(shù)目增多，腺管上皮增多、脫落腺管擴張，小葉增生并體積增大，形成單純性乳腺上皮增生癥。進一步發(fā)展則腺管和纖維組織同時增生，形成各種各樣的腺病。小導管上皮細胞增生，層次增多形成實性、篩狀、腺狀、乳頭狀增生，稱為乳管上皮增生癥。腺泡導管化形成腺管腺病，導管擴張形成囊腫。開始

30、只是顯微鏡下可見的小囊腫，以后變?yōu)槿庋劭梢姷暮瑪?shù)毫升液體的大囊腫，稱為囊腫病。多數(shù)中小導管上皮高度增生，形成導管內(nèi)乳頭狀瘤，稱為乳頭狀瘤病。其他病變有大汗腺樣化生，肌上皮細胞增生癥及纖維腺瘤樣變等，共同組成乳腺囊性增生病。,53,二、增生種類及演變規(guī)律乳腺增生癥最基本的病理變化是增生，不管其形態(tài)多樣，結(jié)構(gòu)復雜，都是增生的結(jié)果。闞秀等將乳腺增生癥的病變分為兩大類；即單純增生和非典型增生。(一)單純性增生是指導管擴張、囊腫病、各種類型腺病、大汗腺樣化生、肌上皮細胞增生癥及纖維腺瘤病等。一般說來，單純性增生癌變率不高。(二)非典型增生表現(xiàn)為各種程度(輕、中、重)的乳管上皮增生癥，如實性、篩狀、腺狀、

31、乳頭狀增生及導管內(nèi)乳頭狀瘤病。非典型增生的癌變率高，是乳腺癌的癌前病變。,54,三、乳腺腺管上皮的非典型增生非典型增生的概念所謂非典型增生是指在上皮細胞高度增生的基礎上，其形態(tài)有一定的異型性，細胞極性有不同程度的紊亂或消失，排列紊亂，細胞體積增大，染色加深，即所謂間變。現(xiàn)在已知，非典型增生是從一般增生到原位癌之間的一種異常增殖過程，為臨界性病變或稱癌前病變。在消除病因或進行預防治療后可逆轉(zhuǎn)為一般增生或正常組織。因此對非典型增生的診斷和處理是腫瘤早期診斷及預防治療的重要一環(huán)。,55,(二)非典型增生的診斷標準及其分級1診斷標準：非典型增生的形態(tài)表現(xiàn)為導管高度擴張，上皮層次增多，其中仍可見少數(shù)肌上

32、皮細胞。導管腔隙被增生的細胞所充塞，細胞擁擠、重疊、細胞大小、形態(tài)不一，核染色質(zhì)增多，分布尚均勻，偶見核分裂像，細胞還保持部分或某種程度的極性排列。2、分級：根據(jù)組織學形態(tài)的不同，將非典型增生分為3級。,56,級（輕度）：上皮增生形成實性、篩狀、腺樣、乳頭狀型結(jié)構(gòu)。細胞體積大于單純性增生，但異型性并不明顯，排列有極性，有明顯的雙層結(jié)構(gòu)。級（中度）：除形成上述形態(tài)結(jié)構(gòu)外，增生的腺管變粗，直徑增大，細胞體積也增大，且出現(xiàn)輕度異型性，細胞排列紊亂，但邊緣一層仍保持極性，雙層細胞結(jié)構(gòu)仍可見。級（重度）：腺管腔進一步擴大，呈圓球形，致使一群增生的腺管線相貼近或形成團塊。細胞體積也明顯增大，具有一定的異型

33、性。細胞排列紊亂，偶見殘留極性現(xiàn)象，雙層細胞結(jié)構(gòu)消失或偶見。細胞有松解現(xiàn)象，但無壞死。,57,四、非典型增生與乳腺癌的關(guān)系眾所周知，癌的發(fā)生、發(fā)展可分為正常、一般增生、非典型增生、原位癌、浸潤癌等5個階段。是由量變到質(zhì)變的過程，各階段是連續(xù)性、漸進性過程，各階段間隔時間不等。,58,Page(1985)研究10542例乳腺良性增生活檢材料，并隨訪長達17.5年，得出的結(jié)論是：乳腺增生癥中單純性增生與乳腺癌的發(fā)生無明顯關(guān)系，而非典型增生則隨嚴重程度的增加而癌變的相對危險性隨之增加。明確地提出非典型增生具有癌變的危險性，可稱為癌前病變。,59,該研究還表明在10542例良性疾病中有377例表現(xiàn)為非

34、典型增生(3.6)，其中導管非典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫚┱哒?2；小葉非典型增生轉(zhuǎn)變?yōu)榘┱哒?2.7；其余10165例為單純性增生,轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫚┱哒?.1。即單純性增生與非典型增生的癌變率相差100倍。闞秀(1982)研究82例乳腺癌標本，65.1的癌旁有明顯的非典型增生，其中m級者達39.5；,60,而對照組100例良性增生病變標本中，僅見2例呈輕度非典型增生，無一例級非典型增生。傅西林等對236個乳腺癌根治術(shù)標本進行全乳腺連續(xù)大切片病理檢查，發(fā)現(xiàn)146個乳腺癌并發(fā)囊性增生病，占61.9。囊性增生病癌變只發(fā)生于乳頭狀瘤病和乳管上皮增生兩種病變中，乳頭狀瘤病癌變率可達533。因此，嚴格地說，只有乳管

35、上皮不典型增生和重度乳頭狀瘤病，才稱為癌前病變。以上研究說明非典型增生是癌前病變，可發(fā)展為乳腺癌。,61,總之，乳腺增生癥或乳腺囊性增生病中，不是所有增生性病變都可演變?yōu)榘?，而是某些主要病變?nèi)缛楣苌掀ぴ錾Y中的實性、篩狀、腺樣、乳頭狀增生。導管內(nèi)乳頭狀瘤病，腺管腺病的上皮細胞增生呈非典型增生時，可發(fā)展為導管原位癌、浸潤癌，乳腺腺病中的腺泡性腺病，其腺泡上皮增生呈非典型增生時，有可能進一步過渡到小葉原位癌及乳腺浸潤癌,62,因此，對病理檢查已證實為乳腺增生癥中的乳腺囊腫增生病其病變具有I-級非典型增生時，應選擇手術(shù)治療行區(qū)段切除，對級非典型增生，可行乳腺單純切除術(shù)。通過預防性治療可阻斷其向原位癌、浸潤癌發(fā)展；,63,五、乳腺囊性增生病癌變的分子生物學檢測研究 近年來，對乳腺囊性增生病的研究，已深入到分子生物學水平，多方探討各種癌前病變與乳腺癌發(fā)生的關(guān)系。天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院應用全乳腺大切片技術(shù)結(jié)合CEA、CerbB2基因產(chǎn)物、DNA含量、S期細胞比率以及細胞增殖指數(shù)多項指標聯(lián)合檢測研究，證實導管上皮重度不典型增生和中度乳頭狀瘤病是乳腺癌密切相關(guān)的癌前病變，提示只有惡性腫瘤才會較多出現(xiàn)，12項指標呈高水平表達，并可視為可疑早期癌變，若有2項以上指標呈高度表達者，應考慮按早期癌對待。該項研究從分子學水平提出乳腺囊性增生病向癌演變的依據(jù)。,64,