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1、.,1,機械通氣（SIMV+PEEP）和嗎啡聯(lián)合治療重癥急性左心衰竭,.,2,概念,急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，是指因某種原因在短時間內(nèi)使心肌收縮力明顯降低和（或）心臟負荷明顯增加，導致心排血量急劇下降，肺循環(huán)壓力急劇上升而引起的臨床綜合征。,.,3,結(jié)果,肺水腫 引起低氧血癥的罪魁禍首,.,4,臨床表現(xiàn),嚴重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，強迫坐位、大汗、兩肺底可聽及水泡音等，病情危急，出現(xiàn)呼吸衰竭，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導致死亡。,.,5,發(fā)病機制,肺循環(huán)淤血和肺水腫使肺組織順應(yīng)性降低，通氣血流比例失調(diào)，影響氣體交換，迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，繼而出現(xiàn)嚴重低氧血癥，處理不及時，導

2、致全身臟器不可逆的缺氧代謝性損害。,.,6,治療方式,輕癥患者往往藥物可以湊效。 強心 利尿 擴血管 重癥患者往往要采取機械通氣+藥物聯(lián)合治療,.,7,通氣方式的選擇,無創(chuàng)通氣：適于病情較輕，神志清楚，能配合無創(chuàng)呼吸機患者。有創(chuàng)通氣：適于病情危重，嚴重呼吸衰竭，低氧血癥，高碳酸血癥，及昏迷患者。 1）氣管插管+呼吸機 2）氣管切開+呼吸機,.,8,呼吸機模式的選擇,VCV:容量控制通氣PCV:壓力控制通氣SIMV+PEEP:同步間歇指令通氣+呼氣末正壓PSV+PEEP：壓力支持通氣+呼氣末正壓,.,9,SIMV模式,SIMV是指在給予指定的基礎(chǔ)呼吸頻率的容量控制或壓力控制通氣的同時，允許有自主

3、呼吸的通氣模式。 (萬能模式）,.,10,SIMV模式的優(yōu)點,避免或減少鎮(zhèn)靜劑或肌松劑的應(yīng)用。減少呼吸性堿中毒的發(fā)生。預(yù)防呼吸肌萎縮。加速撤機過程。減少對循環(huán)功能的干擾和氣壓傷的發(fā)生率。,.,11,何為PEEP？,PEEP:呼氣末正壓，可增加功能殘氣量，使肺泡在呼氣末不易陷閉，提高肺泡動脈血氧分壓差，促進肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，從而改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣。PEEP一般為310cmH2O。,.,12,使用PEEP的機制與好處,快速糾正低氧血癥和酸中毒;胸腔內(nèi)正壓使肺血流量減少，中心血容量部分轉(zhuǎn)入周圍靜脈系統(tǒng)，左心室舒張末容量得以下降，心力衰竭癥狀可得以部分改善;呼氣末正壓促進肺泡內(nèi)滲出液重吸收

4、，也促進肺水腫消退，肺順應(yīng)性增加，通氣得到改善;,.,13,使用PEEP的機制與好處,肺泡內(nèi)壓增加，功能殘氣量增加，肺泡萎陷糾正，通氣/血流比值改善，肺泡-動脈血氧分壓差減少;呼吸肌減少做功;緩解腎上腺素刺激;有利于配合鎮(zhèn)靜劑、肌松劑的使用。,.,14,嗎啡的重要性,嗎啡：一種中樞抑制藥物，能有效地消除患者緊張情緒，減少躁動，擴張周圍血管減輕心臟負荷和呼吸困難，常作為心衰患者鎮(zhèn)靜治療的首選。在緩解疼痛、改善心源性肺水腫方面效果顯著。,.,15,嗎啡的副作用,副作用：呼吸抑制，降低血壓（血流動力學不穩(wěn)定）。 所以，在普通病房單純使用藥物治療急性左心衰竭時，嗎啡使用較謹慎，較少，尤其是對重癥急性左

5、心衰竭患者基本不用。,.,16,機械通氣（SIMV+PEEP）+嗎啡,氣管插管后行機械通氣治療時，則無需顧及嗎啡呼吸抑制的副作用，其在減輕或消除患者焦慮和煩躁，減少自身呼吸肌做功，降低機體氧耗方面有著獨特和快速的作用，也可與小劑量冬眠合劑、安定等鎮(zhèn)靜藥交替使用，使患者維持持續(xù)的安靜狀態(tài)，更有利于肺水腫的消除。,.,17,實施方案,1.快速成功進行氣管插管術(shù)。2.正確使用呼吸機（依病人實際情況，選擇呼吸機模式，調(diào)整呼吸機參數(shù)，達到最佳狀態(tài)）。3.嚴格按照心力衰竭、呼吸衰竭及循環(huán)衰竭診療常規(guī)進行。4.密切監(jiān)測患者血流動力學變化。,.,18,技術(shù)人員要求,已從事重癥醫(yī)學專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，并具備以下能力

6、。 1.熟練掌握氣管插管技術(shù)； 2.熟練掌握呼吸機的使用； 3.熟練掌握心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病的診治； 4.熟練系統(tǒng)認識人體血流動力學變化。,.,19,設(shè)備要求,呼吸機（有創(chuàng)及無創(chuàng)）床旁動脈血氣分析儀氣管插管導管電子喉鏡,.,20,ICU現(xiàn)狀,現(xiàn)在我科具有重癥醫(yī)學專業(yè)資質(zhì)人員有3名，均熟練掌握氣管插管、呼吸機的使用，內(nèi)科系統(tǒng)疾病的診治，血流動力學的監(jiān)測。進口呼吸機8臺，床旁血氣分析儀1臺，電子喉鏡2把。 已能滿足該項目的開展需求,.,21,風險評估,只要掌握以上操作技能，嚴格按診療常規(guī)進行治療，不但不存在風險，相反還能為醫(yī)院其他科室規(guī)避醫(yī)療風險，為醫(yī)院增加創(chuàng)收。,.,22,急性左心衰合并尿毒癥,.,23,.,24,.,25,總結(jié),機械通氣（SIMV+PEEP)聯(lián)合嗎啡是重癥急性左心衰竭積極、有效的治療措施，優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療，明顯增加臨床重癥急性左心衰竭的搶救成功率，降低死亡率。,.,26,謝謝！,