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1、肝臟手術并發(fā)癥的防治及處理湖南省肝膽醫(yī)院梁剛,肝臟解剖學、生理生化認識的深入,肝切除術技術不斷提高,高新醫(yī)療儀器設備的開發(fā)利用,被廣泛應用于肝膽疾病的治療,肝葉段切除術,肝葉切除,不規(guī)則肝切除,右三葉肝切除術,中肝葉切除術,尾狀葉切除術,半肝切除術,1960年1980年421例肝臟手術和1998年1999年1762例肝癌切除手術嚴重并發(fā)癥的比較,以上數據來自東方肝膽外科醫(yī)院,疾病以肝臟惡性腫瘤為主,2003年1月2009年5月，湖南省肝膽醫(yī)院肝葉段切除術922例：因肝膽管結石行肝葉段切除術者最多占80.37因肝癌、肝門膽管癌行肝葉段切除術占13.88%,肝葉段切除術適應癥,疾病分布表,A肝楔形

2、切除術B局限性腫瘤切除術C肝段切除術D肝葉切除術E半肝切除術,肝切除術名稱,并發(fā)癥,術中出血術后出血肝功能衰竭膽漏胸腔積液膈下積液感染切口感染裂開肺部感染,術中出血,肝臟血流豐富,手術時容易出血,出血本身是一種并發(fā)癥同時也是導致其他并發(fā)癥的重要原因。,1.術前檢查：詳細詢問病史、全面體格檢查、輔助檢查2.術前準備：提高肝臟儲備功能、改善凝血機制、較少腸道細菌3.手術方法的改進：切口的選擇要求對第一肝門和第二肝門的暴露、肝門阻斷、低中心靜脈壓、運用CUSA精準切肝、術中B超等4.切肝時在處理左、中、右肝靜脈時因靜脈壁薄易破應注意勿損傷5.門脈高壓，肝門部血管曲張嚴重者慎重手術,術中出血,嚴格掌握

3、手術適應證：有出血傾向不能糾正者,不宜做肝切除術對于凝血機制障礙引起的創(chuàng)面廣泛滲血,宜輸新鮮全血或新鮮冷凍血漿,并輸注止血藥物,術中出血,術中出血,肝臟斷面的處理：仔細結扎肝內動靜脈和膽管熱鹽水紗布墊敷壓肝斷面細絲線“8”字形縫扎滲血點游離大網膜或帶蒂大網膜覆蓋肝斷面，醫(yī)用創(chuàng)面膠粘合外葉切除可用鐮狀韌帶覆蓋肝創(chuàng)面,1908年，PringleJH在AnnalsofSurgery上發(fā)表肝外科止血札記，發(fā)明Pringle止血法1953年Rafucci提出犬可安全耐受肝門血管阻斷15min至今仍不能確定阻斷時限,肝切除手術止血,肝止血方式的發(fā)展：,1966年Heaney首提全肝血流隔離下施肝切除術的概

4、念1989年Bismuth阻斷時間50min，51例手術死亡率2%1988年Pichlmayr首先行肝臟冷卻灌注體外肝切除術1994年Sauvanet提出簡化的離體肝外科技術,肝切除手術止血,肝止血方式的發(fā)展：,Pringle法止血,肝切除手術止血,肝門部門管系統(tǒng)關系,肝切除技術的改進,肝右葉腫瘤切除,前徑路右半肝切除術中所見,肝切除技術的改進,肝右葉腫瘤切除,肝切除技術的改進,肝葉段切除術,肝斷面使用醫(yī)用創(chuàng)面膠,大網膜覆蓋肝斷面,術后出血,是最危急的術后并發(fā)癥,術后出血,肝切除術后最容易發(fā)生出血的三個部位是肝周韌帶、肝裸區(qū)后腹膜粗糙面及肝斷面其常見原因包括:術中止血不徹底;血管結扎線滑脫;肝

5、斷面部分無血供的肝組織壞死;膈下區(qū)引流不暢,積液繼發(fā)感染出血;術中大量輸血造成凝血因子耗竭產生的凝血病。,術后處理保肝、預防感染、止血、維持水電平衡、加強支持治療、制酸和促進肝細胞再生密切觀察心、肺、肝、腎功能變化由于肝膽管結石患者多合并肝硬化,肝切除手術后肝功能恢復能力較差,制酸治療尤為重要,術后出血,經保守止血、輸注凝血因子等不能停止，或者出血兇猛、懷疑有動脈出血等，應積極再次手術治療：仔細檢查肝斷面等無活動性出血,在肝斷面處的膈下放置腹腔引流管，通過觀察引流液的性質和量可以早期發(fā)現術日當晚血液引流量400ml即應急診開腹止血繼發(fā)的出血及時治療,必要時再次手術腹腔引流管一般于術后35d逐漸

6、拔出,術后出血,是最嚴重且死亡率極高的術后并發(fā)癥,肝功能衰竭,肝功能衰竭,主要原因有明顯肝硬化,肝切除量超過50%通過Child2Pugh分級評估肝功能,能較好的預測肝臟的代償能力術中大出血低血壓麻醉時間過長以及肝門阻斷時間超過15min,從而進一步造成肝細胞缺氧、壞死而導致肝功能衰竭的發(fā)生,術前正確估計肝儲備能力,嚴格掌握切肝的適應證肝硬化患者,常溫下肝門阻斷的時間一般每次以15分鐘內為宜,間斷35分鐘再作阻斷,嚴格掌握切肝量,僅作不規(guī)則性切除,一般距瘤周邊1cm即可手術中采用能減少出血、暴露清楚的斷肝技術,避免損傷鄰近肝癌的較大血管,超聲刀、刮吸法斷肝都是值得采用的技術,肝功能衰竭,肝功能

7、衰竭以預防為主,肝占位性病變術前評估,肝切除量的計算公式：,肝功能衰竭,肝占位性病變術前評估,切除范圍與肝臟再生正常肝臟手術后2-3個月時可恢復至原來肝臟體積的90%，伴肝功能恢復肝硬化者23月只恢復至80%，5個月后白蛋白不能恢復正常,余下功能性肝細胞總數決定預后,肝功能衰竭,肝占位性病變術前評估切除的可行性評定,肝功能衰竭,肝臟儲備功能是指肝細胞最大功能的總和,是反應肝臟功能潛力的大小,吲哚氰綠（ICG）排泄實驗可以準確的評估肝臟儲備功能,.許多研究表明ICG排泄試驗是判斷肝臟儲備功能的敏感指標，通常是以血漿清除率K及15min的滯留率(ICG15)作為衡量指標。,肝功能衰竭,吲哚氰綠（I

8、CG）排泄實驗,操作1.ICG15：病人空腹，按病人每千克體重注射ICG0.5mg計，從病人一側肘靜脈迅速注入。15分鐘后從另一側肘靜脈取血數毫升（一般為4ml），送檢；2.K值：按以上做法，每5、10、15、20分鐘從對側肘靜脈采血送檢，分別測各血樣中的ICG濃度。參考值ICG15：0%10%，K：0.1680.206。,肝功能衰竭,吲哚氰綠（ICG）排泄實驗,臨床意義：1.肝硬化病人ICG15平均為35.5%，21%以上者占65%；K平均為0.077，在0.06以下者占95%。ICG15升高及K降低與病情嚴重程度相關；2.急性和慢性肝病病人的ICG15及K有不同程度的異常，對無黃疸型肝炎診

9、斷、轉歸及其隨訪較靈敏。但脂肪肝的實驗結果正常；3.在各種肝病變均可早期出現血中ICG滯留增加，如慢性活動性肝炎、肝硬化、慢性家族性非溶血性黃疸、膽總管結合（原參考資料為“結合”）、惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，均可檢測其肝功能儲備。此外，還可以用來測量肝血流量。,肝功能衰竭,吲哚氰綠（ICG）排泄實驗,急性肝功能衰竭的表現,急性肝功能衰竭表現為術后12d急驟發(fā)病,持續(xù)高熱進行性加重的黃疽脈速而非血容量不足所致呼吸急促,尿少甚至無尿白蛋白球蛋白比值迅速倒置凝血酶原時間延長,總膽紅素急速上升數日內死于多臟器功能衰竭,肝功能衰竭,慢性型可在術后數天或數周后發(fā)生臨床表現較緩慢,但持續(xù)高熱,黃疸、腹水均逐

10、漸加劇低蛋白血癥、水電解質紊亂及消化道出血均不能得到有效控制最終多因肝腎功能衰竭死亡,肝功能衰竭,慢性肝功能衰竭的表現,術前常規(guī)給予保肝治療;術中盡量選用對肝功能影響小的麻醉劑;盡量避免大出血及過長時間的低血壓;盡量避免大范圍的肝切除,盡可能多的保留正常肝組織；對于肝腫瘤，目前多主張距腫瘤邊緣2cm的局部切除;常溫下肝門阻斷時間以每次1015min為限,間歇5min再行阻斷,或用選擇性肝血管阻斷法;術中充分給氧;術后盡量避免使用損害肝臟的藥物(如嗎啡、冬眠靈、巴比妥類等),并加強保肝治療。,肝功能衰竭,預防措施,肝功能衰竭治療措施包括:常規(guī)持續(xù)46L/min吸氧,以提高門靜脈血氧濃度而促進肝細

11、胞恢復;給予大量葡萄糖及胰島素;補充大量的維生素B、C、K等;維持水、電解質及酸堿平衡;應用廣譜抗生素;高位鹽水灌腸以清除腸內容物;適當補充白蛋白、支鏈氨基酸;必要時給予激素和促肝細胞生長因子等；由于肝功能衰竭的治療效果并不滿意,所以預防遠比治療更為重要。,肝功能衰竭,治療措施,膽漏,肝切除術后肝斷面常有少量膽汁滲漏,只要保持引流通暢,多數在術后37d內逐漸減少,最終停止而自愈,膽漏是肝葉切除術后主要并發(fā)癥之一,其發(fā)生率在4.18%17%之間,嚴重者可繼發(fā)膈下感染、敗血癥及肝功能衰竭。,膽漏引起腹腔膿毒癥的死亡率可高達40%50%，再次手術的死亡率可高達37.5%,肝切除術后膽漏的常見原因包括

12、,術中遺漏結扎肝切面膽管斷端或結扎線脫落;肝斷面組織壞死脫落;醫(yī)源性膽道損傷,術中未能發(fā)現或雖然發(fā)現但修補方法不當;術中結石未取盡，再次致膽道梗阻或T管引流不暢，膽道內壓增高。,膽漏,臨床癥狀多以發(fā)熱為主,部分病例可出現白細胞升高,血小板降低,反復發(fā)熱畏寒,有時腹部體征并不明顯,此時需考慮膽漏繼發(fā)感染引起敗血癥可能膽漏時漏入腹腔的膽汁被吸收,可出現血清結合膽紅素,血清堿性磷酸酶增高少數漏出少而慢者可出現輕度黃疸以及逐漸出現的腹脹和膽汁性腹水直接的表現：術后腹腔引流管引出膽汁,但血凝塊、大網膜及其它組織堵塞引流管孔,易造成無引流液的假象。腹腔穿刺有診斷價值,膽漏,臨床表現,術后腹腔引流管引出膽汁

13、,是診斷肝切除術后膽漏的重要依據，通常術后23天內膽汁與滲血混合液體床旁B超及時了解肝斷面及膈下是否積液，定位下腹腔穿刺抽出膽汁樣液體可證實膽漏存在膽管造影不僅能明確診斷,而且有助于了解膽漏部位及膽道情況，常用經內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)或T管造影10天左右瘺管形成后,也可通過瘺管造影了解瘺管形態(tài)及走行、膽漏部位及與之相通的膽管,膽漏,診斷,T管造影檢查,膽漏,診斷,診斷性腹穿有診斷意義,治療膽漏最重要的是將漏出的膽汁充分引流到體外,防止膽汁在腹腔內積聚非手術治療具有無創(chuàng)和微創(chuàng)的特點,已作為術后膽漏治療的首選方案,只有在無條件或非手術治療無效時,才考慮手術治療,膽漏,治療原則,主要方法有

14、:調整腹腔引流管位置，保持原有引流通暢或經腹腔引流管竇道置入導尿管、胃管等保持引流通暢肝斷面處小的膽漏經過腹腔引流管通暢引流,一般可自行閉合B超引導下穿刺置管引流，既是診斷方法，又是治療手段,膽漏,治療方法,如出現下列情況應考慮手術治療:術中有修補不當的膽道損傷，早期出現彌漫性膽汁性腹膜炎患者,應及早剖腹探查。手術需充分引流腹腔,并仔細尋找漏口,結扎或縫扎膽管殘端,修補損傷如膽漏經久不愈,每天膽汁引流量多達數百毫升者,提示膽道漏口大或膽管下端引流不暢,經非手術治療無效者,可采用手術治療,膽漏,治療方法,胸腔積液,胸腔積液是肝切除術后較為常見的并發(fā)癥之一,右側胸腔積液遠多于左側,尤其是右側肝切除術后與手術時膈肌刺激、胸腔靜脈及淋巴回流受阻以及術后低蛋白血癥、膠體滲透壓降低、反應性胸膜炎等有關應在B超的定位下,行胸腔穿刺抽胸水,并發(fā)中等量到大量胸腔積液時,經多次胸腔穿刺抽液仍不能緩解時,應考慮行置管引流（深靜脈導管）,膈下積液,膈下積液是肝癌術后的常見并發(fā)癥,處理不及時易致膈下感染、膈下膿腫,甚至引發(fā)敗血癥。主要是手術創(chuàng)面滲液、膽漏、引流管引流位置不當或引流不暢等并感染后引發(fā)敗血癥可致患者死亡,胸腔積液、膈下積液、切口感染裂開、肺部感染等在不同疾病、不同年齡、不同營養(yǎng)狀況的患者發(fā)生率不同，對于老年患者，需引起高度重視，及時發(fā)現、處理并發(fā)癥，對整個病程及預后有明顯影響。,謝謝！,