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1、Company LOGO 急診外科急診外科 相其雁相其雁Company LOGO查房內(nèi)容查房內(nèi)容 4.護理問題及護理措施 1.病例介紹病例介紹 2.肝破裂治療方案介紹肝破裂治療方案介紹 3.肝破裂術前術后護理要點肝破裂術前術后護理要點簡要病史 患者徐明星，男，24歲，患者于2013年11月24日騎車摔傷后，感頭痛頭暈，腹痛明顯，送我院急診，行腹部彩超檢查，提示肝挫裂傷，腹腔積液。遂由急診收住入院。查體：T35.5，P115次分，R21次分，BP13283mmhg.神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，顱面部皮膚挫傷，左前臂壓痛，可及骨擦感，左肩部壓痛，活動受限，右髖部及大腿壓痛明顯，

2、右上肢壓痛明顯，胸部無壓痛。肝破裂相關知識 定義：肝破裂是腹部創(chuàng)傷中的常見病，占各種腹部損傷中約占12%-20%，右肝破裂較左肝為多。肝位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。原有肝硬化與慢性病變時發(fā)生率更高。肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。肝破裂相關知識 癥狀和體征：肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征較為明顯。肝破裂后血液有時可能通過膽管進入十二指腸而出現(xiàn)黑糞或嘔血(即膽道出血)。B超檢查是診斷肝破裂的首選方法。肝破裂治療方案

3、 一、手術治療 首選治療方案；原則是徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏，建立通暢的引流。二、非手術治療的指征：入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。無腹膜炎體征。B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(-度)。未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。肝外傷的病理分類 肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷；包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整；中央型裂傷入院后治療方案入院后治療方案 入院后：遵醫(yī)囑給予一級護理，禁飲食，心電監(jiān)護，吸氧，應用止血藥物，并完善術前準備工作，即刻在全麻下行急診手術治療。手術名稱：肝臟挫傷止血術，乙狀結(jié)腸漿肌層挫裂傷修補術，回腸系

4、膜挫傷血腫清除術，右側(cè)腹膜挫裂傷修補術。術后治療 術后給予一級護理，禁飲食，心電監(jiān)護吸氧，保持胃腸減壓及腹腔引流通暢，持續(xù)導尿，給予頭孢呋辛鈉針1.5gq8應用，抗感染治療，護肝、補液、對癥支持治療，注意觀察生命體征。11月25日停心電監(jiān)護及吸氧，停頭孢呋辛鈉針，并給予其霧化吸入，11月26日給予其停保留導尿管，目前治療方案：消腫止痛，保肝，補液治療。肝破裂護理一、護理診斷 疼痛：與腹部損傷有關。體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血，滲出有關。焦慮與恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關。有受傷的危險：與煩躁不安有關。個人應對能力失調(diào)：與缺乏相關的應對知識、方法及疾病相關保健知識有關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要

5、量 與禁食和應激消耗有關。組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致心肺腦腎及外周組織血流減少有關。肝破裂護理二、術前護理 術前心理護理:1.術前患者處于高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài)，增加心理壓力。2.護士應當給予患者信任感，安全感 3.進行護理操作時，動作輕柔，技術熟練,取得患者的信任 4.講明手術的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術。術前準備:1.補液抗休克；2.每30-60分鐘測量生命體征一次，尤其患者更換體位時,要嚴密觀察生命體征的變化。3.這個病人入院后我們即刻給予持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度，并立即囑患者禁食,迅速進行備皮、備血、胃腸減壓、肌肉注射術前藥物、備好帶入手術室的藥物

6、、備血,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等。三、術后護理（一）病人安置：病人手術結(jié)束回到病室后，給予平臥位，囑其頭偏向一側(cè)，注意嘔吐情況，保持呼吸道通暢。保持胃腸減壓管、腹腔引流通暢，保留導尿管、鎮(zhèn)痛泵、中心靜脈導管等各引流管通暢，標識在位，以免混淆。持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，6小時后、待血壓脈搏平穩(wěn)后改為低半臥位，切口用腹帶加壓包扎加腹帶，既能降低腹壁張力，減輕切口疼痛，又有利于呼吸及引流。鼓勵病人勤翻身多活動，促進排氣，防止腸粘連，鼓勵患者咳嗽,防止肺部并發(fā)癥。嚴密觀察患者的生命體征、神志的變化,準確記錄液體的出入量,如有異常及時報告醫(yī)生,配合醫(yī)生治療。護術后理（二）吸氧:術后間斷低流量

7、吸氧,保持呼吸道通暢,有利于增加肝細胞血氧含量,促進肝功能恢復。術后護理（三）術后各種引流管的護理：（1）胃腸減壓要妥善固定,防止脫落和曲折。保持通暢可避免腸脹氣,減輕腹壁脹力,有利于肝臟和創(chuàng)口愈合。（2）腹腔引流管減少腹腔感染、膽汁性腹膜炎。充分有效的腹腔外引流,并保持引流通暢,是促進傷口愈合、防止術后并發(fā)殘余膿腫的重要措施。腹腔引流管既起治療作用,又是觀察病情變化的有效措施。（3）深靜脈置管，穿刺處每周更換12次敷料，輸液完畢正壓封管。妥善固定，避免脫出。這是病人禁食期間進行腸外營養(yǎng)的重要保證。術后護理 （四）術后心理護理:外傷性肝破裂患者術后身體虛弱,對于術后正常的機體反應,如吸收熱、疼

8、痛、腹脹等認識不足,不敢咳嗽、翻身,不敢床上活動;部分患者自感肝臟已破損,對今后的生活自理能力、工作能力等產(chǎn)生悲觀認識。（2）加強基礎護理:術后一般需要臥床休息515 d,適當增加活動量,但避免過早離床活動,防止誘發(fā)活動性出血。術后一般采取半坐臥位,有利于呼吸及胸膜腔引流,防止膈下膿腫的發(fā)生;加強口腔護理。（3）鼓勵病人臥床期間進行肢體主動和被動運動，如每小時10次的自主伸屈活動，或被動按摩肌肉、屈腿伸腿等，促進靜脈血回流防治血栓形成。術后并發(fā)癥的觀察護理l 再出血：是肝破裂手術后最嚴重的并發(fā)癥，在術后6h，表現(xiàn)為面色蒼白，表情淡漠，四肢濕冷，脈搏細速，血壓下降，少尿或無尿，腹腔引流管持續(xù)血性

9、液體流出，引流量超過200mlh,連續(xù)3小時，提示腹腔內(nèi)有活動性出血，應立即通知醫(yī)生做好術前準備，準備再次剖腹探查。l 肺部感染：肺部感染臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細胞計數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導患者每日進行胸式呼吸鍛煉;霧化吸入每日34次,每次20 min。給患者翻身、拍背,協(xié)助按壓創(chuàng)口,鼓勵患者行有效咳嗽。術后并發(fā)癥的觀察護理l 膈下膿腫:臨床表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、咳嗽、消瘦、乏力、出汗、脈快、白細胞計數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵患者半臥位,有利于引流;保持引流管通暢,定時擠壓;加強營養(yǎng)支持,提高患者抗病能力;按醫(yī)囑予抗生素治療;密切觀察體溫、白細胞計數(shù)變化。l 膽瘺:臨床表現(xiàn)為術后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200 mL以上,引流管周圍有少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時擠壓,注意引流量、性質(zhì)變化;密切觀察引流管周圍有無滲液,及時更換引流管口敷料,保持干燥。出院后的健康宣教 出院后3個月內(nèi)應避免劇烈活動，6個月內(nèi)避免重體力勞動，定期門診隨訪，必要時行B超或CT復查。