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1、 第二十八章第二十八章 顱腦損傷顱腦損傷 Craniocerebral Trauma,Head Injury第一節(jié)第一節(jié) 概述概述n位居所有損傷第二位,致死致殘第一位n損傷方式:直接傷(加速,減速-對沖傷contrecoup injury,擠壓)間接傷-揮鞭傷whiplash injuryn包括:頭皮損傷Scalp injury 顱骨損傷skull injury 腦損傷brain injuryn病情分級:GCS評分Glasgow coma scale GCS評分評分睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運動反應(yīng) 正常睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定位動作 5刺痛睜眼 2 含糊不
2、清 3 肢體回縮 4無反應(yīng) 1 唯有聲嘆 2 肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1 肢體過伸 2 無反應(yīng) 1輕:13-15分,中:9-12分,重:3-8分 第二節(jié)第二節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷 Scalp injury 頭皮解剖頭皮解剖scalp anatomy 一一.頭皮血腫頭皮血腫Scalp hematoman鈍器傷為主n分為:(1)皮下血腫subcutaneous hematoma 與凹陷性骨折區(qū)別,1-2周吸收 (2)帽狀腱膜下血腫subgaleal hematoma 范圍較廣,出血多,血腫抽除加壓 包扎 (3)骨膜下血腫subperiosteal hematoma 骨縫為界二二.頭皮裂傷頭皮裂傷sca
3、lp lacerationn銳器或鈍器傷n出血多需清創(chuàng)縫合n注意異物,骨片,一期縫合時間可延長三三.頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷 scalp avulsionn牽拉撕脫n出血多疼痛明顯n治療:壓迫抗休克,抗感染,顯微縫合,植皮第三節(jié)第三節(jié) 顱骨骨折顱骨骨折 skull fracturen與腦損傷的關(guān)系n分類:解剖-顱底,顱蓋 形態(tài)-線形,凹陷 與外界關(guān)系-開放,閉合1顱蓋骨折顱蓋骨折calvarium fracture (一一)線形骨折線形骨折linear fracture n發(fā)生率最高n診斷-X片n處理-無殊n注意點-硬膜外血腫(二二)凹陷性骨折凹陷性骨折depressed fracturen鈍器傷
4、為主n診斷-X片 切線位n處理-手術(shù)適應(yīng)證:深度 1cm 范圍 5cm導(dǎo)致顱內(nèi)高壓 功能區(qū)并引起神經(jīng)功能障礙 開放傷 靜脈竇部位的處理 二二.顱底骨折顱底骨折skull base fracture顱底解剖:前中后顱底顱底解剖:前中后顱底n多為線形骨折n臨床表現(xiàn):1.皮下淤血、青紫 2.腦脊液漏 3.顱神經(jīng)損傷n診斷:主要依據(jù)臨床表現(xiàn)而非X片,CT檢查的必要性n治療重點觀察治療腦脊液漏和顱神經(jīng)損傷n預(yù)防感染-不堵不沖,不做腰穿;局部清潔;頭高位、患側(cè)臥位;避免咳嗽、打噴嚏;預(yù)防性使用抗生素;手術(shù)修補等。n顱神經(jīng)損傷的治療-神經(jīng)營養(yǎng)藥,手術(shù)減壓第四節(jié)第四節(jié) 腦損傷腦損傷brain injury一一
5、.分類分類n與外界的關(guān)系開放open和閉合closedn時間急性acute,亞急性subacute,慢性chronicn即時腦損傷情況原發(fā)性primary和繼發(fā)性secondary二二.閉合性腦損傷的機制閉合性腦損傷的機制n作用力:接觸力、慣性力(加速性和減速性)和剪力n接觸力-直接暴力 傷及受傷局部為主n慣性力-加速性和減速性 尤其是減速性損傷所引起的對沖性損傷contrecoup injuryn剪力-旋轉(zhuǎn)力,多見于車禍 三三.原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷 Primary brain injury(一一)腦震蕩腦震蕩cerebral concussion n臨床表現(xiàn):短暫意識障礙30;逆行性遺忘
6、retrograde amnesia;面色蒼白、血壓下降呼吸淺慢,肌張力降低等;醒后頭痛等。n機制:功能性障礙為主,無明顯病理改變n神經(jīng)系統(tǒng)體檢(-);C.S.F正常;CT(-)n治療:(二二)腦挫裂傷腦挫裂傷contusion and laceration of brainn主要發(fā)生于大腦皮層,好發(fā)于額顳底面,常為對沖性損傷所致,可和腦內(nèi)血腫并存。n臨床表現(xiàn):意識障礙 局灶癥狀和體征 頭痛、惡性嘔吐 顱內(nèi)高壓intracranial hypertension 腦疝cerebral herniationn繼發(fā)產(chǎn)生的水腫和血腫可導(dǎo)致病情惡化。后期可產(chǎn)生外傷性腦萎縮traumatic brain
7、atrophy、外傷性癲癇traumatic epilepsy和外傷性腦積水traumatic hydrocephalusn診斷:CT,MRIn治療:見后(三三)彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷diffuse axonal injury,DAIn剪力作用為主,造成神經(jīng)軸索損傷,好發(fā)于大腦半球cerebral hemisphere、胼胝體corpus callosum 和腦干brain stem等n病理及分級:軸縮球axonal retraction ball和胼胝體出血灶n臨床表現(xiàn):主要為昏迷且時間較長。原因:皮層與皮層下聯(lián)絡(luò)中斷nCT,MRI:點狀出血,占位效應(yīng)不明顯n診斷和治療(四四)原發(fā)性腦
8、干損傷原發(fā)性腦干損傷primary brain stem injuryn臨床特點:昏迷深時間長 瞳孔變化不一 眼球位置不正 病理反射(+)肌張力增高 去腦強直decerebrate rigidity(五五)下丘腦損傷下丘腦損傷Hypothalamus injury常于彌漫性腦損傷并存臨床:意識障礙,高熱high fever或低溫hypothermia,尿崩diabetes insipidus,水電混亂fluid and electrolyte imbalance,消化道出血gastrointestinal bleeding等第五節(jié)第五節(jié) 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫Intracranial hematom
9、an可單獨發(fā)生或與原發(fā)性腦損傷并存n分為:硬腦膜外血腫Epidural hematoma 硬膜下血腫Subdural hematoma 腦內(nèi)血腫Intracerebral hematoma一、硬腦膜外血腫一、硬腦膜外血腫 Epidural hematoman形成機制:與顱骨損傷密切相關(guān),多見 于顱蓋部n出血來源:腦膜中動脈middle meingeal artery最常見,靜脈竇venous sinus,板障diplo n好發(fā)部位:顳區(qū),額顳部,頂枕部n臨床表現(xiàn):幕上和幕下不同 幕上意識障礙,典型者可有中間清醒期 lucid interval 瞳孔改變 錐體束征 生命體征改變 幕下顱高壓征,呼
10、吸障礙n診斷:外傷史:直接暴力傷,顱骨平片,臨床 表現(xiàn),CT、MRI二、硬膜下血腫二、硬膜下血腫Subdural hematoman最常見的顱內(nèi)血腫n包括:急性 亞急性 慢性 急性硬膜下血腫急性硬膜下血腫acute subdural hematoman常和腦挫裂傷cerebral contusion并存n臨床表現(xiàn):和出血量及所合并的腦挫裂 傷程度有關(guān)n診斷:CT,MRI 慢性硬膜下血腫慢性硬膜下血腫chronic subdural hematoman發(fā)病機制:尚不明n特點:老年人,外傷多不嚴重或沒有外傷史 病情緩慢進展(慢性顱高壓,偏癱 hemiplegia等局灶癥狀,精神癥狀記憶 力下降等腦
11、供血不足癥狀),n可發(fā)生于兩側(cè)。n診斷:CT,MRI三、腦內(nèi)血腫三、腦內(nèi)血腫Intracerebral hematoman兩種類型:淺部來自腦挫裂傷或骨折處;深部多見于老年人n臨床表現(xiàn):據(jù)部位,大小等而不同n診斷:CT,MRI四、腦室內(nèi)出血四、腦室內(nèi)出血ventricular hemorrhagen鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入或 室管膜下血管破裂n特點:定位體征不明確,中樞性高熱central high fever,梗阻性腦積水 obstructive hydrocephalus五、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫五、遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫delayed traumatic intracranial hemato
12、man指傷后首次CT檢查時無血腫,以后的CT檢查發(fā)現(xiàn)了血腫n機制:第六節(jié)第六節(jié) 開放性腦損傷開放性腦損傷 Open craniocerebral injuryn分類:非火器傷non-missile craniocerebral injury 火器傷missile craniocerebral injuryn非火器傷:銳器或鈍器 臨床及診斷 處理n火器傷:第七節(jié)第七節(jié) 腦損傷的處理腦損傷的處理 Management of brain injuryn重點是處理繼發(fā)性腦損傷secondary brain injury,預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)腦疝brain herniationn原發(fā)性腦損傷primary b
13、rain injury的處理:對癥處理,n預(yù)防并發(fā)癥complication,加強護理。(一一)病情觀察病情觀察n意識consciousnessn瞳孔pupiln神經(jīng)系統(tǒng)體征nervous system signsn生命體征vital signsn其他意識意識n意識的分類:清楚 意識模糊confusion 淺昏迷 昏迷coma 深昏迷nGCS評分:(二二)特殊監(jiān)測特殊監(jiān)測nCTn顱內(nèi)壓監(jiān)測intracranial pressure monitoringn腦誘發(fā)電位brain evoked potentials (三三)腦損傷的分級腦損傷的分級n按傷情輕重分級:輕型mild 中型middle 重
14、型severen按GCS評分分級:輕度 13-15 中度 9-12 重度 3-8(四四)急診處理要求急診處理要求n根據(jù)病情處理(五五)昏迷病人的護理與治療昏迷病人的護理與治療n呼吸道respiratory tractn頭位與體位head and body positionn營養(yǎng)nutritionn尿潴留urine retentionn促蘇醒revival-promoting (六六)腦水腫腦水腫brain edema的治療的治療n脫水劑dehydrantn激素hormone,corticosteroidn過度換氣hyperventilationn其他 (七七)手術(shù)治療手術(shù)治療 operation therapyn開放性腦損傷:變?yōu)殚]合 清創(chuàng)縫合時間 注意異物n閉合性腦損傷:手術(shù)指征的掌握 常用的手術(shù)方式:開顱craniotomy血腫清除術(shù) 去骨瓣減壓decompression 鉆孔探查 腦室引流ventricular drainage 鉆孔引流腦脊液漏腦脊液漏Cerebrospinal fluid leakage 視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷Optic nerve injury (八八)對癥治療與并發(fā)癥處理對癥治療與并發(fā)癥處理