《《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》各種表格》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》各種表格（51頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、精品文檔 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 （山東2017年版） 2017年6月 附件2 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目居民健康檔案封面 ^號□□□□□□ - □□□ - □□□ - □□□□□ 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn)住址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱： 建檔單位： 建檔人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日 附件3 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息表 姓名： 編號□□口-□□口□口 性另U 1男2女9未說明的性別 0未知的性別 口 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證

2、號 工作單位 本人電話 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系人電話 常住類型 1戶籍2非戶籍 口 民族 01漢族99少數(shù)民族 口 血 型 1 A型2 B 型3 O 型4 AB 型 / RH 陰性：1否2是3不詳 口 / □ 文化程度 1研究生2大學(xué)本科3大學(xué)?？坪蛯？茖W(xué)校 4中等專業(yè)學(xué)校5技工學(xué)校6高中7初中 8小學(xué)9文盲或半文盲 口 職 業(yè) 0國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 1專業(yè)技術(shù)人員2辦事人員和有關(guān)人員 3商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 4農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 5生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員 及有關(guān)人員 6軍人7不便分類的其他從業(yè)人員 8無職業(yè) 口 婚

3、姻狀況 1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況 口 醫(yī)療費(fèi)用 支付方式 1城鎮(zhèn)或省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)?？ㄌ?: 2居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)?？ㄌ枺? 3貧困救助 卡號： 4商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 5 全公費(fèi)6全自費(fèi)7其他 口/ □ / □ 藥物過敏史 1無2 青霉素3磺胺4鏈霉素 5其他 口 / □ / □ / □ 暴露史 1無2化學(xué)品 3毒物 4射線 口/ □ / □ 既往史 疾病 1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7 腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病 13 其他 □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 月/ □

4、確診時(shí)間 年 月 □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 月/ □確診時(shí)間 年 月 手術(shù) 1無2有：名稱① 時(shí)間 /名稱② 時(shí)間 口 外傷 1無2有：名稱① 時(shí)間 /名稱② 時(shí)間 口 輸血 1無2有：原因① 時(shí)間 /原因② 時(shí)間 口 家族史 父 親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 母親 □ / □ / □ / □ / □ / □ 兄弟姐妹 □ / □ / □ / □ / □ / □ 子女 □ / □ / □ / □ / □ / □ 1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤7腦卒中 8嚴(yán)重精神障礙 9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其

5、他 遺傳病史 1無2有：疾病名稱 口 殘疾情況 1無殘疾2視力殘疾3聽力殘疾4言語殘疾5肢體殘疾 6智力殘疾7精神殘疾 8其他殘疾 口 / □ / □ / □ / □ / □ 家庭情況 戶主姓名 身份證號 家庭人口數(shù) 家庭結(jié)構(gòu) 居住情況* 1.與成年子女冋住 2.與子孫一代（四代）冋住 3. 夫妻二人冋住4.獨(dú)居5?計(jì)劃生育特殊家庭 口 生活環(huán)境* 廚房排風(fēng)設(shè)施 1無 2 油煙機(jī)3換氣扇 4煙囪 口 燃料類型 1液化氣 2煤 3 天然氣4沼氣5柴火6其他 口 飲水 1自來水 2 經(jīng)凈化過濾的水 3 井水4河湖水5塘水6其他 □ 廁所 1衛(wèi)生

6、廁所2 一格或二格糞池式 3馬桶4露天糞坑5簡易棚廁 口 禽畜欄 1無 2 單設(shè) 3 室內(nèi) 4 室外 □ 以上內(nèi)容經(jīng)核實(shí)確認(rèn)，與居民本人基本信息一致。 簽字： （本人）/ （家屬） 時(shí)間： 年 月 日 附件4 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人基本信息復(fù)核更新記錄表 時(shí)間 復(fù)核 方式 復(fù)核（更新）內(nèi)容 復(fù)核 （更新）人 填表說明 1. 居民個(gè)人基本信息表需重新填寫

7、或內(nèi)容更新，應(yīng)及時(shí)填寫此表單，記錄核實(shí)時(shí)間、 方式、內(nèi)容，復(fù)核（更新）人簽字。 2. 時(shí)間按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如 20170101。 3. 核實(shí)方式可以為門診、家庭或電話核實(shí)。 4. 重新填寫個(gè)人基本信息表時(shí)，復(fù)核（更新）內(nèi)容可填“因 XX原因，重新填寫個(gè)人基 本信息表”。 附件5 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表 姓名： 編號□□口-□□口□口 體檢日期 年 月 日 責(zé)任醫(yī)生 內(nèi)容 檢查項(xiàng)目 醫(yī)師簽名 癥 狀 1無癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲 11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模

8、糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 般 狀 況 體 溫 C 脈 率 次/分鐘 呼吸頻率 次/分鐘 血 壓 左側(cè) / mmHg 右側(cè) / mmHg 身 高 cm 體 重 kg 腰 圍 cm 體質(zhì)指數(shù) （BMI） Kg/m 2 老年人健康狀態(tài) 自我評估* 1滿意2基本滿意3說不清楚 4不太滿意 5不滿意 口 老年人生活自理 能力自我評估* 1可自理（0?3分） 2 輕度依賴（4?8分） 3中度

9、依賴（9?18分）4 不能自理（》19分） 口 老年人 認(rèn)知功能* 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 簡易智力狀態(tài)檢查，總分 口 老年人 情感狀態(tài)* 1粗篩陰性 2粗篩陽性， 老年人抑郁評分檢查，總分 口 生 活 方 式 體育鍛煉 鍛煉頻率 1每天2每周一次以上 3偶爾4不鍛煉 口 每次鍛煉時(shí)間 分鐘堅(jiān) 罡持鍛煉時(shí)間 年 鍛煉方式 飲食習(xí)慣 1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖 口 / □ / □ 吸煙情況 吸煙狀況 1從不吸煙 2已戒煙 3吸煙 口 日吸煙量 平均 支 開始吸煙年齡 歲 戒煙年齡 歲 飲酒情況 飲酒頻率

10、1從不2偶爾3經(jīng)常4每天 口 日飲酒量 平均 兩 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡： 歲 口 開始飲酒年齡 歲 近 丘一年內(nèi)是否曾醉酒 1是2否 口 飲酒種類 1白酒2啤酒3紅酒4黃酒 5其他 口 / □ / □ / □ 職業(yè)病危害因素 接觸史 1無2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 口 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無2有 口 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無2有 口 物理因素 防護(hù)措施1無2有 口 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無2有 口 其他 防護(hù)措施1無2有 口 臟器功能 口 腔 口唇1紅潤2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹 □ 齒列1正吊2缺齒 r 3齲齒 | 4義齒（假牙

11、）| □ / □ 咽部1無充血2充血3淋巴濾泡增生 口 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽 力 1聽見 2 聽不清或無法聽見 口 運(yùn)動功能 1可順利完成2無法獨(dú)立完成任何一個(gè)動作 口 查 體 眼 底* 1正常2異常 口 皮膚 1正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他 口 鞏膜 1正常2黃染3充血4其他 口 淋巴結(jié) 1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他 口 肺 桶狀胸：1否 2是 口 呼吸音：1正常2異常 口 羅音：1無 2干羅音3濕羅音4其他 口 心 臟 心率 次/分鐘 心律：1齊2不齊3絕對不齊 口 雜音：1無 2 有 口

12、 腹部 壓痛：1無2有 口 包塊：1無2有 口 肝大：1無2有 口 脾大：1無2有 口 移動性濁音：1無2有 口 下肢水腫 1無2單側(cè)3雙側(cè)不對稱 4 雙側(cè)對稱 口 足背動脈搏動* 1 未觸及2觸及雙側(cè)對稱3觸及左側(cè)弱或消失 4觸及右側(cè)弱或消失 口 肛門指診* 1未及異常2觸痛3包塊 4前列腺異常5其他 口 乳 腺* 1未見異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他 口 / □ / □ / □ 婦科* 外陰 1未見異常 2異常 口 陰道 1未見異常 2異常 口 宮頸 1未見異常 2異常 口 宮體 1未見異常 2異常 口 附件 1未見異常

13、 2異常 口 其 他* 血型 ABO Rh* 血常規(guī)* 血紅蛋白 g/L白細(xì)胞 X 109/L血小板 X 109/L 其他 尿常規(guī)* 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 空腹血糖* mmol/L 或 mg/dL 同型半胱氨酸* umol/L 尿微量白蛋白* mg/dL 輔 助 檢 查 大便潛血* 1陰性2陽性 口 糖化血紅蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1陰性2陽性 口 肝功能* 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 卩mol/L 結(jié)合膽紅素 卩mol/L 腎功能* 血清肌

14、酐 卩mol/L 血尿素 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂* 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清咼密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 心電圖* 1正常2 ST-T改變3陳舊性心肌梗塞 4竇性心動過速5竇性心動過緩 6早搏7房顫8房室傳導(dǎo)阻滯9其他 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 胸部X線片* 1正常2異常 口 B 超* 腹部B超：1正常2異常 口 其他 1 正常2異常 口 宮頸涂片* 1正常2異常 口 其 他* 現(xiàn)

15、存 主 要 健 康 問 題 腦血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā) 作 6 其他 口 / □ / □ / □ / □ 腎臟疾病 1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎 6 其他 口 / □ / □ / □ / □ 心血管疾病 1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭 6心 前區(qū)疼痛7高血壓8夾層動脈瘤9動脈閉塞性疾病10其他 □ / □ / □ / □ / □ 眼部疾病 1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障 5其他 口 / □ / □ 神經(jīng)系統(tǒng)其他疾 病 1未發(fā)現(xiàn)2阿爾茨海默癥（老

16、年性癡呆） 3帕金森病4其他 □ / □ / □ 其他系統(tǒng)疾病 1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病3慢性支氣管炎4慢性阻塞性肺氣腫 5惡性腫瘤 6老年性骨關(guān)節(jié)病 7其他 口 / □ / □ 住院 治療 情況 住院史 入/出院日期 原因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱 病案號 / / 家庭 病床史 建/撤床日期 原因 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室名稱 病案號 / / 要藥況 主用情 法 用 量 用 纟 艮 2 寸二 律 規(guī) 1 1 2 3 4 5

17、 5 非免 疫規(guī) 劃預(yù) 防接 種史 1 2 3 健康評價(jià) 口 無常 12 3 4 體存常常常常 H2帛帛異異 健康指導(dǎo) 性杳診 團(tuán)復(fù)轉(zhuǎn) 入議議 內(nèi)t-)t-) 纟 走走 1 2 3 D煉 / 段 rn 聊 4 □/食 /r飲 匚 g /3K 上爐標(biāo)苗 制 目 疫 控 2 {沖 素 重接 呵煙體議他 能戒減建其 危 15 6 7 結(jié)果反饋 M) 家 z(\ 日 / 月 人 本 o Z/IX 年 皿 宀字: H 簽 間 并 ??人 時(shí) , 字 饋 饋 W 蠱 反 反

18、 精品文檔 附件6 接診記錄表 姓名： 編號□□口-□□口□口 就診者的主觀資料: 就診者的客觀資料: 評估: 處置計(jì)劃: 醫(yī)生簽字： 接診日期： 年—月—日 附件6填寫說明 1.本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用， 應(yīng)以能夠如實(shí)反 映居民接受服務(wù)的全過程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)的具體情況填寫。 2?就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛(wèi)生服務(wù)要求等。 3.就診者的客觀資料：包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查等結(jié)果。 4 ?評估：根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。 5 ?處置計(jì)劃：指在評估基礎(chǔ)上制定的

19、處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃 等。 精品文檔 附件7 會診記錄表 姓名: 會診原因： 會診意見: 會診醫(yī)生簽字 會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu): 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱 責(zé)任醫(yī)生： 會診日期： 年_月—日 附件7填寫說明 1本表供居民接受會診服務(wù)時(shí)使用。 2 ?會診原因：責(zé)任醫(yī)生填寫患者需會診的主要情況。 3 ?會診意見：責(zé)任醫(yī)生填寫會診醫(yī)生的主要處置、指導(dǎo)意見。 4 ?會診醫(yī)生及其所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：填寫會診醫(yī)生所在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱并簽署會診醫(yī)生 姓名。來自同一醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的會診醫(yī)生可以只填寫一次機(jī)構(gòu)名稱，然后在同一行依次 簽署姓名。

20、附件8 雙向轉(zhuǎn)診單 存根 患者姓名 性別 年齡 檔案編號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年—月—日因病情需要，轉(zhuǎn)入 單位 科室 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)出）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 性別 年齡 因病情需要，需轉(zhuǎn)入貴 單位，請予以接診。 初步印象： 主要現(xiàn)病史（轉(zhuǎn)出原因）： 主要既往史： 治療經(jīng)過： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 填寫說明 1本表供居民雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出時(shí)使用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2?初步印象：轉(zhuǎn)診醫(yī)生根據(jù)患者病情做出的初步判斷。 3 ?主要現(xiàn)病史：患者轉(zhuǎn)

21、診時(shí)存在的主要臨床問題。 4 ?主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。 雙向轉(zhuǎn)診單 存根 患者姓名 性別 年齡 病案號 家庭住址 聯(lián)系電話 于 年—月 日因病情需要，轉(zhuǎn)回 單位 接診醫(yī)生。 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 雙向轉(zhuǎn)診（回轉(zhuǎn)）單 （機(jī)構(gòu)名稱）： 現(xiàn)有患者 因病情需要，現(xiàn)轉(zhuǎn)回貴單位，請予以接診。 診斷結(jié)果 住院病案號 主要檢查結(jié)果： 治療經(jīng)過、下一步治療方案及康復(fù)建議： 轉(zhuǎn)診醫(yī)生（簽字）： 聯(lián)系電話： （機(jī)構(gòu)名稱） 年 月 日 填表說明 1 ?本表供居民雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)時(shí)使

22、用，由轉(zhuǎn)診醫(yī)生填寫。 2 ?主要檢查結(jié)果：填寫患者接受檢查的主要結(jié)果。 3.治療經(jīng)過：經(jīng)治醫(yī)生對患者實(shí)施的主要診治措施。 4?康復(fù)建議：填寫經(jīng)治醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出后需要進(jìn)一步治療及康復(fù)提出的指導(dǎo)建議。 附件9 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目居民健康檔案信息卡 （正面） 姓名 性別 出生日期 年 月 日 身份證號 □□□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 健康檔案編號 □□口-□□□□□ 參保類型： 1. 城鎮(zhèn)或省直職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn) 口 2. 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 口 3. 貧困救助 口 卡號：□□□□□□□□□□□□□□□□□ ABO血 型 □ A □

23、 B □ O □ AB RH血型 □ Rh陰性 ^Rh陽性□ 不詳 患病情況： □無 □高血壓 □糖尿病 □腦卒中 □冠心病 □哮喘 □職業(yè)病 □其他疾病 過敏史： （反面） 家庭住址 家庭電話或 個(gè)人手機(jī) 緊急情況聯(lián)系人 聯(lián)系人電話 建檔機(jī)構(gòu)名稱 聯(lián)系電話 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì) 家庭（責(zé)任）醫(yī)生： 聯(lián)系電話 社區(qū)（責(zé)任）護(hù)士： 聯(lián)系電話 公共衛(wèi)生人員： 聯(lián)系電話 其他說明： 附件9填表說明 1. 居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對應(yīng)項(xiàng)目 的填寫內(nèi)容一致。 2. 患病情況：

24、填寫患者所患疾病情況。嚴(yán)重精神障礙、肺結(jié)核、艾滋病分別用數(shù)字 1、 2、3表示，填寫在其他疾病欄，不需要具體寫明疾病名稱。 3?過敏史：過敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì) （如花粉、酒精、油漆等）過敏，請寫明過敏物質(zhì)名稱。 附件 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康教育活動記錄表 活動時(shí)間： 活動地點(diǎn)： 活動形式： 活動主題： 組織者： 主講人姓名 主講人單位 職稱 接受健康教育人員類別： 接受健康教育人數(shù)： 健康教育資料發(fā)放種類及數(shù)量： 活動內(nèi)容： 活動總結(jié)評價(jià)： 存檔材料請附后 □書面材料 □圖片材料 □印刷材料 □影音材料 □簽到表

25、 □其他材料 填表人（簽字）： 負(fù)責(zé)人（簽字）： 填表時(shí)間: 附件1 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第 1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表 姓名: 編號□□□—□□□□□ 填表日期 年 月 日 孕 周 周 孕婦年齡 丈夫姓名 丈夫年齡 丈夫電話 孕次 產(chǎn) 次 陰道分娩 次剖宮產(chǎn) 次 末次月經(jīng) 年 月曰 或不詳 預(yù)產(chǎn)期 年 月 日 既往史 1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ 家族史 1無2遺傳性疾病史 3精神疾病史4其他 口 / □ / □ 個(gè)人史 1無

26、特殊2吸煙 3飲酒 4服用藥物 5接觸有毒有害物質(zhì)6接觸放射線 7 其他 口 / □ / □ / □ / □ 婦科手術(shù)史 1無 2有 □ 孕產(chǎn)史 1自然流產(chǎn) 2 人工流產(chǎn) 3 死胎 4 死產(chǎn) 5 新生兒死亡 6 出生缺陷兒 身高 cm 體重 Kg 體質(zhì)指(BMI) kg/ m2 血壓 / mmHg 聽 診 心臟：1未見異常2異常 □ 肺部：1未見異常2異常 口 婦科檢查 外陰：1未見異常2異常 口 陰道：1未見異常2異常 口 宮頸：1未見異常2異常 □ 子宮：1未見異常2異常 □ 附件:1未見異常2異常 口 輔助檢查 血常規(guī) 血紅蛋白值 g/L

27、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)值 /L 血小板計(jì)數(shù)值 /L 其他 尿常規(guī) 尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 卩mol/L 結(jié)合膽紅素 卩mol/L 腎功能 血清肌酐 卩mol/L 血尿素 mmol/L 陰道分泌物* 1未見異常2滴蟲3假絲酵母菌4其他 口/ □ / □ 陰道清潔度：11度2 H度3山度4 W度 口 乙型肝炎五項(xiàng) 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗體* 乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗體* 乙型肝炎核心抗體* 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)* 1陰性

28、2陽性 口 HIV抗體檢測* 1陰性2陽性 口 B超* 其他* 總體評估 1未見異常2異常 口 保健指導(dǎo) 1生活方式 2心理 3 營養(yǎng)4避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響 5產(chǎn)前篩查宣傳告知 6 其他 口 / □ / □ / □ / □ 建冊情況 1本次隨訪同時(shí)建冊 2 已在其他機(jī)構(gòu)建冊 □ 轉(zhuǎn) 診 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 口 聯(lián)系人； 聯(lián)系方式： 結(jié)果1到位2未到位 口 下次隨訪日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名 居民/家屬簽名 附件2 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目第 2?5次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 姓名: 編號□□□—□□□□□

29、 項(xiàng) 目 第2次 第3次 第4次* 第5次* 隨訪（督促）日期 隨訪（督促）方式 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 孕 周 產(chǎn)前檢查機(jī)構(gòu)名稱 主 訴: 體重 （kg） 產(chǎn) 科 檢 查 宮底咼度（cm） 腹圍（cm） 胎位 胎心率（次/分鐘） 血壓（mmH） / / / / 血紅蛋白（g/L ）: 尿蛋白 其他輔助

30、檢查* 免費(fèi)血清學(xué)產(chǎn)前篩查 1.是2.否 口 一 一 一 1. 唐氏綜合征 2. 愛德華氏綜合征 3. 開放型神經(jīng)管缺 陷4.無 分 類 1未見異常 口 2異常 1未見異常 口 2異常 1未見異常 口 2異常 1未見異常 口 2異常 指 導(dǎo) 1. 生活方式 2. 營養(yǎng) 3?心理 4.運(yùn)動 5其他 1. 生活方式 2. 營養(yǎng) 3. 心理 4. 運(yùn)動 5. 自我監(jiān)護(hù) 6. 母乳喂養(yǎng) 7其他 1. 生活方式 2. 營養(yǎng) 3. 心理 4. 運(yùn)動 5. 自我監(jiān)測 6. 分娩準(zhǔn)備 7. 母乳喂養(yǎng) 8其他 1.

31、生活方式 2. 營養(yǎng) 3. 心理 4. 運(yùn)動 5. 自我監(jiān)測 6. 分娩準(zhǔn)備 7. 母乳喂養(yǎng) 8其他 轉(zhuǎn) 診 1無2有 口 原因： 1無2有 口 原因： 1無2有 口 原因： 1無2有 口 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 結(jié)果： 1到位2未到位□ 結(jié)果： 1到位2未到位□ 結(jié)果： 1到位2未到位□ 結(jié)果： 1到位2未到位□ 下次隨訪（督促）日期 隨訪（督促）醫(yī)生簽名

32、居民簽名 附件3 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后訪視記錄表 姓名： 編號□□□—□□□□□ 隨訪日期 年 月 日 分娩日期 年 月 日 出院日期 年 月曰 體溫（C） 一般健康情況 一般心理狀況 血壓（mmH） 乳房 1未見異常2異常 口 惡露 ri未見異常2異常 口 子宮 P未見異常2異常 傷 口 1未見異常2異常 口 其他 分類 1未見異常2異常 口 指導(dǎo) 1個(gè)人衛(wèi)生2心理 3營養(yǎng) 4 母乳喂養(yǎng) 5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng) 6 其他 口 / □ / □ / □ / □ 轉(zhuǎn)診 1無2有 口 原因： 機(jī)

33、構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果：1到位2未到位 □ 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 居民/家屬簽名 附件3填表說明 1 ?本表為產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時(shí)填寫。 2. 一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。 3. 一般心理狀況：評估產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。 4. 血壓：測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。 5?乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。 6?分類：根據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為其他異常，具體寫明情況。 7?指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。 &轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，

34、開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室， 并2周內(nèi)追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約服務(wù)的產(chǎn)婦要記錄聯(lián)系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。 9. 隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽名。 10. 居民/家屬簽名：隨訪結(jié)束由居民本人或家屬簽字確認(rèn)。 附件4 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目產(chǎn)后 42天健康檢查記錄表 姓名： 編號□□□—□□□□□ 隨訪（督促）日期 年 月 日 分娩日期 「年 月曰: 出院日期 年 月曰: 一般健康情況 一般心理狀況 血壓（mmHg 乳房 ri未見異常2異常 口 惡露 1未見異常2異常 口 子宮 1未見異常2異常 口 傷 口 p

35、未見異常2異常 其他 產(chǎn)后檢查 機(jī)構(gòu)名稱 分類 1已恢復(fù) 2 未恢復(fù) 口 指導(dǎo) 1心理保健 2性保健與避孕 3嬰兒喂養(yǎng) 4產(chǎn)婦營養(yǎng) 5 其他 口 / □ / □ / □ / □ 處理 1結(jié)案 口 2復(fù)查 3轉(zhuǎn)診：原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人及聯(lián)系方式： 結(jié)果：1到位2未到位 □ 隨訪（督促）醫(yī)生簽名 附件4填表說明 1 ?一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。 2.一般心理狀況：評估是否有產(chǎn)后抑郁的癥狀。 3 ?血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。 4?乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體

36、描述。 5 ?分類：根據(jù)此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為未恢復(fù)，具體寫明情況，在處 理和指導(dǎo)欄，寫明建議復(fù)查或轉(zhuǎn)診。 6?指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。 7?處理：若產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，則結(jié)案。若有需轉(zhuǎn)診的情況，開具轉(zhuǎn)診單，記錄轉(zhuǎn)診 原因、建議的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和科室，并追蹤隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。簽約服務(wù)的產(chǎn)婦要記錄聯(lián) 系的轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。 &隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫(yī)生簽名。 9?若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。 附件1 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目新生兒家庭訪視記錄表 姓名： 編號□□□—□□□□□ 性另U 1男2女9未說明的

37、性別 0未知的性別 口 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份證號 家庭住址 父親姓名 職業(yè) 聯(lián)系電話 身份證號 □□□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 母親姓名 職業(yè) 聯(lián)系電話 身份證號 □□□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ 出生孕周 周 母親妊娠期患病情況1無2糖尿病3妊娠期高血壓4其他_ □ 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱： 出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮 5雙多胎6臀位7其他 / 新生兒窒息1無2有 口畸型 1無2有 □ （Apgar 評分：1min 5min 不詳） 新生兒聽力篩查 1通過2未通過3未篩查4

38、不詳 口 新生兒疾病篩查：1未進(jìn)行2檢查均陰性 3甲低4苯丙酮尿癥5先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥 6葡糖糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥 7其他遺傳代謝 口 / □ / □ / □ / □ / □ / □ 新生兒出生體重 kg 目前體重 kg 出生身長 cm 喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工 口 吃奶量 ml/ 次 吃奶次數(shù) 次/日 嘔吐1 無2有 口 大便1糊狀2稀3其他 口 大便次數(shù) 次/日 體溫 C 心率 次/分鐘 呼吸頻率 次/分鐘 面色1紅潤2黃染3其他 口 黃疸部位1無2面部3軀干4四肢5手足 □ / □ / □ / □ 前囟 cm x cm 1 正常2膨隆3凹陷

39、4其他 □ 眼睛 1 未見異常 2 異常 口 四肢活動度1未見異常2異常 口 耳外觀1未見異常 2 異常 口 頸部包塊 1無 2 有 口 鼻 1 未見異常 2 異常 口 皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他 口 口 腔1未見異常 2 異常 口 肛門 1 未見異常2異常 口 心肺聽診1未見異常 2 異常 口 胸部 1 未見異常2異常 口 腹部觸診1未見異常 2 異常 口 脊柱 1 未見異常2異常 □ 外生殖器1未見異常 2 異常 □ □ 臍帶 1 未脫 2 脫落 3 臍部有滲出 4 其他 口 / □ / □ 指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5 口腔保健

40、指導(dǎo)6其他 □ / □ / □ / □ / □ 轉(zhuǎn) 診 1無2有 □ 原因 轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)： 轉(zhuǎn)診科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 結(jié)果：1到位2未到位 □ 本次訪視日期 年 月 日 隨訪醫(yī)生簽名 家長簽名 下次隨訪日期 年 月 日 下次隨訪地點(diǎn) 附件2 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 1-8月齡兒童健康檢查記錄表 姓名： 編號□□□—□□□□□ 月齡 滿月 3月齡 6月齡 8月齡 隨訪日期 體重（kg） 上中下 上中下 上中下 上中下 身長（cm） 上中下 上中下 上中下 上中下 頭圍（cm） 體 格 檢

41、 查 面色 1紅潤2黃染3其他 1紅潤2黃染3其他 1紅潤2其他 1紅潤2其他 皮膚 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 前囟 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm 頸部包塊 1有 2 無 1有 2 無 1有 2 無 眼睛 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 耳 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 聽力 1通過2未通過

42、 口腔 1未見異常2異常 1未見異常2異常 岀牙數(shù)（顆） 岀牙數(shù)（顆） 胸部 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 腹部 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 臍部 1未脫 2 脫落 3臍部有滲出4其他 1未見異常2異常 四肢 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 可疑佝僂病癥狀 1無 2 夜驚 3多汗4煩躁 1無 2 夜驚 3多汗4煩躁 1無 2 夜驚 3多汗4煩躁 可疑佝僂病體征 1無2顱骨軟化 1無2肋串珠3

43、肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱 1無2肋串珠3肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱 肛門/外生殖器 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 血紅蛋白值 g/L g/L 戶外活動 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/ 日 小時(shí)/ 日 服用維生素D IU/日 I U/日 IU/日 IU/日 發(fā)育評估 1對很大聲音沒有反應(yīng) 2逗引時(shí)不發(fā)音或不微笑 3不注視人臉，不追視移動 人或物品 4俯臥時(shí)不會抬頭 1發(fā)音少，不會笑出聲 2不會伸手抓物 3緊握拳松不開 4不能扶坐 1聽到聲音無應(yīng)答 2不會

44、區(qū)分生人和熟人 3雙手間不會傳遞玩具 4不會獨(dú)坐 兩次隨訪間患病情況 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次 4外傷 次 5其他 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次 4外傷 次 5其他 4外傷 次 5其他 4外傷 次 5其他 指導(dǎo) 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保

45、健 6其他 轉(zhuǎn)診 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1無2有 原因： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 家長簽名 附件3 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 12-30月齡兒童健康檢查記錄表 姓名： 編號□□□—□□□□□ 月（年）齡 12月齡 18月齡 24月齡 30月齡

46、 隨訪日期 體重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下 身長（高）/cm 上中下 上中下 上中下 上中下 體 格 檢 查 面色 1紅潤 2 其他 1紅潤 2 其他 1紅潤 2 其他 1紅潤 2 其他 皮膚 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 前囟 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm 1閉合 2未閉 cm x cm changchang 常 眼睛 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 耳外觀 1未見異常2異常

47、 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 聽力 1通過2未通過 1通過2未通過 岀牙/齲齒數(shù)（顆） / / / / 胸部 1未見異常2異常 1未見異常2異常 P 1未見異常2異常: 1未見異常2異常 腹部 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 四肢 1未見異常2異常 1未見異常2異常 P 1未見異常2異常: 1未見異常2異常 步態(tài) 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 可疑佝僂病體征 1無 2 肋串珠 3肋軟骨溝 4雞胸5手足鐲 6 “O'型腿 7

48、“ X”型腿 1無 2 肋串珠 3肋軟骨溝 4雞胸5手足鐲 6 “O型腿 7 “ X型腿 1無 2 肋串珠 3肋軟骨溝 4雞胸5手足鐲 6 “O'型腿 7 “ X”型腿 血紅蛋白值 g/L g/L 戶外活動 小時(shí)/ 日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 服用維生素D IU/ 日 IU/ 日 IU/ 日「 發(fā)育評估 1呼喚名字無反應(yīng) 2不會模仿“再見”或“歡 迎”動作 3不會用拇食指對捏小物 品 4不會扶物站立 1不會有意識叫“爸爸” 或“媽媽” 2不會按要求指人或物 3與人無目光交流 4不會獨(dú)走 1不會說3個(gè)物品的名

49、 稱 2不會按吩咐做簡單 事情 3不會用勺吃飯 4不會扶欄上樓/臺階 1不會說2-3個(gè)字的短 語 2興趣單一、刻板 3不會示意大小便 4不會跑 兩次隨訪間患病情況 1無 2肺炎 次 1無 2肺炎 次 1無 2肺炎 次 1無 2肺炎 次 3腹瀉 次 4外傷 次 3腹瀉 次 4外傷 次 3腹瀉 次 4外傷 次 3腹瀉 次 4外傷 次 5其他 5其他 5其他 5其他 指導(dǎo) 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長發(fā)育 3

50、疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 轉(zhuǎn)診 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無2有 原因： 1無2有 原因： 1無2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 聯(lián)系方式： 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 家長簽名 附件4 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 3?6歲兒童健康檢

51、查記錄表 姓名： 編號□□□—□□□□□ 月齡 3歲 4歲 5歲 6歲 隨訪（督促）日期 所在幼兒園 名稱 健康人 聯(lián)系電話 查體機(jī)構(gòu) 1本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 1本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 3 本機(jī)構(gòu) 2 幼兒園 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 體重/kg 上中下 上中下 上中下 上中下 身高/cm 上中下 上中下 上中下 上中下 體重/身高 上中下 上中下 上中下 上中下 體格發(fā)育評價(jià) 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育遲緩 5超重 1正常2低體重 3消瘦

52、4發(fā)育遲緩 5超重 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育遲緩 5超重 1正常2低體重 3消瘦4發(fā)育遲緩 5超重 體 格 檢 查 視力 聽力 1通過2未過 牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù) / / / / 胸部 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 腹部 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 1未見異常2異常 血紅蛋白值* g/L g/L g/L g/L 其他 發(fā)育評估 1. 不會說自己的名 字 2. 不會玩“拿棍當(dāng)馬 騎”等假想游戲 3. 不會模仿畫圓

53、 4. 不會雙腳跳 1. 不會說帶形容詞 的句子 2. 不能按要求等待 或輪流 3. 不會獨(dú)立穿衣 4. 不會單腳站立 1. 不能簡單敘說事 情經(jīng)過 2. 不知道自己的性 別 3. 不會用筷子吃飯 4. 不會單腳跳 1. 不會表達(dá)自己的感 受或想法 2. 不會玩角色扮演的 集體游戲 3. 不會畫方形 4. 不會奔跑 兩次隨訪間患病情況 1無 2肺炎 次 1無 2肺炎 次 1無 2肺炎 次 1 2 3 4 5 無 !肺炎 次 3腹瀉 次 3腹瀉 次 3腹瀉 次 腹瀉 次 4外傷 次 4外傷 次 4外傷 次 外傷 次 5其

54、他 5其他 5其他 i其他 指導(dǎo) 1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他 轉(zhuǎn)診 1無2有 原因： 1無2有 原因： 1無2有 原因： 1 原 機(jī) 無2有 !（因： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 機(jī)構(gòu)及科室： 幾構(gòu)及科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)果： 聯(lián)系人： 聯(lián)系方式： 結(jié)

55、果： 聯(lián) 聯(lián) 纟 1 疾系人： 疾系方式： 吉果： 1到位2不到位 1到位2不到位 1到位2不到位 到位2不到位 下次隨訪日期 隨訪（督促）醫(yī)生簽名 家長簽名 精品文檔 附件5 男童生長發(fā)育監(jiān)測圖 姓名： 編號：□□口-□□口□口 0-3歲男電身長（身高）/年齡.休亟/年齡 百分位標(biāo)準(zhǔn)曲線圖 D 2 4 6 4 10 12 14 W 1H 20 22 24 2B 2羽如孟露 36 月常 yrwrwHc 11 ■二 w if 1 附件 6 一 4

56、 精品文檔 國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表 疫苗種類 年（月）齡 名稱 縮寫 出生時(shí) 1月 2月 3月 4月 5月 6月 8月 9月 18月 2歲 3歲 4歲 5歲 6歲 乙肝疫苗 HepB 1 2 3 卡介苗 BCG 1 脊灰火活疫苗 IPV 1 脊灰減毒活疫苗 OPV 1 2

57、3 百白破疫苗 DTaP 1 2 3 4 白破疫苗 DT 1 麻一風(fēng)疫苗 MR 1 麻腮風(fēng)疫苗 MMR 1 2 乙腦減毒活疫苗 JE-L 1 2 或乙腦火活疫苗1 JE-I 1、2 3 4 A群流腦多糖疫苗 MPSV-A

58、 1 2 A群C群流腦多糖疫苗 MPSV-AC k 1 2 甲肝減毒活疫苗 HepA-L 1 或甲肝火活疫苗2 HepA-I 1 2 精品文檔 附件 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人生活自理能力評估表 姓名： 編號□□口-□□口□口 評估日期 年 月 日 評估事項(xiàng)、內(nèi)容與評 程度等級 分 可自理 輕度依賴 中度依賴 不能自理 判斷

59、評分 進(jìn)餐：使用餐具將飯 獨(dú)立完成 需要協(xié)助，如 完全需要幫 菜送入口、咀嚼、吞 切碎、攪拌食 助 咽等活動 物等 評分 0 0 3 5 梳洗：梳頭、洗臉、 獨(dú)立完成 能獨(dú)立地洗 在協(xié)助下和適 完全需要幫 刷牙、剃須、洗澡等 頭、梳頭、洗 當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)， 助 活動 臉、刷牙、剃 能完成部分梳 須等；洗澡需 要協(xié)助 洗活動 評分 0 1 3 7 穿衣：穿衣褲、襪子、 獨(dú)立完成 需要協(xié)助，在 完全需要幫 鞋子等活動 適當(dāng)?shù)臅r(shí)

60、間內(nèi) 完成部分穿衣 助 評分 0 0 3 5 如廁：小便、大便等 不需協(xié)助，可 偶爾失禁，但 經(jīng)常失禁，在 完全失禁， 活動及自控 自控 基本上能如 很多提示和協(xié) 完全需要幫 廁或使用便 助下尚能如廁 助 具 /、 或使用便具 評分 0 1 5 10 活動：站立、室內(nèi)行 走、上下樓梯、戶外 獨(dú)立完成所有 活動 借助較小的 借助較大的外 力才能完成站 臥床不起， 活動完全需 外力或輔助 活動 裝置能完成 立、行走，不 要幫助 站立、行走、 上下樓梯

61、等 能上下樓梯 評分 0 1 5 10 總得分： 評價(jià)醫(yī)生簽名： 該表為自評表，根據(jù)表中5個(gè)方面進(jìn)行評估，將各方面判斷評分匯總后， 0?3 分者為可自理；4?8分者為輕度依賴；9?18分者為中度依賴；19分者為不能自 理。 附件 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號□□口-□□口□口 隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 隨訪方式 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 1門診2家庭3電話口 癥 狀 1兒癥狀2頭痛頭 暈3 惡心嘔吐 4眼花耳鳴 5呼吸 困

62、難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止 8四肢發(fā)麻 9下肢 水腫 □ / □/ □ / □ / □ / □ / □ / □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ □ / □/ □ / □ / □ / □ / □/ □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 其他： 其他： 其他： 其他： 體 征 血壓（mmHg 體重（kg） / / / / 體質(zhì)指數(shù)（kg/tf） / / / / 心率（次/分鐘） 「其他 生 活 方 式 指 導(dǎo) 日吸煙量（支） / 「 / /

63、 / 日飲酒量（兩） / / / / 運(yùn) 動 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次: 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 /輕/中/重 輕/中/重 /輕/中/重 輕/中/重 /輕/中/重 輕/中/重 /輕/中/重 心理調(diào)整 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差□: 遵醫(yī)行為 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差 口 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口 輔助檢查*

64、 目 前 用 藥 情 況 藥物名稱1 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 藥物名稱2 用法用量 每日 次每次 每日次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 「藥物名稱3 用法用量 每日 次每次 每日 次 每次 每日 次 每次 每日 次 每次 服藥依從性 1規(guī)律2間斷3不服藥口 1規(guī)律2間斷3不服藥口 1規(guī)律2間斷 斤3不服藥口 1規(guī)律2間斷3不服藥口 藥物不良反應(yīng) 1無2有 口 1無2有 口 1無2有 口 1無2有 口 此次隨訪

65、分類 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥□ 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意2控制不滿意 3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 □ 下一步管理措施 1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診 口 1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診 口 1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診 口 1常規(guī)隨訪 2第1次控制 不滿意2周隨訪3兩次控 制不滿意轉(zhuǎn)診隨訪 4緊急轉(zhuǎn)診 口 用 藥 調(diào) 整

66、 意 見 藥物名稱1 r用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 — 藥物名稱2 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 r藥物名稱3 用法用量 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 每日次 每次 轉(zhuǎn) 診 原因 機(jī)構(gòu)及科別 聯(lián)系人及電話 結(jié)果 1到位 2 不到位 口 1到位 2 不到位 口 1到位 2 不到位 口 1到位 2 不到位 口 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 居民簽名 備 注 附件國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表 姓名： 編號□□口 -□□口□口 隨訪日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 隨訪方式 1門診2家庭3電話 口 1門診2家庭3電話 口 1門診2家庭3電話 口 1門診2家庭3電話 口 癥 狀 1無癥狀2多飲 3多