《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第09章妊娠合并內(nèi)外科疾病1（第1～2節(jié)）》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第09章妊娠合并內(nèi)外科疾病1（第1～2節(jié)）（52頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第九章 作者:李雪蘭單位:西安交通大學(xué)單位:北京大學(xué) 作者:楊慧霞第一節(jié) 心臟病第二節(jié) 糖尿病第三節(jié) 病毒性肝炎第四節(jié) TORCH綜合征第五節(jié) 性傳播疾病第六節(jié) 血液系統(tǒng)疾病第七節(jié) 甲狀腺疾病第八節(jié) 急性闌尾炎第九節(jié) 急性胰腺炎重點(diǎn)難點(diǎn)掌握掌握妊娠期特有心臟病的定義、診斷；掌握妊娠合并心臟病的分類；掌握妊娠合并心臟病終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式；掌握妊娠合并糖尿病的分類；掌握妊娠合并糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷；掌握妊娠合并糖尿病的處理；掌握妊娠期肝臟的生理變化，妊娠合并病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、處理及預(yù)防；掌握妊娠期性傳播疾病的分類及概念；掌握妊娠期性傳播疾病的傳播途徑，臨床表現(xiàn)、診斷、處理；

2、掌握妊娠合并血液系統(tǒng)疾病的定義、分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、治療；掌握妊娠合并甲狀腺疾病的常見類型、診斷指標(biāo)及處理。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉熟悉妊娠、分娩期心血管方面的變化；熟悉妊娠合并心臟病的并發(fā)癥；熟悉妊娠對(duì)糖尿病的影響；熟悉糖尿病對(duì)妊娠的影響；熟悉TORCH綜合征的概念；熟悉弓形蟲、風(fēng)疹病毒和巨細(xì)胞病毒母嬰傳播途徑，診斷和治療原則；熟悉弓形蟲、風(fēng)疹病毒和巨細(xì)胞病毒對(duì)母兒的影響；熟悉TORCH感染預(yù)防；熟悉妊娠期性傳播疾病隨訪和預(yù)防；熟悉妊娠合并血液系統(tǒng)疾病的預(yù)防策略；熟悉甲狀腺疾病和妊娠之間的臨床表現(xiàn)。重點(diǎn)難點(diǎn)了解了解心功能分級(jí)；了解妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響；了解妊娠期糖代謝的特點(diǎn);了解妊娠和病毒性

3、肝炎的相互影響;了解妊娠期性傳播疾病流行病學(xué)及新生兒感染的治療；了解妊娠與血液系統(tǒng)疾病之間的相互影響；了解甲狀腺疾病和妊娠之間的相互影響；了解妊娠期闌尾位置的變化、妊娠合并急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷、及治療原則。心臟病heart disease第一節(jié)包括妊娠前已有心臟病及妊娠后新發(fā)生的心臟病流行病學(xué)：在我國(guó)孕、產(chǎn)婦死因順位中高居第2位，位居非直接產(chǎn)科死因的首位。其發(fā)病率各國(guó)報(bào)道為1%4%，我國(guó)約為1%。妊娠合并心臟病婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）妊娠3234周分娩期產(chǎn)后三天一、妊娠、分娩期對(duì)心臟病的影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）最危險(xiǎn)的三個(gè)時(shí)期妊娠合并心臟病結(jié)構(gòu)異常性心臟病功能異常性心臟病妊娠期特有心臟病二、妊娠

4、合并心臟病的種類及對(duì)妊娠的影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）先天性心臟病1.左向右分流型：房、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：能否妊娠與缺損面積有關(guān)2.右向左分流型：法洛四聯(lián)癥及艾森門格綜合征等：不宜妊娠；早期終止3.無分流型：肺動(dòng)脈口狹窄、主動(dòng)脈狹窄及馬方綜合征：不宜妊娠；早期終止婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）風(fēng)濕性心臟病1.二尖瓣狹窄最多見，占2/33/42.二尖瓣關(guān)閉不全3.主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.妊娠期高血壓性心臟病在妊娠期高血壓疾病基礎(chǔ)上，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭。2.圍產(chǎn)期心肌病指既往無心血管疾病病史的孕婦，在妊娠晚期至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的擴(kuò)張性心肌病。心肌收縮功能障礙和充血

5、性心力衰竭。（三）妊娠期特有的心臟病婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、妊娠合并心臟病常見并發(fā)癥（一）心力衰竭（二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎（三）缺氧和發(fā)紺（四）靜脈栓塞和肺栓塞（五）惡性心律失常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）主要死亡原因心力衰竭和感染識(shí)別早期心衰征象：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；休息時(shí)心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次；夜間常因胸悶而做起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）四、對(duì)胎兒的影響1.流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯增高。2.圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的23倍。3.治療心臟病的某些藥物對(duì)胎兒也存在潛在

6、的毒性。4.患先天性心臟病及其他畸形的發(fā)生率高。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）五、診斷（一）病史 妊娠前有心臟病史。（二）癥狀 有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶、胸痛等。（三）體 征 慢性缺氧的體征及心臟查體異常。（四）心電圖 異常。（五）X線超聲 心臟結(jié)構(gòu)異常等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）I級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)一般體力活動(dòng)不受限制一般體力活動(dòng)輕度受限制一般體力活動(dòng)顯著受限制一般體力活動(dòng)嚴(yán)重受限制（六）心功能分級(jí)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）可以妊娠（1）心臟病變較輕（2）心功能級(jí)（3）既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者。六、評(píng)估與咨詢婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）不宜妊娠（1）心臟病變較重（2）心功能級(jí)（3）既往

7、有心力衰竭史（4）肺動(dòng)脈高壓，右向左分流型先天性心臟?。?）嚴(yán)重心律失常，風(fēng)濕熱活動(dòng)期（6）35歲，病史長(zhǎng)對(duì)于有可能行矯治手術(shù)的心臟病患者，應(yīng)建議在孕前行心臟手術(shù)治療，術(shù)后再行妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）七、處理（一）妊娠期 不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)于12周前終止。若已發(fā)生心衰，須在心衰控制后再終止妊娠。1.決定能否繼續(xù)妊娠2.可以繼續(xù)妊娠者加強(qiáng)孕期保健：檢查頻率、檢查內(nèi)容、胎兒監(jiān)測(cè)；防治心力衰竭：保證充分休息、合理飲食、預(yù)防和積極治療引起心力衰竭的誘因、動(dòng)態(tài)觀察心臟功能、積極救治心力衰竭。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）3.終止妊娠的時(shí)機(jī)終止時(shí)機(jī)病情評(píng)估可以妊娠至足月心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)低且心功能I級(jí)者可以妊

8、娠至32-36周妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高但心功能I級(jí)一旦診斷盡快終止妊娠妊娠禁忌的嚴(yán)重心臟病患者婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）終止妊娠的時(shí)機(jī)（二）分娩期心功能級(jí)胎兒不大胎位正常宮頸條件良好者（1）第一產(chǎn)程：消除緊張，密切監(jiān)測(cè)，預(yù)防感染（2）第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程（3）第三產(chǎn)程：放置沙袋，預(yù)防產(chǎn)后出血，限制輸液1.經(jīng)陰道分娩及分娩期處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）分娩期 2.剖宮產(chǎn)不宜陰道分娩限制輸液量硬膜外麻醉預(yù)防感染婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）產(chǎn)褥期（1）產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)須充分休息并密切監(jiān)護(hù)。（2）重點(diǎn)預(yù)防產(chǎn)后出血、感染和血栓栓塞。（3）心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)低且心功能級(jí)者建議哺乳；對(duì)于疾病嚴(yán)重的心臟病產(chǎn)婦，即使心功

9、能級(jí)，也建議人工喂養(yǎng)；長(zhǎng)期服用華法林者建議人工喂養(yǎng)。（4）不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第二節(jié) 糖尿病孕前糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠，又稱糖尿病合并妊娠。妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病。妊娠期合并糖尿病分類婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、妊娠期糖尿病一、孕前糖尿病孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖約降低10%。孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，胰島素需求量相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠期糖代謝的特點(diǎn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、早中期二、中晚期妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，也使原有糖尿病前期

10、患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖較低，應(yīng)用胰島素治療的孕婦如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)低血糖。分娩過程中體力消耗較大，進(jìn)食量少，若不及時(shí)減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少。妊娠與糖尿病的相互影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、妊娠對(duì)糖尿病的影響（一）對(duì)孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡。發(fā)生妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍。感染是糖尿病主要的并發(fā)癥。羊水過多發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍。因巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)幾率增高，產(chǎn)程延長(zhǎng)易發(fā)生產(chǎn)后出血；1型糖尿病孕婦易發(fā)生糖尿病酮癥酸中

11、毒。GDM孕婦再次妊娠時(shí)，復(fù)發(fā)率高達(dá)33%69%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、糖尿病對(duì)妊娠的影響（二）對(duì)胎兒的影響巨大胎兒：發(fā)生率高達(dá)25%42%。胎兒生長(zhǎng)受限：發(fā)生率為21%。流產(chǎn)和早產(chǎn)：妊娠早期血糖高可使胚胎發(fā)育異常，最終導(dǎo)致胚胎死亡而流產(chǎn)。胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)胎兒畸形婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征：發(fā)生率增高。新生兒低血糖：新生兒脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥仍存在，若不及時(shí)補(bǔ)充糖，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重時(shí)危及新生兒生命。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、孕前糖尿病的診斷（符合下列2項(xiàng)中任意一項(xiàng)可確診）（一）妊娠前已確診為糖尿病的患者。（二）妊娠前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，尤其存在

12、糖尿病高危因素者首次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)明確是否存在妊娠前糖尿?。ㄟ_(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM）。臨床表現(xiàn)與診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為PGDM1.空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl）。2.75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：服糖后2小時(shí)血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。3.伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。4.糖化血紅蛋白6.5%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠2428周及28周后首次就診時(shí)行OGTT。75g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1小時(shí)、2

13、小時(shí)的血糖值分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。（二）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必行75g OGTT。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、妊娠期糖尿病的診斷（三）GDM的高危因素1.孕婦因素：年齡35歲、妊娠前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征。2.家族史：糖尿病家族史。3.妊娠分娩史：不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大胎兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史。4.本次妊娠因素：妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外

14、陰陰道假絲酵母菌病者。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）依據(jù)患者發(fā)生糖尿病的年齡、病程以及是否存在血管并發(fā)癥等進(jìn)行分期（White分類法），有助于判斷病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后：A級(jí)：妊娠期診斷的糖尿病；A1級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/L；A2級(jí)：經(jīng)控制飲食，空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/L；B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年；C級(jí)：發(fā)病年齡1019歲，或病程達(dá)1019年；妊娠合并糖尿病的分期婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）妊娠合并糖尿病的分期（White 分類法）D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜?。籉級(jí)：糖尿病性腎病；R級(jí)：

15、眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體積血；H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。籘級(jí)：有腎移植史；婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)糖尿病患者于妊娠前應(yīng)確定糖尿病嚴(yán)重程度。未經(jīng)治療的D、F、R級(jí)糖尿病一旦妊娠，對(duì)母兒危險(xiǎn)均較大，應(yīng)避孕，不宜妊娠。器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠。從妊娠前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴(yán)格控制血糖值。妊娠合并糖尿病的處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）妊娠期血糖控制目標(biāo)1.GDM患者餐前及餐后2h血糖值分別5.3mmol/L和6.7mmol/L（95120mg/dl）夜間血糖不低于3.3mmol/L（60mg/dl）。妊娠期HbA1c宜5.5%。

16、2.PGDM患者妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.35.6mmol/L（6099mg/dl），餐后峰值血糖5.67.1mmol/L（100129mg/dl），HbA1c6.0%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、糖尿病孕婦的管理（二）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療 妊娠前體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）能量系數(shù)kcal/kgd 平均能量（kcal/d）妊娠期體重增長(zhǎng)值（kg）妊娠中晚期每周體重增長(zhǎng)值（kg）均數(shù)范圍18.535402000230012.518.00.510.440.5818.524.930351800210011.516.00.420.350.5025.02530150018007.011.50.280.230

17、.33基于妊娠前體質(zhì)指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療每日攝入總能量應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長(zhǎng)速度而定?？偰芰浚喝焉镌缙趹?yīng)保證不低于1500kcal/d（1kcal=4.184kJ），妊娠晚期不低于1800kcal/d。熱卡分配：碳水化合物占50%60%，蛋白質(zhì)占15%20%，脂肪占 25%30%。早中晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的10%15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占5%10%，有助于防止餐前過度饑餓。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，每餐30分鐘后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無不良影

18、響（四）藥物治療1.口服降糖藥物二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷得到證實(shí)，在患者知情同意的基礎(chǔ)上，可謹(jǐn)慎用于部分GDM患者。2.胰島素用量個(gè)體差異較大，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進(jìn)展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。3.目前應(yīng)用最普遍的一種方法是長(zhǎng)效胰島素和超短效或短效胰島素聯(lián)合使用，即三餐前注射超短效或短效胰島素，睡前注射長(zhǎng)效胰島素。從小劑量開始，逐漸調(diào)整至理想血糖標(biāo)準(zhǔn)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（五）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理1.血糖過高者（16.6mmol/L），先予胰島素0.20.4U/kg一次性靜脈注射。2.胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9%

19、氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1U/（kgh）或46U/h的速度輸入。3.監(jiān)測(cè)血糖：從使用胰島素開始每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，要求平均每小時(shí)血糖下降3.95.6mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30%。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者，可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（五）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理4.當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)，將0.9%氯化鈉注射液改為5葡萄糖或葡萄糖鹽水，每24g葡萄糖加入1U胰島素，直至血糖降至11.1mmol/L以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時(shí)停止。補(bǔ)液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素

20、治療且患者有尿后及時(shí)補(bǔ)鉀，避免出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、孕期母兒監(jiān)護(hù)孕前患糖尿病者需每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每?jī)芍軝z查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。每12個(gè)月測(cè)定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時(shí)進(jìn)行眼底檢查。妊娠32周以后應(yīng)每周產(chǎn)前檢查一次。注意孕婦血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒狀況和胎盤功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。GDM患者主要依據(jù)病情程度需定期監(jiān)測(cè)其血糖、胎兒發(fā)育等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）四、分娩時(shí)機(jī)無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊

21、娠。PGDM及需胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。糖尿病伴微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）五、分娩方式糖尿病不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：糖尿病伴微血管病變及其他產(chǎn)科指征，如懷疑巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常等產(chǎn)科指征者。妊娠期血糖控制不好，胎兒偏大（尤其估計(jì)胎兒體質(zhì)量4250g者）或者既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適

22、當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）六、分娩期處理一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當(dāng)飲食，嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。陰道分娩：臨產(chǎn)時(shí)情緒緊張及疼痛可使血糖波動(dòng)，胰島素用量不易掌握，嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平對(duì)母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，產(chǎn)程中一般應(yīng)停用皮下注射胰島素，孕前患糖尿病者靜脈輸注0.9氯化鈉注射液加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）剖宮產(chǎn)：在手術(shù)日停止皮下注射所有胰島素，監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體，根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按34g葡萄糖加1U胰島素比例配制葡萄糖注射液，

23、并按每小時(shí)靜脈輸入23U胰島素速度持續(xù)靜脈滴注，每12小時(shí)測(cè)1次血糖，盡量使術(shù)中血糖控制在 6.710.0mmol/L。術(shù)后每24小時(shí)測(cè)1次血糖，直到飲食恢復(fù)。產(chǎn)后處理：大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/31/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。產(chǎn)后612周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）新生兒出生時(shí)處理：留臍血，進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。無論出生時(shí)狀況如何，均應(yīng)視為高危新生兒，尤其是妊娠期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧，重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）