《人衛(wèi)第九版婦產科課件 第二十一章 子宮內膜異位癥與子宮腺肌病》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《人衛(wèi)第九版婦產科課件 第二十一章 子宮內膜異位癥與子宮腺肌病（48頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、 作者：狄文單位：上海交通大學第二十一章第一節(jié) 子宮內膜異位癥第二節(jié) 子宮腺肌病重點難點熟悉了解掌握掌握子宮內膜異位癥和子宮腺肌病的概念；掌握子宮內膜異位癥和子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)、診斷與治療。熟悉子宮內膜異位癥和子宮腺肌病的病因和病理；熟悉子宮內膜異位癥的臨床分期。了解子宮內膜異位癥的發(fā)病率及預防。子宮內膜異位癥第一節(jié)子宮內膜異位癥 子宮內膜組織（包括腺體和間質）出現(xiàn)在子宮以外的其他部位 1860年德國病理學家Von Rokitansky首先描述 生育期是高發(fā)時段 發(fā)病率10%15%，其中76%在2545歲 慢性盆腔痛、痛經患者中發(fā)病率20%90%，25%35%不孕患者與本病有關 5%15%婦

2、科手術患者被發(fā)現(xiàn)有盆腔內異癥病灶存在 婦產科學（第9版）臨床表現(xiàn)多樣組織學上良性但有增生、浸潤、轉移及復發(fā)等“惡性”行為，引起廣泛粘連生長的激素依賴性婦產科學（第9版）病因學研究發(fā)病機制尚未完全闡明，主要有以下學說：種植學說 體腔上皮化生學說 誘導學說任何一種學說都不能完全解釋內異癥的發(fā)病機制婦產科學（第9版）種植學說：1921年Sampson最早提出經血逆流學說，其傳播途徑 經血逆流 淋巴及靜脈播散 醫(yī)源性種植 體腔上皮化生學說：該學說由19世紀著名病理學家Robert Meyer提出 卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由體腔上皮分化而來 這些組織在一定的刺激條件下能被激活轉化為子宮內膜樣組織 僅有動

3、物實驗證實婦產科學（第9版）婦產科學（第9版）誘導學說 體腔上皮化生學說的延伸 未分化的腹膜組織在內源性因素誘導下，可發(fā)展成為子宮內膜組織 種植的內膜可以釋放物質誘導未分化的間充質形成子宮內膜異位組織 在動物實驗中已證實，而在人類尚無證據(jù) 內異癥的形成可能還與下列因素有關 遺傳因素 免疫與炎癥因素 其他因素基本病理變化異位子宮內膜隨激素的變化而周期性出血病灶周圍纖維組織增生、粘連，形成瘢痕或囊腫最終發(fā)展為大小不等的紫褐色實質性結節(jié)或包塊婦產科學（第9版）常見盆腔內異癥分類卵巢型內異癥卵巢最易被異位內膜侵犯卵巢異位內膜病灶分為兩種類型 微小病變型：早期病灶，淺表皮層的微小病灶 典型病變型：皮質內

4、的囊腫型病灶。如：“卵巢巧克力囊腫”婦產科學（第9版）腹膜型內異癥分布于盆腔腹膜和各臟器表面，以子宮骶骨韌帶、直腸子宮凹陷和子宮后壁下段漿膜最為常見。腹膜型內異癥分為兩種類型 無色素沉著型：早期病變 色素沉著型：典型的紫藍色或黑色異位結節(jié)婦產科學（第9版）深部浸潤型內異癥指病灶浸潤深度5mm的內異癥累及部位包括宮骶韌帶、直腸子宮凹陷、陰道穹窿、陰道直腸膈、直腸或者結腸壁等，也可侵犯至膀胱壁和輸尿管。其他部位的內異癥瘢痕內異癥：腹壁切口、會陰切口等遠處內異癥：肺、胸膜等婦產科學（第9版）內異癥病灶的特點 病變廣泛，形態(tài)多樣，具侵襲和復發(fā)性婦產科學（第9版）子宮內膜異位癥病灶婦產科學（第9版）子宮

5、內膜異位癥病灶鏡下病理子宮內膜組織（內膜上皮+腺體+間質）纖維素、紅細胞或含鐵血黃素典型內膜組織可受到破壞婦產科學（第9版）惡 變文獻報道發(fā)生率在1%左右，主要與卵巢型內異癥相關內異癥惡變的準確發(fā)生率很可能被低估惡變的主要組織類型為透明細胞癌和子宮內膜樣癌發(fā)生機制尚未明確臨床表現(xiàn)婦產科學（第9版）下腹痛和痛經 繼發(fā)性痛經、進行性加重 性交痛 疼痛部位：下腹、腰骶及盆腔中部 痛經不是內異癥診斷的必需癥狀 不孕 盆腔微環(huán)境改變影響精卵結合及運送 免疫功能異常導致抗子宮內膜抗體增加而破壞子宮內膜功能 卵巢功能異常導致排卵障礙和黃體形成不良 卵巢、輸卵管周圍粘連影響受精卵運輸婦產科學（第9版）性交不適

6、 多見于直腸子宮陷凹有異位病灶，或因局部粘連使子宮后傾固定者 性交時碰撞或子宮收縮上提而引起疼痛 一般為深部性交痛，月經來潮前性交痛最明顯 月經異常 發(fā)生率：15%30%經量增多、經期延長或月經淋漓不盡或經前期點滴出血 可能與卵巢實質病變、無排卵、黃體功能不足有關 可能和合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關 其它癥狀體 征卵巢異位囊腫較大時，婦科檢查可捫及與子宮粘連的腫塊，囊腫破裂時腹膜刺激征陽性典型盆腔內異癥雙合診檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方可捫及觸痛性結節(jié)，一側或雙側附件處觸及囊實性包塊，活動度差病變累及直腸陰道間隙時，可在陰道后穹隆觸及、觸痛明顯，或直接看到

7、局部隆起的小結節(jié)或紫藍色斑點婦產科學（第9版）診 斷影像學檢查 B型超聲檢查、CT、MRI CA125和人附睪蛋白4（HE4）測定 CA125不作為獨立的診斷依據(jù)，但有助于監(jiān)測病情變化 HE4在內異癥多在正常水平，可用于與卵巢癌的鑒別診斷腹腔鏡檢查 可見盆腔病灶和病灶的活組織病理檢查是確診的依據(jù) 但陰性的病理學檢查結果并不能排除內異癥的診斷 婦產科學（第9版）鑒別診斷卵巢惡性腫瘤 盆腔炎性包塊子宮腺肌病婦產科學（第9版）臨床分期ASRM修正子宮內膜異位癥分期法（1997年）腹腔鏡下或剖腹探查手術分期重點：詳細觀察異位內膜的部位、數(shù)目、大小、粘連程度 治療根本目的 縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛

8、，治療和促進生育，預防和減少復發(fā)治療方法 根據(jù)患者年齡、癥狀、病變部位和范圍以及對生育要求等加以選擇，強調治療個體化婦產科學（第9版）藥物治療治療的目的是抑制卵巢功能，阻止內異癥的發(fā)展適用于有慢性盆腔痛、經期痛經癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成患者婦產科學（第9版）非甾體類抗炎藥（NSAID）是一類不含糖皮質激素的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛藥物通過抑制前列腺素的合成，減輕疼痛用法：根據(jù)需要，間隔不少于6小時副反應：胃腸道反應，偶有肝腎功能異常。長期應用要警惕胃潰瘍的可能婦產科學（第9版）口服避孕藥假孕療法降低垂體促性腺激素水平、直接作用于子宮內膜和異位內膜，導致內膜萎縮、經量減少適用于輕度內異癥患者

9、，副作用惡心、嘔吐、血栓形成常用低劑量高效孕激素和炔雌醇復合制劑，用法為每日1片，連續(xù)用69月婦產科學（第9版）孕激素抑制垂體促性腺激素分泌，造成無周期性低雌激素狀態(tài)，并與內源性雌激素共同作用，造成高孕激素性閉經和內膜蛻膜化甲羥孕酮30mg/d，連續(xù)應用6個月。副反應惡心、輕度抑郁、鈉水潴留、體重增加、陰道不規(guī)則點滴出血。婦產科學（第9版）米非司酮孕激素受體水平拮抗劑，具有強抗孕激素作用每日口服25100mg，造成閉經使病灶萎縮，副反應輕，無雌激素樣影響，亦無骨質丟失危險，長期療效有待證實婦產科學（第9版）孕三烯酮19-去甲睪酮甾體類藥物，抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺效應，增加游離睪酮含量，

10、減少SHBG水平，抑制FSH、LH峰值，減少LH均值，使體內雌激素水平下降、異位內膜萎縮每次2.5mg，每周兩次口服，于月經第一日開始服藥，6個月為一療程，副反應較低，對肝功能影響較小且可逆婦產科學（第9版）達那唑（假絕經療法）為合成的17-乙炔睪酮衍生物抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾體激素生成并增加雌、孕激素代謝，直接與子宮內膜雌、孕激素受體結合抑制內膜細胞增生，最終導致子宮內膜萎縮，出現(xiàn)閉經因FSH、LH呈低水平，又稱假絕經療法適用于輕度及中度內異癥痛經明顯的患者藥物主要在肝臟代謝，已有肝功能損害不宜使用，也不適用于高血壓、心力衰竭、腎功能不全婦產科學（第9版）用法 月經第一日開始口服20

11、0mg，每日23次，持續(xù)用藥6個月 若痛經不緩解或未閉經，可加至每日4次 療程結束后約90%癥狀消失副反應 惡心、頭痛、潮熱、乳房縮小、體重增加、性欲減退、多毛、痤瘡、皮脂增加、肌痛性痙攣等 副反應一般能耐受婦產科學（第9版）達那唑（假絕經療法）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）抑制垂體分泌促性腺激素，導致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時性閉經，又稱“藥物性卵巢切除”亮丙瑞林3.75mg或戈舍瑞林3.6mg，月經第1日皮下注射，每隔28日注射1次，共36次用藥后一般第二個月開始閉經，可使痛經緩解，停藥后在短期內可恢復排卵副反應：潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質丟失等絕經癥狀反向添加治療：提高

12、雌激素水平，預防低雌激素狀態(tài)相關的血管癥狀和骨質丟失的發(fā)生婦產科學（第9版）手術治療治療目的：切除病灶、恢復解剖適用于藥物治療后癥狀不緩解、局部病變加劇或生育功能未恢復者，較大的卵巢內膜異位囊腫者首選手術方法：腹腔鏡方法：保留生育功能手術、保留卵巢功能手術、根治性手術婦產科學（第9版）保留生育功能手術 保留子宮、一側或雙側卵巢，至少保留部分卵巢組織，切凈或破壞所有可見的異位內膜病灶、分離粘連、恢復正常的解剖結構 適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者保留卵巢功能手術 切除盆腔內病灶及子宮，保留至少一側或部分卵巢 適用于、期患者、癥狀明顯且無生育要求的45歲以下患者根治性手術 將子宮、雙附件

13、及盆腔內所有異位內膜病灶予以切除和清除，適用于45歲以上重癥患者婦產科學（第9版）內異癥不同情況的處理內異癥相關疼痛 未合并不孕或無附件包塊者，首選藥物治療 一線藥物：NSAID、口服避孕藥及高效孕激素 二線藥物：GnRH-a、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng) 一線藥物治療無效改二線藥物，如依然無效，應考慮手術治療 所有的藥物治療都存在停藥后疼痛的高復發(fā)率婦產科學（第9版）內異癥相關疼痛 合并不孕或附件包塊者，首選手術治療 手術指征 手術方法：腹腔鏡為首選 術后復發(fā)率：年復發(fā)率高達10%術后處理：術后應輔助藥物治療并長期管理婦產科學（第9版）內異癥相關疼痛 手術與藥物聯(lián)合治療 不建議術前藥物治療 病變較

14、重、估計手術困難者，術前可短暫應用GnRH-3個月 術后藥物治療：減少卵巢子宮內膜異位囊腫和疼痛復發(fā)婦產科學（第9版）內異癥相關不孕 全面的不孕癥檢查，排除其他不孕因素 單純藥物治療對自然妊娠無效 首選腹腔鏡手術治療 年輕、輕中度者，術后可期待自然妊娠6個月 有高危因素者，應積極行輔助生殖技術助孕婦產科學（第9版）內異癥惡變 主要惡變部位在卵巢，其他部位少見 臨床有以下情況應警惕內異癥惡變絕經后內異癥患者，疼痛節(jié)律改變卵巢囊腫直徑10cm影像學檢查有惡性征象血清CA125水平200U/ml 治療應循卵巢癌的治療原則，預后一般比非內異癥惡變的卵巢癌好婦產科學（第9版）預 防防止經血逆流 及時發(fā)現(xiàn)

15、并治療引起經血潴留的疾?。合忍煨陨车阑巍㈤]鎖、狹窄、繼發(fā)性宮頸粘連、陰道狹窄等藥物避孕 口服避孕藥可抑制排卵、促使子宮內膜萎縮，降低內異癥的發(fā)生風險，對有高發(fā)家族史、容易帶器妊娠者，可以選擇防止醫(yī)源性內膜異位種植 嚴格掌握宮腔手術指征、規(guī)范操作，避免月經前進行輸卵管通暢試驗、宮頸及陰道手術婦產科學（第9版）子宮腺肌病第二節(jié)子宮腺肌病 當子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病多發(fā)生于3050歲經產婦約15%同時合并內異癥，約半數(shù)合并子宮肌瘤婦產科學（第9版）病 因發(fā)病機制：基底層的子宮內膜侵入肌層生長導致，多次妊娠及分娩、人工流產、慢性子宮內膜炎等造成子宮內膜基底層損傷，與本病的發(fā)

16、病密切相關兩個發(fā)病因素 內膜基底層缺乏黏膜下層，內膜直接與肌層接觸，缺乏黏膜下層的保護作用，使得在解剖結構上子宮內膜易于侵入肌層 高水平雌孕激素的刺激促進內膜向肌層生長婦產科學（第9版）病 理異位內膜在子宮肌層多呈彌漫性生長，累及后壁居多，故子宮呈均勻性增大鏡檢特征：肌層內有呈島狀分布的異位內膜腺體及間質，特征性的小島由典型的子宮內膜腺體與間質組成婦產科學（第9版）臨床表現(xiàn)經量過多、經期延長、逐漸加重的進行性痛經疼痛位于下腹正中，常于經前一周開始直至月經結束婦科檢查：子宮呈均勻增大或有局限性結節(jié)隆起，質硬且有壓痛，經期壓痛更甚婦產科學（第9版）診 斷初步臨床診斷進行性痛經和月經過多史婦科檢查：

17、子宮均勻增大或局限性隆起、質硬且有壓痛影像學檢查：B型超聲、MRI有一定幫助，可酌情選擇確診：術后組織病理學檢查婦產科學（第9版）治 療個體化治療：癥狀、年齡、是否有生育要求藥物治療：無根治性的有效藥物 緩解癥狀的藥物：對于癥狀較輕、有生育要求及近絕經期患者可試用達那唑、孕三烯酮、GnRH-a、左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療 手術治療 對癥狀嚴重、無生育要求或藥物治療無效者，應行全子宮切除術，是否保留卵巢，取決于卵巢有無病變和患者年齡 年輕或希望生育的子宮腺肌瘤患者，可行病灶切除術，術后有復發(fā)風險婦產科學（第9版）子宮內膜異位癥 絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見。主要癥狀為下腹痛與痛經、不孕及性交不適。腹腔鏡檢查是確診盆腔內異癥的標準方法，病理檢查陰性不能排除內異癥診斷。子宮腺肌病 多發(fā)生于生育年齡的經產婦，常合并內異癥和子宮肌瘤。主要癥狀是月經改變和進行性痛經。無根治性的藥物，手術是主要的治療手段。