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1、第四節(jié) 腦水腫與顱內(nèi)高壓 腦水腫(cerebral edema)是指腦實(shí)質(zhì)液體增加引起腦容積增大，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受內(nèi)源或外源性的有害刺激所產(chǎn)生的一種非特異反應(yīng)。如液體主要蓄積在腦細(xì)胞內(nèi)，即腦腫脹；如液體蓄積在腦細(xì)胞組織間隙，即腦水腫。 顱內(nèi)高壓(increased intracranial pressure)是由于腦實(shí)質(zhì)及其液體量增加所致的一種綜合征，當(dāng)顱內(nèi)壓過高引起腦疝時(shí)，可引起患兒突然死亡，因此，顱內(nèi)高壓是兒科常見的需緊急處理的危急重癥之一。 【病因和分型】 腦水腫是引起顱內(nèi)高壓的主要原因之一，其他如顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、顱內(nèi)出血、硬膜下積液、先

2、天或后天性腦積水以及顱腔狹小、頸靜脈回流受阻等，也可引起顱內(nèi)高壓。 (一)病因 1.急性感染 包括:①顱內(nèi)感染：各種原因引起的腦炎、腦膜炎、腦膿腫等；②全身感染：中毒性痢疾、重癥肺炎、敗血癥、暴發(fā)性肝炎等。 2.缺氧 嚴(yán)重缺氧數(shù)小時(shí)即可發(fā)生腦水腫，顱內(nèi)損傷、窒息、心跳驟停、休克、癲癇持續(xù)狀態(tài)、一氧化碳中毒、溺水、嚴(yán)重心力衰竭等均可導(dǎo)致腦缺氧。 3.中毒 如鉛或其它重金屬中毒、農(nóng)藥中毒、藥物中毒、食物中毒等。 4.水、電解質(zhì)紊亂 如嚴(yán)重的低鈉血癥、水中毒、酸中毒等。 5.其它 如高血壓腦病、瑞氏綜合征、各種代謝性疾病、腦膜白血

3、病等。 (二)臨床分型 臨床上腦水腫可分為血管性、細(xì)胞性和間質(zhì)性三個主要類型： 表6-4-1 腦水腫的臨床分類 ───────────────────────────────── 腦水腫類型 血管源性 細(xì)胞性 間質(zhì)性 ───────────────────────────────── 病 因 腦血管通透性↑， 膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng) 吸收阻塞 滲出↑ 細(xì)胞代謝障礙 水腫主要部位 白質(zhì) 白質(zhì)

4、和灰質(zhì) 腦室周圍白質(zhì) 水腫液成分 血漿成分多 細(xì)胞內(nèi)水鈉↑ 腦脊液 細(xì)胞外液量 增加 正常 增加 血腦屏障通透性 增加 正常 正常 細(xì)胞內(nèi)水腫 無 有 無 常見疾病 腫瘤、創(chuàng)傷、化膿 腦缺氧、缺血、腦 腦積水、良性 性腦膜炎、腦膿腫 病、化膿性腦膜炎 顱內(nèi)高壓 ──────

5、─────────────────────────── 【臨床表現(xiàn)】 (一)一般癥狀 1.劇烈頭痛 顱內(nèi)高壓引起硬腦膜、腦血管牽扯，腦神經(jīng)受刺激而引起頭痛。頭痛很劇烈，以清晨明顯?？人?、噴嚏、頭部位置改變均可使頭痛加重。嬰幼兒由于顱縫分開和前囟膨隆的代償作用，頭痛可以不明顯，也可以因頭痛但不會自述，表現(xiàn)為煩躁不安、尖聲哭叫、拍打頭部等。 2.噴射性嘔吐 由于腦室及延髓嘔吐中樞受刺激所致，嘔吐與飲食無關(guān)，不伴惡心，多為噴射狀。嬰幼兒無其它誘因的頻繁嘔吐，多提示第四腦室或后顱存在占位性病變。 3.眼的改變 ①視神經(jīng)乳頭水腫：具有重要的診斷價(jià)值。

6、視神經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)的早晚與顱內(nèi)壓增高發(fā)生的速度與時(shí)間的長短有關(guān)，嬰幼兒可表現(xiàn)不明顯；②復(fù)視：當(dāng)單側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹時(shí)，可出現(xiàn)復(fù)視。 (二)意識障礙 由于大腦廣泛的損害和中腦受壓，腦干上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累，可致意識障礙，并有迅速加深傾向，表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷。 (三)四肢肌張力增高及驚厥 由于大腦皮層運(yùn)動中樞受刺激而引起抽搐，由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受刺激，肌張力明顯增高。 (四)呼吸、血壓、脈博和體溫改變 由于腦干受壓，可引起呼吸節(jié)律不齊，呼吸暫停，也可出現(xiàn)不同類型的呼吸，如過度換氣、呼吸深快，最后出現(xiàn)嘆息樣、抽泣樣呼吸，以致呼吸停止。顱內(nèi)壓

7、增高早期，皮膚蒼白發(fā)涼，血壓稍升高，脈博增快。當(dāng)腦缺氧加重，血壓升高，脈博慢而有力。最后血壓下降，脈博弱，甚至停跳。由于下丘腦受累，肌張力增高，造成產(chǎn)熱增加，以及交感神經(jīng)麻痹，泌汗功能減弱等，使體表散熱不良，引起高熱或過高熱。 (五)腦疝(cerebral hernia) 這是顱內(nèi)壓增高的最終后果，臨床常見的有 1.小腦膜切跡疝 主要表現(xiàn)為中腦受壓癥狀：①昏迷，意識障礙突然加重；②瞳孔改變：由于動眼神經(jīng)受壓迫，疝側(cè)瞳孔先縮小后擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂；③呼吸衰竭：腦干受壓，出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭；④肢體癱瘓：腦疝壓迫大腦腳的錐體束，引起對側(cè)的肢體癱瘓。

8、 2.枕骨大孔疝 顱內(nèi)壓過高使腦干下移，小腦扁桃體被擠入枕骨大孔，繼而壓迫延髓。表現(xiàn)為：①昏迷：發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)，患兒昏迷迅速加深，肌張力減低或消失，各種反射消失，頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭后仰；②呼吸衰竭及呼吸暫停；③瞳孔改變：開始兩側(cè)瞳孔對稱性縮小，繼后瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定不動。 【診斷】 (一)存在引起腦水腫或顱內(nèi)高壓的病因。 (二)顱內(nèi)高壓的癥狀與體征 頭痛、嘔吐和視乳頭水腫是顱內(nèi)高壓的三大特征，但小兒由于常不能自訴頭痛，且顱壓增高時(shí)，通過前囟膨隆、骨逢裂開代償，視乳頭水腫不常見，而嘔吐則較多見，顱內(nèi)高壓的特征常不典型。湖南醫(yī)科大學(xué)第一附屬

9、醫(yī)院兒科根據(jù)小兒急性腦水腫的的臨床特點(diǎn)，提出小兒急性腦水腫臨床診斷指標(biāo)如下： 1.主要指征: ①呼吸不規(guī)則；②瞳孔不等大或擴(kuò)大；③眼底有視乳頭水腫；④嬰兒前囟門隆起、緊張(安靜、坐位)；⑤無其他原因的高血壓(高于年齡×0.266＋1.33kPa)。 2.次要指征： ①昏睡或昏迷；②驚厥和/或四肢肌張力明顯增高；③嘔吐；④頭痛；⑤甘露醇1g/kg靜注4小時(shí)后，血壓明顯下降，癥狀和體征隨之好轉(zhuǎn)。 根據(jù)主要指標(biāo)1項(xiàng)，次要指標(biāo)2項(xiàng)以上，可初步作出腦水腫的臨床診斷。 (三)顱壓測定及其他的輔助檢查 1. 顱壓測定（intracranial pressure

10、 determinations） 是確診顱內(nèi)高壓綜合征的重要手段。不同年齡組小兒顱內(nèi)壓不一致，確診顱內(nèi)壓增高的指標(biāo)見表6-4-2 表6-4-2 確診小兒顱內(nèi)高壓的顱壓指標(biāo) ──────────────────── 年 齡 顱壓測定 1個月 〉0.78kPa(80mmHg) 1個月～3歲 〉0.98kPa(100mmHg) 〉3歲 〉1.96kPa(200mmHg) ──────────────────── 顱壓測定常用的方法有腰椎穿刺測腦脊液壓力、側(cè)腦室穿刺測壓、前囟

11、測壓、和直接顱壓檢測等。采用腰椎穿刺測定腦脊液壓力時(shí)應(yīng)注意，當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高，患兒有劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙，瞳孔雙側(cè)不等大、對光反射遲鈍等表現(xiàn)時(shí)，須使用甘露醇使顱內(nèi)壓降低后才作穿刺，貿(mào)然穿刺有導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。 2.核磁共震(MRI)及電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT) 可觀察腦水腫的部位、程度、腦室擴(kuò)張及移位情況，并可協(xié)助判斷顱壓增高的原因。 3.其它 B型超聲波檢查、X線頭顱照片、腦電圖等也有助于顱內(nèi)占位性病變和腦水腫的診斷。 【鑒別診斷】 (一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(tumors of central nervous svstem) 小兒中樞

12、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率僅次于白血病和神經(jīng)母細(xì)胞瘤，占小兒腫瘤的10％～20％，占小兒顱內(nèi)占位性病變的70％，可見于各年齡組小兒，以5～10歲最為常見。小兒常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤有：髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、室管膜瘤、顱咽管瘤、松果體瘤、腦干腫瘤、視神經(jīng)通路膠質(zhì)瘤、大腦半球腫瘤、脊椎管內(nèi)腫瘤、皮膚神經(jīng)綜合征并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤除表現(xiàn)出頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、局限性神經(jīng)定位癥狀和神經(jīng)精神癥狀等中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤共有的臨床特點(diǎn)，在好發(fā)年齡、好發(fā)部位和腫瘤性質(zhì)等方面還有其自己的特點(diǎn)。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤約3/5～3/4常好發(fā)于腦中線上的胚胎殘余組織瘤，其中幕下腫瘤占1/2～2/3

13、，幕上占1/3～1/2，3歲以前以幕上腫瘤多見，4歲以后幕下腫瘤較多見，11歲以后幕上幕下相等。幕下常見的是小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤(10％～25％)、小腦半球星形細(xì)胞瘤(10％～25％)、腦室或腦室系統(tǒng)室管膜瘤(10％～25％)、腦干的神經(jīng)膠質(zhì)瘤(10％～15％)，幕上常見的是鞍區(qū)顱咽管瘤(5％～15％)、松果體瘤(2％～5％)，小兒大腦半球腫瘤較成人少見，但在1歲以下以大腦腫瘤多見，6歲以下以小腦腫瘤多見。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，70％～80％是神經(jīng)膠質(zhì)瘤，包括髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤、星形母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、室管膜母細(xì)胞瘤、少支膠質(zhì)瘤、多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)細(xì)胞瘤等，可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部

14、位，尤其以小腦多見。先天性腫瘤多見也是小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的一個特點(diǎn)，新生兒顱內(nèi)腫瘤主要是畸胎瘤。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤最常見的是腦膜白血病，其次為造血組織腫瘤、腎胚胎瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、胚胎性橫紋肌瘤等。由于小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤好發(fā)于中線和顱后凹，故容易發(fā)生梗阻性腦積水，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)非常突出而定位癥狀、體征不明顯或發(fā)生較晚。因此，對腦積水尤其伴智力低下者，應(yīng)注意排除腦內(nèi)腫瘤。 (二)腦膿腫（brain abscess） 多見于2歲以上小兒，常因化膿性腦膜炎未及時(shí)治療或治療效果不佳，經(jīng)1～2周后形成膿腫，常見的致病菌有肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、嗜流感桿菌、厭氧菌、曲菌等。

15、金黃色葡萄球菌引起的腦膿腫多發(fā)生于敗血癥、膿毒血癥或肺膿腫、膿胸、心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)上，細(xì)菌經(jīng)血行遷徙侵入腦內(nèi)，常在大腦白質(zhì)與灰質(zhì)交界處形成多發(fā)多發(fā)性小膿腫。乳突炎時(shí)細(xì)菌可直接蔓延進(jìn)入腦內(nèi)，常在顳葉和小腦表面形成膿腫。副鼻竇蔓延而來的膿腫多位于腦底。腦膿腫的臨床表現(xiàn)有：①全身感染中毒癥狀；②顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，但小膿腫可沒有這些表現(xiàn)；③局部神經(jīng)定位癥狀與體征：如額葉膿腫可有對側(cè)偏癱和限局性癲癇。頂葉膿腫可有對側(cè)感覺障礙，肌萎縮。顳葉膿腫可有精神癥狀、癲癇、失語。小腦膿腫可有共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等。腦膿腫多呈亞急性經(jīng)過，如果膿腫突然破入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，患兒常突然高熱，意識

16、喪失，腦膜刺激征明顯，病情極為兇險(xiǎn)。脊液檢查外觀清亮或混濁；細(xì)胞數(shù)10～200×106／L，主要為中性或淋巴細(xì)胞；蛋白質(zhì)增多，0.75～5g／L不等；細(xì)菌培養(yǎng)一般陰性。如膿腫破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，脊液細(xì)胞數(shù)常大于1000×106／L，以中性粒細(xì)胞為主，并可培養(yǎng)出病原菌。 (三)腦積水(hydrocephalus) 腦積水的主要發(fā)生機(jī)理是由于腦脊液分泌和吸收障礙。引起腦積水的主要病因見表6-4-3 表6-4-3 腦積水的病因分類 ─────────────────────────────────── 病因 腦室內(nèi)腦積水 腦室外腦積

17、水 ─────────────────────────────────── 畸形 中腦導(dǎo)水管狹窄、先天性延髓、小 頸部動靜脈畸形 腦扁桃體下疝畸形、先天性小腦蚓 部發(fā)育不全、基底動脈瘤、大腦大 靜脈血管瘤、動靜脈畸形 腫瘤 中線腦腫瘤、腦囊腫 側(cè)腦室脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、 腺瘤、腦膜白血病 炎癥 各種腦膜炎、腦膿腫 腦膜炎、靜

18、脈竇血栓靜脈炎 創(chuàng)傷出血 腦室系統(tǒng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱后 蛛網(wǎng)膜下腔出血、 凹硬膜下血腫 顱腦手術(shù)后 代謝性 軟骨營養(yǎng)障礙、粘多糖病Ⅰ型 維生素A過多癥、缺乏癥 ─────────────────────────────────── 各種原因引起腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙均可導(dǎo)致腦積水。正中孔、側(cè)孔以上腦室系統(tǒng)循環(huán)受阻，可造成腦室內(nèi)(阻塞性)腦積水，其特點(diǎn)是腦室內(nèi)腦脊

19、液增多，壓力增高，阻塞以上腦室系統(tǒng)(尤其是側(cè)腦室及其額角)擴(kuò)大，室管膜細(xì)胞變扁平、破裂，腦室周圍白質(zhì)鈉、水潴留形成間質(zhì)性腦水腫，大腦皮層受壓萎縮，功能障礙。腦脊液分泌過多或吸收障礙，可造成腦室外(交通性)腦積水，其特點(diǎn)是蛛網(wǎng)膜下腔和整個腦室系統(tǒng)均擴(kuò)大，腦脊液壓力增高。臨床上阻塞性腦積水較交通性腦積水多見。 腦積水多見于2歲以內(nèi)小兒，癥狀、體征取決于腦積水的程度和速度。主要表現(xiàn)為頭顱異常增大，頭顱增大因腦積水部位不同而有所相異，阻塞性腦積水為額頂部增大明顯，交通性腦積水患兒頭顱普遍增大，而先天性小腦蚓部發(fā)育不全和第四腦室擴(kuò)大者表現(xiàn)為枕部特大。患兒因面部仍正常，因而頭面比例增大。頭皮變薄

20、、發(fā)亮，靜脈怒張。前囟寬大、突出、搏動消失，張力增高，后囟擴(kuò)大，骨縫分離或閉合后又裂開。叩診呈破罐聲(Macevan征)。雙眼球向下，白色鞏膜顯露(落日征)?？沙霈F(xiàn)凝視、斜視、眼球震顫。抬頭困難。嬰兒期腦積水因前囟、骨縫未閉，頭大十分明顯，常有尖聲哭叫，吸吮、吞咽困難，但視乳頭水腫少見。兒童期骨縫已閉合，頭顱可無明顯增大，但頭痛、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)和眼底靜脈曲張、視乳頭水腫，病程長者視神經(jīng)萎縮、失明。 頭顱B型超聲波檢查、腦室造影、CT檢查均有助于腦積水的診斷，部分患兒可有頭顱照射試驗(yàn)陽性。前囟未閉者，側(cè)腦室穿刺造影可明確腦積水診斷和類型。氣腦造影、腦血管造影可了解腦室、顱后窩情

21、況和大腦外輪廓，明確大腦血管畸形情況。 【治療】 小兒顱壓增高，尤其是腦水腫病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展極快，病變早期給予積極的降低顱壓、去除病因等處理，顱壓增高綜合征患兒的預(yù)后和減少后遺癥的發(fā)生有極為重要的影響。 (一)一般治療 1.體位 采用頭高腳低體位，頭肩部抬高15～30度以利于靜脈回流，減低顱壓。有腦疝的前驅(qū)癥狀時(shí)，則以平臥位為宜。 2. 護(hù)理 保持患兒絕對安靜，避免躁動、咳嗽和痰堵，保持呼吸道通暢。所有的治療措施和操作應(yīng)手法溫柔，不可用力轉(zhuǎn)動患兒頭部、翻身和按壓其腹部和肝臟。對昏迷患兒要注意眼、耳、口、鼻及皮膚護(hù)理，防止暴露性角膜炎、中耳炎、口腔炎、

22、吸入性肺炎和褥瘡。 (二)降低顱內(nèi)壓 1.脫水療法 可直接減少腦組織容量，降低顱內(nèi)壓。正確的脫水療法包括使用滲透性脫水劑、使用利尿劑和適當(dāng)?shù)囊后w療法三方面。 滲透性脫水劑(osmotic dehydrant) 此類制劑靜脈注射后，能使血漿滲透壓很快升高，形成血－腦、血－腦脊液滲透壓梯度，腦與脊液中水分進(jìn)入血漿，并從尿中排出，達(dá)到脫水、降低顱壓的目的。理想的滲透型脫水劑要求具備以下的特點(diǎn)：①作用迅速，降顱壓效果持久；②能從腎臟迅速排出產(chǎn)生良好的利尿作用，因而可避免加重心臟負(fù)擔(dān)；③不能進(jìn)入腦組織及其間隙，以免發(fā)生反跳作用，使顱內(nèi)壓再度增高；④無毒性反應(yīng)。目前臨床尚

23、無能完全達(dá)到上述要求的滲透性脫水劑，常用的此類藥物有： (1)20％甘露醇  為首選的脫水劑，其滲透壓為正常血漿滲透壓的3.66倍，靜脈注射除可以產(chǎn)生滲透性脫水作用外，尚有利尿、增加腎血流、抑制醛固酮抗利尿激素分泌和降低血液粘度的作用，近年還發(fā)現(xiàn)它可減少腦脊液生成，清除自由基。甘露醇靜注后10分鐘開始起效，30分鐘效果最好，約1小時(shí)顱內(nèi)壓開始回升，作用可維持3～6小時(shí)。一般用量每次0.5～1g／kg，靜脈注射，15～30分鐘內(nèi)注完，4～8小時(shí)可重復(fù)1次，腦疝時(shí)可加大劑量至2g／kg，2～4小時(shí)1次。嬰幼兒因心、腎功能較差，劑量應(yīng)偏小，(每次0.25～0.5g／kg)，注射速度偏

24、慢(45分鐘滴完)；新生兒則滴速更慢(90分鐘內(nèi)滴完)。甘露醇的應(yīng)用無明確的禁忌癥，但心、腎功能不全患兒應(yīng)慎用，用藥后因血容量突然增加，有導(dǎo)致心力衰竭的危險(xiǎn)。使用甘露醇利尿后容易出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀、低鎂和低鈣等副作用，應(yīng)注意觀察和及時(shí)糾正。甘露醇應(yīng)至少使用3～5天。 (2)10％～20％甘油鹽水 國外使用較多的脫水劑。脫水作用比較強(qiáng)，很少引起電解質(zhì)紊亂；它在腦組織中經(jīng)代謝轉(zhuǎn)化為二氧化碳和水，因此很少發(fā)生反跳現(xiàn)象；應(yīng)用甘油的另一個好處是它也可以提供能量，有利于維持腦組織的代謝。劑量為0.5～1g／kg。靜脈注射后30～60分鐘起作用，但維持時(shí)間短，故應(yīng)2～4小時(shí)給藥1次。維持

25、治療可通過鼻飼管或口服給藥，開始劑量為0.5g／kg，以后增加至0.5～1g／kg，最大劑量為每天5g／kg，每3～4小時(shí)給藥1次，以維持一定的血漿滲透壓。該藥靜脈注射濃度過高可引起溶血和腎功能衰竭，也可引起靜脈炎；口服常引起嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)；其他的反作用有頭痛、眩暈等。 (3)30％～50％山梨醇 山梨醇是甘露醇的同分異構(gòu)體，進(jìn)入體內(nèi)部分被轉(zhuǎn)化為果糖，作為能源被消耗，失去高滲脫水作用。因此，脫水效果較差，多用于預(yù)防反跳。用量為2～3g／kg，4～5小時(shí)1次。 (4)50％葡萄糖 葡萄糖由于在體內(nèi)被迅速氧化、利用，并且能通過血－腦屏障。因此，高滲葡萄糖溶液在

26、體內(nèi)維持滲透壓的作用極為短暫，臨床上主要用于預(yù)防反跳和供給能量。 (5)其他 高滲鹽水作用短暫，易導(dǎo)致水鈉潴留與反跳，僅用于低鈉血癥與水中毒。25％白蛋白可用于低蛋白血癥伴腦水腫，有利于增加膠體滲透壓和吸收組織間液。 利尿劑 通過利尿，使全身脫水，達(dá)到間接使腦組織脫水的目的；利尿劑同時(shí)有減輕心臟負(fù)荷，抑制腦脊液生成的作用。臨床上常選用有強(qiáng)烈利尿作用的髓袢利尿劑，如速尿、利尿酸等。利尿劑的利尿作用比滲透性脫水劑強(qiáng)，但對腦組織的脫水作用不如滲透性脫水劑。速尿與利尿酸的劑量相同，均為每次0.5～1mg／kg，每天2～6次。對有心衰、肺水腫、尿少的患兒，應(yīng)首先考慮使用利尿劑。乙酰唑胺除利尿作

27、用外，能減少腦脊液的生成，也可用于治療慢性腦積水，劑量為每天20～30mg／kg。該藥對急性腦水腫的治療作用不確切。 液體療法 腦水腫時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制液體的入量，要求使患兒在腦水腫病程中始終保持輕度脫水的狀態(tài)(即眼眶下陷，口唇粘膜稍干，而皮膚彈性正常)，又要使血壓穩(wěn)定在正常范圍。輸液過多，可使腦水腫加重；液體入量過少，又可導(dǎo)致嚴(yán)重脫水，血液濃縮及電解質(zhì)紊亂。急性腦水腫時(shí)，一般每日的液體入量應(yīng)限制在800～1000ml/m2或30～60ml/kg，張力為1/4～1/5。入液總量和液體的種類必須根據(jù)有無合并脫水、休克、呼吸衰竭和腎功能衰竭等情況和電解質(zhì)、酸堿平衡情況隨時(shí)加以調(diào)整。缺氧

28、、酸中毒可使血管通透性增加，加重腦水腫，應(yīng)予及時(shí)糾正，可適當(dāng)給予碳酸氫鈉。糾正酸中毒和尿量增加后，應(yīng)注意血鉀的變化并及時(shí)補(bǔ)鉀，一般pH值升高0.1，血清鉀降低0.6mmol／L。 2.腎上腺皮質(zhì)激素 一般認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素是腦水腫治療中療效確切和最為安全的制劑。腎上腺皮質(zhì)激素具有穩(wěn)定細(xì)胞膜及溶酶體膜，改善血－腦屏障功能，減低毛細(xì)血管通透性；非特異的抗炎、抗毒作用，減少組織水腫；減少腦脊液生成；抗氧化，清除自由基；和提高血糖，增加尿量等作用。正常情況下，一般劑量的激素可使顱內(nèi)壓降低20％，顱壓增高時(shí)，激素降顱壓的作用更為明顯。激素對血管源性腦水腫效果最好。一般首選地塞米松，劑量為每次

29、0.5～1mg／kg，每日1～3次。激素降顱壓作用起效較慢，一般用藥5～8小時(shí)始見效果，12～24小時(shí)作用較明顯，4～5天后作用最強(qiáng)，6～9天后作用消失。使用激素時(shí)應(yīng)常規(guī)給予抗酸藥物。 3.控制性過度通氣(controlled overventilation) 可作為顱內(nèi)高壓的急救措施。用呼吸器進(jìn)行控制性人工通氣，使動脈血氧分壓維持在12～20kPa(90～150mmHg)、二氧化碳分壓維持在3.33～4kPa(25～30mmHg)的范圍。二氧化碳分壓降低，可使腦血管收縮，腦血容量降低；可降低腦毛細(xì)血管通透性，減少腦毛細(xì)血管的滲出；可減少腦脊液的生成，從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的效果。一般

30、過度通氣數(shù)分鐘即起作用，維持時(shí)間以不超過1小時(shí)為宜，其作用可維持2～3小時(shí)。在過度通氣的過程中，最好每4～6小時(shí)進(jìn)行一次血?dú)夥治?，PaCO2不應(yīng)低于2.67kPa(20mmHg)，PaCO2過低可引起腦缺血、缺氧。 4.控制性腦脊液引流(controlled drainage of spinal fluid) 控制性腦脊液引流既可直接放出腦室液，還由于腦室液引流后，水腫的腦組織與腦脊液間的壓力差增加，水腫液向低壓的腦室方向流動，使腫脹的腦容積減少。通過前囟或顱骨鉆孔后穿刺，在側(cè)腦室留置穿刺針或硅膠管，在顱壓檢測下進(jìn)行控制性腦脊液引流。如不能檢測顱壓，可通過調(diào)整引流瓶位置的高低來控

31、制控制腦脊液流出速度，一般引流瓶的針頭要高于顱內(nèi)穿刺部位80～150毫米，腦室液以每分鐘均勻流出2～3滴為宜。此法對腦疝患兒有起死回生的作用。 (三)氧療法 對顱內(nèi)壓增高綜合征患兒給予氧療法，使動脈血氧分壓大于19.5kPa(150mmHg)，腦血管收縮，減少腦血流量，減少顱內(nèi)容積以降低顱內(nèi)壓。充分供氧也有助于腦組織代謝的改善。在病變的早期，可通過鼻導(dǎo)管吸氧或呼吸器輔助通氣，保證氧的供給。當(dāng)病情穩(wěn)定后，為減少后遺癥的發(fā)生，可考慮作高壓氧治療。詳見本書第五章。 (四)控制體溫 給顱內(nèi)壓增高綜合征患兒進(jìn)行人工冬眠可降低患兒的基礎(chǔ)代謝，減少氧耗，增加腦對缺

32、氧的耐受力。體溫每降低1℃，腦代謝可下降6.7％，顱內(nèi)壓可下降5.5％。對有高熱或嚴(yán)重驚厥的患兒，更應(yīng)積極給予人工冬眠，以中斷病變的惡性循環(huán)。目前主張?jiān)?小時(shí)內(nèi)使肛溫降至35℃左右，維持12～24小時(shí)，此后力爭保持正常體溫7～10天。詳見本書第五章。 (五)其他用于腦水腫治療的藥物 1.強(qiáng)心甙類藥物 近年發(fā)現(xiàn)強(qiáng)心甙類藥物能抑制脈絡(luò)叢細(xì)胞膜的鈉、鉀及ATP系統(tǒng)，使腦脊液生成減少。地高辛的作用最強(qiáng)，可使腦脊液生成減少約70％。使用時(shí)按洋地黃化給藥，并繼續(xù)予維持量才可出現(xiàn)療效，劑量過小反可使腦脊液生成增加。這一類的藥物主要用于間質(zhì)性腦水腫的治療，如腦積水、良性顱內(nèi)高壓等。

33、 2.鈣離子阻滯劑 近年的研究發(fā)現(xiàn)，鈣離子在腦血管痙攣及再灌注損傷的病理生理過程中起重要作用，鈣離子阻滯劑如尼群地平等，有預(yù)防和減輕再灌注損傷的作用。 3.巴比妥類藥 以往曾有用大劑量巴比妥鈉治療腦水腫，現(xiàn)認(rèn)為該藥有減弱心肌收縮力、擴(kuò)張血管的作用，導(dǎo)致血壓降低。大劑量使用巴比妥鈉可抑制呼吸，延長呼吸機(jī)的使用時(shí)間，增加患兒的臥床時(shí)間，增加了血栓形成及褥瘡的機(jī)會。長期的追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用大劑量巴比妥鈉組患兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)并不比對照組優(yōu)?，F(xiàn)在已逐漸放棄腦水腫治療中應(yīng)用大劑量巴比妥鈉。但患兒有抽搐時(shí)，作為止痙藥的一種，與其他的止痙藥短期合用，臨床上還是有其治療價(jià)值。 4

34、.其他 莨菪類藥物可調(diào)節(jié)微循環(huán)的舒縮紊亂。緩激肽抑制劑(apro-tinin)、自由基清除劑如1,2-bisnicotine-amido-propane、r-羥丁酸、消炎痛等，均有在臨床上試用。 (六)保護(hù)和維持腦代謝功能 可給予葡萄糖、能量合劑、r-酪氨酸、腦活素、胞二磷膽堿、克腦迷和多種維生素等。 (七)去除病因 只有去除引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高的病因，才能從根本上阻止病變的發(fā)展。因此，對病因診斷明確者，在進(jìn)行積極的降顱壓處理的同時(shí)，應(yīng)盡可能去除病因，如積極的抗感染、糾正休克和缺氧、糾正水電解質(zhì)紊亂等，對顱內(nèi)占位性病變所致者，應(yīng)爭取清除顱內(nèi)占位性病變

35、。 (陳福雄)  第六章第四節(jié)中英對照索引 6．4腦水腫(cerebral edema) 6．4顱內(nèi)高壓(increased intracranial pressure) 6.4顱壓測定（intracranial pressure determinations） 6.4中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(tumors of central nervous svstem) 6.4控制性過度通氣(controlled overventilation) 6．4腦疝(cerebral hernia) 6．4腦膿腫（brain a

36、bscess） 6．4腦積水(hydrocephalus) 第六章第四節(jié)英中對照索引 6．4 cerebral edema (腦水腫) 6．4 increased intracranial pressure (顱內(nèi)高壓) 6.4 intracranial pressure determinations（顱壓測定） 6.4 tumors of central nervous svstem(中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤) 6.4 controlled overventilation (控制性過度通氣) 6．4 cerebral hernia (腦疝) 6．4 brain abscess（腦膿腫） 6．4 hydrocephalus (腦積水) 6.4 controlled drainage of spinal fluid(控制性腦脊液引流)