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1、第四章 口腔粘膜潰瘍類疾病,第一節(jié) 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍 第二節(jié) 白塞病, ,第一節(jié) 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(recurrent aphthous ulcer,RAU),患病率：高達(dá)20%左右，是最常見的口腔粘膜病 特點(diǎn)：灼痛 呈周期性復(fù)發(fā) 自限性 孤立 圓形或橢圓形的淺表性潰瘍 分類：根據(jù)潰瘍大小、深度及數(shù)目不同 輕型阿弗他潰瘍 重型阿弗他潰瘍 皰疹樣潰瘍,,【病因】復(fù)雜，存在明顯的個(gè)體差異 多種因素綜合作用 免疫因素 （1） 細(xì)胞免疫異常： 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答反應(yīng) （2）體液免疫異常和自身免疫： . 遺傳因素 系統(tǒng)性疾病因素 各種消化道疾病或功能紊亂、

2、糖尿病、月經(jīng)紊亂 . 感染因素值得探討：型鏈球菌、幽螺桿菌、腺病毒 單純皰疹病毒,5環(huán)境因素 ：心理、生活工作環(huán)境和社會環(huán)境等 社會一心理一生物醫(yī)學(xué)模式 該病與緊張刺激一心理一社會因素密切相關(guān) 食品添加劑、缺乏鋅、鐵、硒等元素， 或維生素；葉酸等攝入不足，均有關(guān) . 其他因素：體內(nèi)氧自由基的產(chǎn)生和清除失調(diào)、 血栓素和前列腺素、微循環(huán)、血粘度增高、 血沉降低、紅細(xì)胞壓積百分比增高等變化,運(yùn)用中醫(yī)辨證分型結(jié)合 微循環(huán)檢測發(fā)現(xiàn)： 患者有氣虛型、 血瘀型、血熱型等不同的改變， 均屬微循環(huán)

3、障礙范疇 分別用補(bǔ)氣、活血、清熱等不同中藥后， 癥狀隨微循環(huán)狀況好轉(zhuǎn)而減輕 證實(shí)：微循環(huán)障礙與有關(guān),臨床表現(xiàn) RAU分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍 .輕型：最常見，好發(fā)于角化程度較差的區(qū)域--唇頰舌 -mm，圓、界清、孤立 特征：“紅、黃、凹、痛” 復(fù)發(fā)有規(guī)律性分為發(fā)作期、愈合期和間歇期 前驅(qū)期：局部不適，灼痛感；1天后白或紅丘疹 潰瘍期：約2-3天后進(jìn)入 愈合期：經(jīng)4-5天后紅暈消失，潰瘍愈合、無瘢痕 間歇期：持續(xù)1-2周，具有不治而愈的自限性 （彩圖11）,,2重型阿弗他潰瘍： ---復(fù)發(fā)性壞死性粘膜腺周圍炎 或 腺周口瘡

4、 潰瘍：大而深，10-30mm，深及粘膜下層直至肌層 周邊：紅腫隆起，基底較硬，但邊緣整齊清晰 但發(fā)作期可長達(dá)月余至數(shù)月，自限性 痛重 瘢痕 （彩圖12） 3. 皰疹樣阿弗他潰瘍： 潰瘍：小而多，直徑小于2mm、達(dá)數(shù)十個(gè)之多 分布：散在分布于粘膜任何部位，似“滿天星” 融合：相近潰瘍可融合成片，粘膜充血發(fā)紅 全身不適,,,,,,診斷 根據(jù)復(fù)發(fā)性自限性病史規(guī)律和臨床體征，即可診斷 依據(jù)潰瘍特征（多少、大小、深淺等）可分型 但對大而深且長期不愈的潰瘍 應(yīng)警惕癌腫的可能，需活檢確診 鑒別診斷 癌性潰瘍 結(jié)核性潰瘍 創(chuàng)傷性潰瘍 壞

5、死性涎腺化生,治療目的：延長間歇期，縮短發(fā)作期，緩解病情 局部治療：消炎、止痛、防感染、促愈合 (1)消炎類藥物： 膜劑： 具有吸附作用的難溶性薄膜 保護(hù)潰瘍，能維持小時(shí) 軟膏或凝膠：去炎松軟膏等涂于潰瘍面 含漱劑 呋喃西林液 四環(huán)素液 金霉素液等 含片： 西地碘片：廣譜殺菌、收斂作用 溶菌酶片：抗菌抗病毒和消腫止血 散劑： 皮質(zhì)散、錫類散、珠黃散、青黛散 冰硼散、養(yǎng)陰生肌散、西瓜霜等 超聲霧化劑：慶大霉素、地塞米松、利多卡因,（）止痛類藥物：0.5%鹽酸達(dá)克羅寧液 （）腐蝕性藥物：腐蝕的藥液燒灼潰瘍使蛋白凝固

6、成假膜 （10%硝酸銀、50%三氯醋酸、95%乙醇、8%氯化鋅） 促愈合 （4）局部封閉：對經(jīng)久不愈或疼痛明顯的潰瘍，止痛促愈 如重型，可作粘膜下封閉注射 （醋酸潑尼松龍混懸液加等量2%利多卡因） （）理療：用激光口內(nèi)紫外燈照射潰瘍，減少滲出促愈合,全身治療 對因治療、減少復(fù)發(fā)、促進(jìn)愈合 (1)腎上腺皮質(zhì)激素及其他兔疫抑制劑： 腎上腺皮質(zhì)激素類： 有抗炎、抗過敏、降低毛細(xì)血管通透性 減少炎性滲出、抑制組胺釋放多種作用 不良反應(yīng)：類似腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、 向心性肥胖、閉經(jīng)、乏力、低血鉀

7、血壓升高、血糖升高、骨質(zhì)疏松 胃腸道反應(yīng)、失眠、血栓 注意：長期使用后停藥要逐步減量， 不可驟停 細(xì)胞毒類藥物：,（2）免疫增強(qiáng)劑 主動免疫制劑：有激發(fā)免疫應(yīng)答的作用 轉(zhuǎn)移因子注射液、左旋咪唑、胸腺素 被動免疫制劑：胎盤球蛋白、丙種球蛋白、胎盤脂多糖 （3）中醫(yī)藥 （成藥） 昆明山海棠：抗炎、抑制增生、抑制毛細(xì)血管通透性 副作用：血象改變、似激素樣副作用 辨證施治,第二節(jié) 白塞病 （Behcets disease，BD）,又稱貝赫切特綜合征，口一眼一生殖器三聯(lián)征。 定義：同時(shí)或先后

8、發(fā)生的 口腔粘膜潰瘍及眼、生殖器、皮膚病損 是該病的主要臨床特征 以口腔潰瘍?yōu)樽罨镜牟p，發(fā)生率達(dá)100% 關(guān)節(jié)以及心血管、神經(jīng)、消化、呼吸、泌尿等 多系統(tǒng)的病變，雖發(fā)生概率較小，但后果嚴(yán)重 可危及生命 20-40歲男性多見,【病因】 不明，但有關(guān)研究表明， 免疫、遺傳、纖溶系統(tǒng)、微循環(huán)系統(tǒng)障礙 病毒、細(xì)菌、梅毒螺旋體等感染 微量元素缺乏等可能與本病有關(guān) 免疫因素 外胚葉組織的共同抗原引發(fā)自身免疫反應(yīng) 造成血管炎癥、栓塞、 壞死和出血 遺傳因素 感染因素 某些病毒、鏈球菌及結(jié)核菌能產(chǎn)生 共同抗原---熱休克蛋白與BD發(fā)病有關(guān) 能

9、激活淋巴細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞素 經(jīng)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì) 胞激活和（或）積聚，導(dǎo)致組織損傷 其他因素 循環(huán)障礙、纖溶功能降低致血管病變 職業(yè)環(huán)境因素和微量元素與BD有,【臨床表現(xiàn) 特征：先后出現(xiàn)多系統(tǒng)多臟器病損，且反復(fù)發(fā)作 常見體征：口腔、生殖器、皮膚、眼等癥狀 少見體征：關(guān)節(jié)、心血管、神經(jīng)、消化、呼吸、泌尿等 1 常見癥狀和體征 （1）口腔：反復(fù)發(fā)作的口腔粘膜潰瘍是常見和必發(fā)癥狀 可累及咽喉、食管及鼻腔 潰瘍始發(fā)于角化較差區(qū)域 （）生殖器：復(fù)發(fā)潰瘍大而深達(dá)5mm （彩圖1） （）皮膚特征損害：結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng) 結(jié)節(jié)性紅斑：四肢，多發(fā)，1-

10、2cm，中硬，觸痛 周1cm寬的鮮紅色暈圍繞（輔助診斷） 一周自愈，有色素，無瘢痕，7-14天后可再次出現(xiàn),（） 生殖器：復(fù)發(fā)潰瘍大而深達(dá)5mm （彩圖1） （） 皮膚 ： 特征損害有結(jié)節(jié)性紅斑，毛囊炎及針刺反應(yīng) 結(jié)節(jié)性紅斑：發(fā)生率約65%，四肢多發(fā)，下肢尤多 紅斑：多發(fā)，直徑1-2cm，中等硬度，有觸痛 同一患者可見大小、顏色和病期不同的損害， 周圍有1cm寬的鮮紅色暈圍繞 這種紅暈現(xiàn)象有較高的輔助診斷意義 結(jié)節(jié)性紅斑一周后自愈，愈合后有色素沉著，無瘢痕 7-14天后可再次出現(xiàn),,,毛囊炎：膿瘡性結(jié)節(jié)損害，侵潤性硬結(jié)，周有紅暈現(xiàn)象 （胸背上部） 針刺反應(yīng)：是末梢血

11、管對非特異性刺激的超敏反應(yīng) 是的特征性表現(xiàn)，約占65% 指患者接受肌肉注射后，該處可出現(xiàn)紅疹和小膿點(diǎn)， 靜脈注射后可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，-天內(nèi)消退 針刺反應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)具有較高的診斷價(jià)值。 臨床試驗(yàn)方法是：75%乙醇消毒皮膚后，用無菌注射 針頭直接或加人生理鹽水0.1ml注入前臂 皮內(nèi)，24-48小時(shí)后針眼處出現(xiàn)紅疹并有 化膿傾向即為針刺反應(yīng)陽性,（）眼： 病變出現(xiàn)較晚，約85%在年內(nèi)出現(xiàn) 眼球前段病變：虹膜睫狀體炎、前房積膿、結(jié)膜炎 和角膜炎 后段病變：主要為脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、 視神經(jīng)萎縮和玻璃體病變、 繼發(fā)性白內(nèi)障

12、、青光眼、眼球萎縮 視網(wǎng)膜剝離、黃斑區(qū)變性、 開始：往往是單眼和眼球前段病變， 以后：發(fā)展為雙眼和眼球后段病變 眼球部病損由于反復(fù)發(fā)作，造成視力逐漸減退 甚至失明,少見癥狀和體征 （1） 關(guān)節(jié)：主要累及大關(guān)節(jié)，似風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 有紅腫熱痛，甚至關(guān)節(jié)腔積液 但不發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，也無強(qiáng)直和畸形 線：無異常 （）心血管系統(tǒng)：血管癥狀為主要特征 男性多發(fā) ）靜脈：淺層靜脈炎和靜脈血栓、閉塞 （下肢大隱靜脈、前腹靜脈、上肢靜脈） 表現(xiàn)：單純性紅斑（數(shù)毫米），輕痛，自消 深層靜脈炎和靜脈血栓引起的后果較為嚴(yán)重 （如上腔靜脈或其他縱隔靜脈

13、血栓）,）動脈：動脈炎、動脈狹窄閉合和動脈瘤 避免血管造影術(shù) ）心臟：罕見，心肌炎、心包病變、心肌梗死、 心瓣膜脫垂等 （）消化系統(tǒng)： 回盲部腸道粘膜潰瘍 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐及消化道出血為主 腸道：線無異常 但病程長者，鋇劑造影可見充盈缺損影 克羅恩?。憾l(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀較嚴(yán)重 口腔、會陰、皮膚和眼癥狀以及腸穿孔、 出血少見,（）神經(jīng)系統(tǒng)：腦局灶性軟化，較晚，預(yù)后較差 是血管炎和血管周圍炎所致 表現(xiàn)：腦膜炎、腦干綜合征、器質(zhì)性精神錯(cuò)亂 及周圍神經(jīng)損害等 （）呼吸系統(tǒng)：肺部病變多見， 表現(xiàn)：發(fā)

14、熱、胸痛、咳嗽、咯血 （肺部大咯血搶救不及時(shí)會危及生命） （）泌尿系統(tǒng)：主要為腎炎，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿 【病理】 非特異性血管周圍炎，以靜脈明顯,診斷 臨床癥狀和體征為主要診斷依據(jù) 尤其是內(nèi)科、外科、神經(jīng)科、婦科等方面的病史 能給少見癥狀提供重要線索 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 以復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)榛A(chǔ) 加以下任意兩項(xiàng)即可確診 1、復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍 2、眼疾 （葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎等） 3、皮膚損害 （結(jié)節(jié)性紅斑等） 4、皮膚針刺反應(yīng)陽性,治療： 1、局部治療 （1）口腔潰瘍：止痛消炎促愈合 （2）外陰潰瘍：高錳酸鉀坐浴 （3）眼部輕型炎癥：滴眼 （4）皮膚損害：軟膏,全身

15、治療 （）免疫抑制藥物 ）腎上腺皮質(zhì)激素：首選 短期療法：適用于急性發(fā)病或較嚴(yán)重的病例 開始量：30-60mg/d ，7天后減為20-30mg/d 然后每隔-日減少 5mg 維持量：至每日 5-10mg 的或停藥 長期療法：用于反復(fù)遷延的頑固病例 初始：30-40mg/d，控制每日減少5-10mg 至 5-10mg 隔日服法：將日的總劑量于6-時(shí)頓服，qod 注意：激素適應(yīng)證和禁忌證 定期復(fù)查血常規(guī)，注意大便隱血及血壓情況等,）細(xì)胞毒類藥物： 環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤 增強(qiáng)

16、激素療效，降低副作用，減少劑量 副作用：骨髓抑制、全血下降 故不宜超過10日，以后用小劑量皮質(zhì)激素維持 ）非自體激素類藥：與潑尼松合用有協(xié)同作用 如保泰松、消炎痛 副作用:胃腸道反應(yīng)，可影響肝腎功能和造血系統(tǒng) 故不作首選藥物 使用1周無效者不宜繼續(xù)。孕婦哺乳者禁用 ）生物堿類藥物：秋水仙素可抑制多形核白細(xì)胞趨化 副作用：生殖系統(tǒng)及造血器官的損害，慎用,）中成藥：雷公藤總甙 20mg tid 2m 昆明山海棠 在使用上述免疫抑制劑時(shí)，應(yīng)特別注意其毒副作用 如胃腸道癥狀和

17、（或）血小板減少、頭暈、乏力、 月經(jīng)紊亂、皮疹、胸悶等，一旦出現(xiàn)立即停藥 （2） 免疫增強(qiáng)劑：如左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子 （3） 反應(yīng)停：谷氨酸衍生物 有中樞鎮(zhèn)靜、免疫調(diào)節(jié)、激素樣作用、 穩(wěn)定溶酶體膜，減弱中性粒細(xì)胞趨向性 100-200mg/d，10-15d/療程；好轉(zhuǎn)后25-50 mg/d 副作用：致畸、多發(fā)性神經(jīng)炎、困倦,,（）異煙肼： 成人每日300mg，晨間頓服 維生素6： 40-60mg同時(shí)服用， 1-2 個(gè)月 對伴有血沉升高、乏力、低熱者有效 （）中醫(yī)辨證施治： 肝經(jīng)濕熱型： 清肝利濕法 --- 如龍膽瀉肝湯

18、脾胃濕熱型： 清胃泄火法 ---清胃湯合五味消毒飲 肝陰虛型： 補(bǔ)腎養(yǎng)陰法 --- 枸菊地黃丸 脾腎陽虛型： 溫補(bǔ)脾腎法 --- 金匱腎氣丸,第三節(jié) 創(chuàng)傷性血皰及潰瘍,定義： 由機(jī)械性、化學(xué)性或物理性刺激 引起的病因明確的 黏膜病損 當(dāng)刺激因素較強(qiáng)，機(jī)體反映迅速起血皰 長期慢性刺激，則可引起潰瘍,,創(chuàng)傷性血皰,診斷：根據(jù)明確的急食史或咀嚼不當(dāng)誤傷黏膜的病史， 以及單側(cè)性血皰，發(fā)生迅速，皰壁易破， 留有鮮紅創(chuàng)面的特點(diǎn) 治療：1、排除血液疾病 2、未破血皰：抽、刺 3、已破血皰：散劑、含,創(chuàng)傷性潰瘍,診斷： 能發(fā)現(xiàn)明顯的理化刺激因素或自傷、燙傷等病史 創(chuàng)傷性潰瘍的部位和形態(tài)與機(jī)械性刺激因子相符合 無復(fù)發(fā)史 去除刺激因素后，潰瘍很快明顯好轉(zhuǎn)或愈合 若長期不愈者活檢 治療： 1、盡快去除刺激因素糾正咬唇頰不良習(xí)慣 2、局部涂藥 3、有繼發(fā)感染復(fù)用抗生素 4、長期不愈的深大潰瘍作活檢,