《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第十一章 胎兒附屬物異?！酚蓵?huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版婦產(chǎn)科課件 第十一章 胎兒附屬物異常（69頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、第十一章 第一節(jié) 前置胎盤第二節(jié) 胎盤早剝第三節(jié) 胎盤植入第四節(jié) 胎膜早破第五節(jié) 羊水量異常第六節(jié) 臍帶異常重點(diǎn)難點(diǎn)掌握掌握前置胎盤分類、臨床表現(xiàn)、處理原則；掌握胎盤早剝的病理生理變化、臨床表現(xiàn)及分度、治療原則；掌握胎膜早破及未足月胎膜早破定義；掌握絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；掌握羊水過(guò)少和羊水過(guò)多的診斷及常見(jiàn)病因；掌握臍帶先露與臍帶脫垂的病因、診斷與治療。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉熟悉前置胎盤對(duì)母兒影響、鑒別診斷；熟悉胎盤早剝的并發(fā)癥的處理；熟悉胎膜早破的臨床表現(xiàn)以及治療；熟悉羊水量異常的診斷方法和處理原則；熟悉臍帶纏繞的臨床特點(diǎn)與臍帶附著異常。了解了解前置胎盤的病因、預(yù)防；了解胎盤早剝的病因、預(yù)防；了解胎膜早

2、破的病因；了解羊水量異常的處理方法；了解臍血管數(shù)目異常與臍帶扭轉(zhuǎn)、纏繞。前置胎盤第一節(jié) 作者:李力單位:陸軍軍醫(yī)大學(xué)概述妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者達(dá)到宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤。為妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國(guó)外發(fā)病率為0.3%0.5%，國(guó)內(nèi)報(bào)道0.24%1.57%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）目前尚不清楚。其病因可能與下述因素有關(guān)：1.胎盤異常 形態(tài)和胎盤大小異常，如副胎盤、雙胎等。2.子宮內(nèi)膜病變或損傷 剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史、多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染、盆腔炎等。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩4.輔助生殖技術(shù)5.其他：高齡（35 歲），不良生活習(xí)慣

3、（吸煙或吸毒婦女），子宮形態(tài)異常等。一、病因婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為 4 類：1.完全性前置胎盤 2.部分性前置胎盤3.邊緣性前置胎盤 4.低置胎盤二、分類婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）前置胎盤的類型1.癥狀典型癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。由于子宮下段不斷伸展，前置胎盤出血常頻繁出現(xiàn)，出血量也增多。陰道流血發(fā)生時(shí)間、出血量多少以及反復(fù)發(fā)生次數(shù)與前置胎盤類型有關(guān)。2.體征 一般情況與出血量、出血速度密切相關(guān)，大量出血呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.高危因素既往有多次流產(chǎn)史、

4、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等。2.臨床表現(xiàn)癥狀；腹部檢查；陰道檢查。3.影像學(xué)檢查超聲檢查是最有效的輔助診斷方法；磁共振（MRI）檢查。四、診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）前置胎盤超聲檢查影像前置胎盤應(yīng)與胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。結(jié)合病史，通過(guò)輔助檢查及分娩后檢查胎盤，一般不難鑒別。同時(shí)需要排除宮頸糜爛、息肉、癌變以及陰道壁病變。五、鑒別診斷婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.產(chǎn)后出血2.植入性胎盤3.產(chǎn)褥感染 4.圍產(chǎn)兒預(yù)后不良六、對(duì)母兒影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）治療原則是抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時(shí)終止妊娠。兇險(xiǎn)性前置胎盤應(yīng)當(dāng)在有救治

5、條件的醫(yī)院治療。（一）期待療法適用于妊娠36周、胎兒存活、一般情況良好、陰道流血量少、無(wú)需緊急分娩的孕婦。1.一般處理 陰道流血期間減少活動(dòng)量，注意休息，禁止肛門檢查和不必要的陰道檢查。密切觀察陰道流血量，監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)狀況；維持正常血容量，必要時(shí)輸血。常規(guī)備血，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。2.糾正貧血 目標(biāo)使血紅蛋白110g/L及以上，血細(xì)胞比容0.30，以增加母體儲(chǔ)備。3.止血 對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可酌情給予宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血。4.糖皮質(zhì)激素 孕35周前有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)促胎肺成熟。七、處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）終止妊娠1.指征出血量大甚至休克，為挽救孕婦生命，無(wú)需考慮胎兒情況

6、，應(yīng)立即終止妊娠；出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征時(shí)，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)；臨產(chǎn)后診斷的前置胎盤，出血量較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，也應(yīng)終止妊娠。無(wú)臨床癥狀的前置胎盤根據(jù)類型決定分娩時(shí)機(jī)。合并胎盤植入者可于妊娠36周及以上擇期終止妊娠；完全性前置胎盤可于妊娠37周及以上擇期終止妊娠；邊緣性前置胎盤可于38周及以上擇期終止妊娠；部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）2.手術(shù)管理術(shù)前積極糾正貧血、預(yù)防感染、出血及備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。3.陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤、低置胎盤、枕先露、陰道流血少，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，在有條件的機(jī)構(gòu)，備足

7、血源的前提下，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）采取積極有效的避孕措施；減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，預(yù)防感染；避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)；宣傳孕期保健知識(shí)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙、戒毒；加強(qiáng)孕期管理，按時(shí)產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，發(fā)生妊娠期反復(fù)發(fā)作無(wú)痛性陰道流血，要及時(shí)到醫(yī)院就診，早期確診前置胎盤并作出正確處理。八、預(yù)防婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）胎盤早剝第二節(jié) 作者:李力單位:陸軍軍醫(yī)大學(xué)胎盤早剝指妊娠20周后正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，發(fā)病率約為1%。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，疾病發(fā)展迅猛，若處理不及時(shí)可危及母兒生命。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）定義確切發(fā)病機(jī)

8、制不明，考慮與下述高危因素有關(guān)。1.血管病變 2.機(jī)械性因素 3.宮腔內(nèi)壓力驟減4.其他因素一、病因婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、病理及病理生理變化主要為底蛻膜出血、形成血腫，使該處胎盤自子宮壁剝離。分為顯性剝離和隱性剝離。可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥子宮胎盤卒中，又稱為庫(kù)弗萊爾子宮。嚴(yán)重的胎盤早剝可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列病理生理變化。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)及分度 典型臨床表現(xiàn)是陰道出血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛，尤以胎盤剝離處最明顯。早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)變化，宮縮間歇期子宮呈高張狀態(tài)，胎位觸診不清。嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀，壓痛明顯，胎心率改變或消失，甚至出現(xiàn)休克征象。按照胎

9、盤早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)分娩后回顧性產(chǎn)后診斷級(jí)外出血，子宮軟，無(wú)胎兒窘迫級(jí)胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)級(jí)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性血管內(nèi)凝血胎盤早剝的Page分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)四、輔助檢查1.超聲檢查典型的聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚的液性低回聲區(qū)即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開(kāi)。2.電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù)可出現(xiàn)胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等。3.實(shí)驗(yàn)室檢查包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、肝腎功能及血電解質(zhì)檢查等。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）五、診斷與鑒別診斷依據(jù)產(chǎn)婦病史、癥狀

10、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及超聲檢查等結(jié)果，基本可以作出臨床診斷。短時(shí)間內(nèi)子宮底升高，應(yīng)當(dāng)重視。懷疑有胎盤早剝時(shí)，應(yīng)當(dāng)畫出子宮底高度，以便觀察。0級(jí)和I級(jí)臨床表現(xiàn)不典型，通過(guò)超聲檢查輔助診斷，并需要與前置胎盤相鑒別。應(yīng)密切關(guān)注癥狀以及凝血功能的變化。級(jí)及級(jí)胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷較容易，主要與先兆子宮破裂相鑒別。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）六、并發(fā)癥1.胎兒宮內(nèi)死亡 2.彌散性血管內(nèi)凝血3.失血性休克 4.急性腎衰竭5.羊水栓塞婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）七、對(duì)母兒的影響胎盤早剝不僅導(dǎo)致產(chǎn)婦貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC 發(fā)生率顯著升高。由于胎盤早剝出血引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)死亡率明顯

11、升高。圍產(chǎn)兒死亡率是無(wú)胎盤早剝者 25 倍，約為 11.9%。更為嚴(yán)重的是，胎盤早剝新生兒會(huì)遺留缺血缺氧性腦病、顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷等后遺癥。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）八、治療胎盤早剝嚴(yán)重危及母兒生命，是否及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚碛绊懩竷旱念A(yù)后。治療原則為早期識(shí)別、積極處理休克、及時(shí)終止妊娠、控制并減少DIC等并發(fā)癥。1.糾正休克 監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征，積極輸血、迅速補(bǔ)充血容量及凝血因子，維持全身血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。2.檢測(cè)胎兒宮內(nèi)情況 連續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷史的產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時(shí)，應(yīng)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）3.及時(shí)終止妊娠 一旦確診、級(jí)胎盤早剝應(yīng)及時(shí)終止妊娠。根據(jù)孕

12、婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠的方式。（1）陰道分娩：適用于0I級(jí)患者，一般情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)：級(jí)胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者；級(jí)胎盤早剝，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；級(jí)胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者；產(chǎn)婦病情急劇加重危及生命時(shí)，不論胎兒是否存活，均應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)。4.并發(fā)癥處理 主要包括處理產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎功能衰竭等并發(fā)癥。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）九、預(yù)防 健全孕產(chǎn)婦三級(jí)保健制度，對(duì)妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病孕婦，應(yīng)加強(qiáng)妊娠期管理并積極治療；指導(dǎo)產(chǎn)

13、婦養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，預(yù)防宮內(nèi)感染，避免腹部外傷；對(duì)高?；颊卟恢鲝埿型獾罐D(zhuǎn)術(shù)，行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔；羊膜腔穿刺應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以免誤穿胎盤等；妊娠晚期或分娩期，應(yīng)鼓勵(lì)孕婦作適量的活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥；應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行人工破膜，減緩羊水流出的速度。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）胎盤植入第三節(jié) 作者:陳敦金單位：廣州醫(yī)科大學(xué)定義 指胎盤組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病。分類 胎盤粘連 胎盤植入 穿透性胎盤植入 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）高危因素 剖宮產(chǎn)史 前置胎盤 高齡妊娠 子宮肌瘤剔除術(shù)史 子宮穿孔史 胎盤植入史 多次流產(chǎn)史 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn) 穿透性胎盤植入合并子宮破裂者可出現(xiàn)腹痛、

14、多伴胎心率變化；分娩后胎盤不能自行剝離，伴或不伴陰道出血；徒手取胎盤時(shí)剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連緊密無(wú)縫隙；行剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入，甚至穿透子宮肌層。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）輔助檢查 超聲檢查：是判斷胎盤位置、預(yù)測(cè)胎盤植入最常用的方法。磁共振：評(píng)估子宮后壁胎盤植入，評(píng)估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度，臨床上高度疑診，但超聲不能確診者。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）治療原則 孕期適當(dāng)休息，注意營(yíng)養(yǎng)、防治孕期并發(fā)癥。多選擇在3436周分娩，若合并嚴(yán)重產(chǎn)前并發(fā)癥隨時(shí)終止妊娠。多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道分娩 主要見(jiàn)于產(chǎn)前未診斷而分娩后才確診的胎盤植入者 不可強(qiáng)行剝離植入胎盤，隨時(shí)準(zhǔn)備開(kāi)腹

15、手術(shù)以防嚴(yán)重出血處理剖宮產(chǎn) 適用于合并前置胎盤和（或）其他剖宮產(chǎn)指征者 子宮切口依胎盤附著位置而定，原則上應(yīng)避開(kāi)胎盤或胎盤主體部分 術(shù)前術(shù)中充分做好產(chǎn)后出血的防治措施 產(chǎn)后需預(yù)防性應(yīng)用抗生素婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）胎膜早破第四節(jié) 作者:漆洪波單位:重慶醫(yī)科大學(xué)1.胎膜早破：臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。2.妊娠達(dá)到及超過(guò)37周后發(fā)生者稱足月胎膜早破；未達(dá)到37周發(fā)生者稱未足月胎膜早破。3.足月單胎PROM發(fā)生率為8%；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2%4%；雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7%20%。4.PPROM是早產(chǎn)的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。一、定義與發(fā)生率婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）胎膜早破多種因素

16、影響的結(jié)果：1.生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。2.羊膜腔壓力升高：雙胎妊娠、羊水過(guò)多等。3.胎膜受力不均：胎位異常、頭盆不稱等。4.創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當(dāng)、人工剝膜引產(chǎn)、性生活刺激、撞擊腹部等。5.營(yíng)養(yǎng)因素：銅、鋅及維生素等缺乏。二、病因婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.典型癥狀是孕婦突感較多液體自陰道流出，增加腹壓時(shí)陰道流液量增多。2.有時(shí)僅感外陰較平時(shí)濕潤(rùn)。（一）癥狀三、診斷（二）查體1.孕婦取平臥位，兩腿屈膝分開(kāi)，可見(jiàn)液體自陰道流出。2.診斷胎膜早破的直接證據(jù)為窺陰器窺開(kāi)陰道，可見(jiàn)液體自宮頸口內(nèi)流出或后穹隆有液池形成，并見(jiàn)到胎脂樣物質(zhì)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)羊水量

17、較破膜前減少。（三）輔助檢查2.陰道液pH測(cè)定：正常妊娠陰道pH值為 4.56.0，羊水pH值為 7.07.5。3.陰道液涂片檢查：陰道后穹隆積液涂片見(jiàn)到羊齒植物狀結(jié)晶。4.宮頸陰道液生化檢查：胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1檢測(cè)；可溶性細(xì)胞間黏附分子-1檢測(cè)；胎盤微球蛋白-1測(cè)定。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）羊齒植物狀結(jié)晶5.絨毛膜羊膜炎的診斷：（1）臨床診斷：母體體溫38；陰道分泌物異味；胎心率增快（胎心率基線160次/分）或母體心率增快（心率100次/分）；母體外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（15109/L或核左移）；子宮呈激惹狀態(tài)、宮體有壓痛。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述任何一項(xiàng)表現(xiàn)可診斷絨毛膜羊膜炎。（三）輔

18、助檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）5.絨毛膜羊膜炎的診斷：（2）輔助檢查：羊水涂片革蘭染色檢查：找到細(xì)菌；羊水葡萄糖水平測(cè)定：低糖(14 mg/dL)；羊水白細(xì)胞計(jì)數(shù)：30/mm3；羊水細(xì)菌培養(yǎng)：是診斷絨毛膜羊膜炎的標(biāo)準(zhǔn)，但費(fèi)時(shí)，難以快速診斷；胎盤、胎膜或臍帶組織病理檢查。（三）輔助檢查婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.感染：胎膜破裂后，宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)隨破膜時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。2.胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力發(fā)生改變。3.剖宮產(chǎn)率增加：臍帶受壓、宮縮不協(xié)調(diào)和胎兒窘迫。（一）對(duì)母體影響四、對(duì)母兒的影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.早產(chǎn)：早產(chǎn)的主要原因之一，孕周越小，預(yù)后越差。2.感染：易引起新生兒吸入性肺炎，敗血癥、顱內(nèi)感染。

19、3.臍帶脫垂和受壓4.胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓（二）對(duì)圍產(chǎn)兒的影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.應(yīng)評(píng)估和監(jiān)測(cè)母胎狀況。2.如無(wú)明確剖宮產(chǎn)指征，破膜后212小時(shí)內(nèi)引產(chǎn)：對(duì)宮頸成熟的孕婦，首選縮宮素引產(chǎn)；宮頸不成熟且無(wú)促宮頸成熟及陰道分娩禁忌癥者，可應(yīng)用前列腺素制劑促宮頸成熟。3.破膜超過(guò)12小時(shí)應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。4.有明確剖宮產(chǎn)指征時(shí)宜行剖宮產(chǎn)終止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.妊娠24周，胎兒存活率極低、母胎感染風(fēng)險(xiǎn)很大，以引產(chǎn)為宜。2.妊娠2427+6周，依據(jù)孕婦本人及家屬意愿治療：要求引產(chǎn)放棄胎兒者，終止妊娠；要求期待治療者，充分告知風(fēng)險(xiǎn)后行期待治療。3.妊娠2833+6周無(wú)

20、繼續(xù)妊娠禁忌，期待治療盡量延長(zhǎng)至妊娠34周。4.妊娠3436+6周已接近足月者、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤早剝等應(yīng)終止妊娠。（二）未足月胎膜早破婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.一般處理：密切母胎監(jiān)測(cè)。2.促胎肺成熟：產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素能減少新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的發(fā)生。地塞米松6mg 肌肉注射，每12小時(shí)一次，共2天；或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。3.預(yù)防感染：抗生素可有效延長(zhǎng)潛伏期，減少感染的發(fā)生。4.抑制宮縮：給予宮縮抑制劑48小時(shí)，配合促胎肺成熟治療并宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至有新生兒ICU的醫(yī)院。5.胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)：妊娠32周前早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)者，靜滴硫酸鎂預(yù)防腦癱的發(fā)生。（三）期

21、待治療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過(guò)少和絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。作好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。1.陰道分娩：胎肺成熟，宮頸成熟，無(wú)陰道分娩禁忌時(shí)；2.剖宮產(chǎn)：胎膜早破不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。當(dāng)合并臀位、頭盆不稱、胎兒窘迫等剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（四）分娩方式婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.加強(qiáng)圍產(chǎn)期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)。2.積極預(yù)防和治療生殖道感染。3.避免突然腹壓增加。4.補(bǔ)充足量的維生素、鈣、銅及鋅等營(yíng)養(yǎng)素。5.宮頸機(jī)能不全，可于妊娠1214周行宮頸環(huán)扎術(shù)。六、預(yù)防婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）羊水量異常第五節(jié) 作者:李雪蘭單位:西安交通大學(xué)羊水過(guò)多羊水過(guò)少定義妊娠期間羊水

22、量超過(guò)2000ml。妊娠晚期羊水量少于300ml。病因 胎兒疾病，多胎妊娠，胎盤臍帶病變，妊娠合并癥，原因不明胎兒結(jié)構(gòu)異常，胎盤功能減退，羊膜病變，母體因素臨床表現(xiàn)自覺(jué)腹部脹痛，腹壁皮膚緊繃發(fā)亮，子宮明顯大于妊娠月份，腹部張力過(guò)高，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)多伴有胎兒生長(zhǎng)受限檢查見(jiàn)宮高腹圍較同期孕周小，有子宮緊裹胎兒感。子宮敏感。胎膜破裂者，陰道流液、或者孕婦內(nèi)褲濕透羊水量異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）羊水過(guò)多羊水過(guò)少輔助檢查（1）羊水最大暗區(qū)垂直深度8cm。（2）羊水指數(shù)25cm。（3）胎兒疾病檢查：胎兒細(xì)胞或分子遺傳學(xué)的檢查、超聲檢查、PCR技術(shù)。（4）其他檢查：母體糖耐量試驗(yàn)，Rh血型不合者檢查母體血型

23、抗體的滴度。（1）妊娠晚期羊水最大暗區(qū)垂直深度2cm為羊水過(guò)少，1cm為嚴(yán)重羊水過(guò)少。（2）羊水指數(shù)5cm診斷為羊水過(guò)少。（3）電子胎兒監(jiān)護(hù)。（4）胎兒染色體檢查。羊水量異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）羊水過(guò)多超聲圖像羊水過(guò)少超聲圖像羊水過(guò)多羊水過(guò)少對(duì)母兒的影響影響孕婦休息，血壓升高，心力衰竭，胎膜早破、早產(chǎn)，可發(fā)生胎盤早剝，產(chǎn)后出血。胎位異常、胎兒窘迫、早產(chǎn)增多、臍帶脫垂。手術(shù)分娩率及引產(chǎn)率升高。圍產(chǎn)兒病死率明顯增高，死亡原因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形；胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限；胎死宮內(nèi)；處理取決于胎兒有無(wú)合并的結(jié)構(gòu)異常及遺傳性疾病、孕周大小及孕婦自覺(jué)癥狀的嚴(yán)重程度。確診胎兒嚴(yán)重致死性結(jié)構(gòu)異常

24、應(yīng)盡早終止妊娠；正常胎兒：尋找并去除病因。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況，適時(shí)終止妊娠。羊水量異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臍帶異常第六節(jié) 作者:李雪蘭單位:西安交通大學(xué)1.臍帶脫垂與臍帶先露（一）概念與病因一、臍帶先露與臍帶脫垂胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂。胎膜未破時(shí)臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱為臍帶先露或隱性臍帶脫垂。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）概念與病因2.病因（1）胎頭未銜接時(shí)如頭盆不稱、胎頭入盆困難；（2）胎位異常，如臀先露、肩先露、枕后位（3）胎兒過(guò)小或羊水過(guò)多（4）臍帶過(guò)長(zhǎng)（5）臍帶附著異常及低置胎盤等 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臍帶脫垂（三）診斷與治療1.診斷胎心音異

25、常，改變體位或?qū)m縮減弱后恢復(fù)，高度懷疑；陰道檢查可觸及臍帶或可見(jiàn)臍帶脫出陰道。2.治療臍帶先露：根據(jù)是否銜接，胎心音恢復(fù)決定；臍帶脫垂：根據(jù)宮口開(kāi)大情況，胎心音是否存在綜合考慮，原則是活胎盡快娩出。（二）對(duì)母兒的影響1.對(duì)母體影響 增加剖宮產(chǎn)率及手術(shù)助產(chǎn)率。2.對(duì)胎兒影響 導(dǎo)致胎兒缺氧，嚴(yán)重時(shí)死亡。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.定義 （1）胎先露部下降受阻；（2）胎兒窘迫；（3）胎心率變異；（4）臍帶血流異常；（5）超聲檢查見(jiàn)臍帶纏繞處皮膚有明顯壓跡。臍帶纏繞頸部及下肢二、臍帶纏繞加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，根據(jù)是否有胎兒窘迫決定分娩方式。2.臨床特點(diǎn) 3.對(duì)胎兒影響與處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.臍帶正常長(zhǎng)度：30100

26、cm，平均長(zhǎng)度為 55cm。2.臍帶過(guò)短：短于 30cm者。3.影響：胎心異常、胎盤早剝。過(guò)長(zhǎng)可引起纏繞、打結(jié)、脫垂等。三、臍帶長(zhǎng)度異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臍帶附著異常臍帶扭轉(zhuǎn) 臍帶打結(jié)四、其他臍帶異常臍血管數(shù)目異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）前置胎盤 主要癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無(wú)誘因、無(wú)痛性陰道流血。檢查：主要超聲檢查。處理：為抑制宮縮，止血、糾正貧血和預(yù)防感染，盡可能延長(zhǎng)孕周；據(jù)類型決定分娩方式。胎盤早剝 主要癥狀：陰道流血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛，尤以胎盤剝離處最明顯。檢查：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合超聲檢查診斷。處理：治療原則為早期診斷，積極糾正休克與防治并發(fā)癥，及時(shí)終止妊

27、娠。胎盤植入 胎盤植入分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合超聲和/或MRI檢查，確診根據(jù)手術(shù)中或分娩時(shí)所見(jiàn)或分娩后的病理學(xué)診斷 胎盤植入易發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血，需在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理胎膜早破 主要癥狀：為臨產(chǎn)前突感較多液體從陰道流出。檢查：窺陰器檢查見(jiàn)陰道后穹隆有羊水積聚或有羊水自宮口流出可以確診。處理：根據(jù)孕周及胎肺成熟、有無(wú)感染征象等決定期待治療或終止妊娠。羊水過(guò)多與胎兒結(jié)構(gòu)異常、多胎妊娠、妊娠期糖尿病等因素有關(guān)。羊水過(guò)少與胎兒結(jié)構(gòu)異常、胎盤功能減退等因素有關(guān)。超聲檢查AFV8cm或AFI25cm可診斷為羊水過(guò)多，AFV2cm或AFI5cm為羊水過(guò)少。處理取決于胎兒有無(wú)結(jié)構(gòu)異常、孕周大小及孕婦自覺(jué)癥狀的嚴(yán)重程度。臍帶異?？梢鹛杭毙曰蚵匀毖?，甚至胎死宮內(nèi)。一旦發(fā)生臍帶脫垂，應(yīng)迅速改變體位后盡快終止妊娠。