《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十四章 胃十二指腸疾病 案例分析-胃十二指腸潰瘍伴穿孔》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十四章 胃十二指腸疾病 案例分析-胃十二指腸潰瘍伴穿孔（10頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要男性，52歲。主訴“突發(fā)上腹部疼痛2小時”。病人2小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈刀割樣持續(xù)性劇痛逐漸擴(kuò)展至全腹，活動時加重。伴有發(fā)熱，體溫 38.4；伴惡心無嘔吐；不伴腹瀉、黑便及便血等。病人近半年來感覺反復(fù)出現(xiàn)腹正中劍突下疼痛，為持續(xù)性隱痛，多于餐后發(fā)生，可自行緩解；偶有反酸和噯氣癥狀。無進(jìn)食哽咽感，無腹脹，無嘔吐。未就診，自行不規(guī)則口服奧美拉唑治療，癥狀可緩解。否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。01體格檢查3神志清晰，痛苦面容，心肺未及明顯異常。腹肌緊張，全腹散在壓痛伴反跳痛，以中上腹及右上腹

2、為重。移動性濁音陰性，腸鳴音減退。直腸指診未及明顯占位及包塊。T：38.4，P：98 次/分，R：18 次/分，BP：134/78 mmHg。02輔助檢查03（1）腹部CT：膈下多發(fā)游離氣體，考慮胃竇部穿孔機(jī)會大。4腹部CT輔助檢查5（2）實驗室檢查 白細(xì)胞 11.1X109/L，中性粒細(xì)胞百分比 83.8%，C反應(yīng)蛋白 71.3 mg/L，降鈣素原 0.17ng/ml，血小板 423 X109/L，淀粉酶 79 U/L，肝腎功能及電解質(zhì)正常。03思考題6（1）結(jié)合病人的病史，簡述病人目前的診斷及急診依據(jù)。（2）需與哪些疾病相鑒別？（3）簡述胃十二指腸潰瘍外科治療方式及適應(yīng)證。（4）胃十二指腸

3、潰瘍外科治療的早期并發(fā)癥有哪些？04解題思路71.結(jié)合病人的病史，簡述病人目前的診斷及診斷依據(jù)。診斷：胃潰瘍伴穿孔。診斷依據(jù)：病人既往反復(fù)餐后腹痛，口服奧美拉唑可緩解，考慮胃潰瘍。突發(fā)上腹部劇痛并向全腹擴(kuò)散，有腹膜炎體征，CT示膈下游離氣體；考慮上消化道穿孔。05解題思路82.需與哪些疾病相鑒別？需與以下疾病相鑒別：（1）急性膽囊炎：表現(xiàn)為右上腹絞痛或持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)加劇，疼痛向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹局部壓痛、反跳痛，可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。膽囊壞疽穿孔時有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，但X線檢查膈下無游離氣體。超聲檢查提示膽囊炎或膽囊結(jié)石。（2）急性胰腺炎：急性胰腺炎的腹痛發(fā)作一般不

4、如潰瘍急性穿孔者急驟，腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。腹痛有一個由輕轉(zhuǎn)重的過程，肌緊張程度相對較輕。血清、尿液和腹腔穿刺液淀粉酶明顯升高。X線檢查膈下無游離氣體，CT、超聲檢查提示胰腺腫脹，周圍滲出。（3）急性闌尾炎：潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹痛和腹膜炎體征，可與急性闌尾炎相混。但闌尾炎一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無腹壁板樣強(qiáng)直，X線檢查無膈下游離氣體。（4）急性小腸或結(jié)腸穿孔：小腸或結(jié)腸穿孔常見于異物、炎癥或腫瘤；CT可見異物影或占位性改變；腹腔穿刺出糞性液體提示結(jié)腸穿孔；詳細(xì)的病史可以協(xié)助診斷；探查手術(shù)可進(jìn)一步明確診斷。05解題思路93.簡述胃十二指腸潰瘍外

5、科治療方式及適應(yīng)證。（1）穿孔修補(bǔ)術(shù)，在潰瘍穿孔處一側(cè)沿胃或十二指腸縱軸進(jìn)針，貫穿全層，從穿孔處的另一側(cè)出針，縫合穿孔；對潰瘍有懷疑惡變者要取穿孔處組織做病理檢查。適應(yīng)證：胃或十二指腸潰瘍急性穿孔。（2）胃大部切除術(shù)，胃十二指腸潰瘍的主要術(shù)式是遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。適應(yīng)證：胃十二指腸潰瘍保守治療無效或者并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。（3）迷走神經(jīng)切斷術(shù)，由于藥物治療可以治愈消化性潰瘍，外科手術(shù)僅適用于發(fā)生并發(fā)癥的病人，迷走神經(jīng)切斷術(shù)已很少應(yīng)用。05解題思路104.胃十二指腸潰瘍外科治療的早期并發(fā)癥有哪些？（1）出血：包括胃腸道腔內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。前者包括胃或十二指腸殘端出血、吻合口出血等。腹

6、腔內(nèi)出血多為胃周圍結(jié)扎血管或網(wǎng)膜血管結(jié)扎線松脫出血。（2）胃癱：胃癱是胃手術(shù)后以胃排空障礙為主的綜合征。通常發(fā)生在術(shù)后23天，多發(fā)生在飲食由禁食改為流質(zhì)或流質(zhì)改為半流質(zhì)時。病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物多呈綠色。需放置胃管進(jìn)行引流、胃減壓。胃管引流量減少，引流液由綠轉(zhuǎn)黃、轉(zhuǎn)清是胃癱緩解的標(biāo)志。（3）胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺：胃大部切除術(shù)需注意適當(dāng)保留殘胃大彎的胃短血管。十二指腸殘端或空腸襻的血供不足也會引起腸壁缺血壞死，造成吻合口破裂或腸瘺。（4）十二指腸殘端破裂：見于十二指腸殘端處理不當(dāng)或畢式輸入襻梗阻。病人上腹部劇烈疼痛，伴發(fā)熱。腹部檢查有腹膜刺激體征，腹腔穿刺可得腹腔液含膽汁。（5）腸梗阻：多見畢II式吻合。又分為輸入襻梗阻和輸出襻梗阻。急性輸入襻梗阻由于梗阻近端為十二指腸殘端，因此是一種閉襻性梗阻，易發(fā)生腸絞窄；病人表現(xiàn)為上腹部劇烈腹痛伴嘔吐，嘔吐物不含膽汁，上腹部常可捫及包塊。輸出襻梗阻多見于術(shù)后腸粘連或結(jié)腸后方式系膜壓迫腸管所致；病人表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，嚴(yán)重時有嘔吐，嘔吐物含膽汁。05