《人衛(wèi)第九版藥理病理學(xué)教學(xué)課件第三十一章 作用于呼吸系統(tǒng)的藥物》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版藥理病理學(xué)教學(xué)課件第三十一章 作用于呼吸系統(tǒng)的藥物（48頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 作者:吳希美單位:浙江大學(xué)第三十一章 作用于呼吸系統(tǒng)藥物第一節(jié) 平喘藥第二節(jié) 鎮(zhèn)咳祛痰藥第三節(jié) 慢性阻塞性肺疾病治療藥重點難點熟悉了解掌握平喘藥的分類?？寡仔云酱帯⒅夤軘U張藥及抗過敏平喘藥的藥理作用、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。平喘藥的作用機制。鎮(zhèn)咳祛痰藥的分類、藥理作用、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。慢性阻塞性肺疾病治療藥的藥理作用、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)。支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機制。呼吸系統(tǒng)常見癥狀。支氣管哮喘概述及發(fā)病機制概述及機制 臨床特征、癥狀和體征 組織病理學(xué)改變和病理生理 發(fā)病機制炎 癥危險因素（哮喘的發(fā)生）氣道高反應(yīng)性危險因素（哮喘的發(fā)作）癥狀氣流受限環(huán)境因素使易感的個體發(fā)生哮喘，

2、或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重或持續(xù)宿主因素使個體易于或免于發(fā)生哮喘的因素平 喘 藥第一節(jié)（一）藥理作用 抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細(xì)胞和免疫細(xì)胞功能。抑制細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。抑制氣道高反應(yīng)性。增強支氣管以及血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性。一、抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素黏液分泌黏液腺（二）制劑和給藥方式 全身用藥（adverse effect）hydrocortisone（氫化可的松）prednisone（潑尼松）dexamethasone（地塞米松）吸入beclomethasone dipropionate（丙酸倍氯米松）budesonide（布地奈德）triamcinolone acetonide

3、（曲安奈德）fluticasone propionate（丙酸氟替卡松）一、抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素（三）臨床應(yīng)用 哮喘治療的一線藥物。用于控制哮喘的慢性癥狀，長期應(yīng)用可以減少或中止發(fā)作，減輕病情嚴(yán)重程度，但不能緩解急性癥狀。對于哮喘持續(xù)狀態(tài)，因不能吸入足夠的氣霧量，往往不能發(fā)揮其作用，故不宜應(yīng)用。一、抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素（四）不良反應(yīng)和注意事項 全身性不良反應(yīng) 局部大劑量給藥、全身給藥 局部不良反應(yīng) 藥物在咽部和呼吸道存留的不良反應(yīng)可引起聲音嘶啞、聲帶萎縮變形、誘發(fā)口咽部念珠菌感染等，故吸入后需立即漱口。一、抗炎平喘藥糖皮質(zhì)激素概述支氣管擴張藥是常用的平喘藥，包括：腎上腺素受體激動藥（非選擇性受

4、體激動藥和2受體激動藥）茶堿類 抗膽堿藥哮喘急性發(fā)作（氣道痙攣）的首選藥物，也用于COPD和慢性支氣管炎伴喘息的平喘治療。二、支氣管擴張藥二、支氣管擴張藥腎上腺素受體激動藥（一）藥理作用及機制 2受體分布人氣道中腎上腺素受體主要是2受體。2受體廣泛分布于氣道的不同效應(yīng)細(xì)胞上，包括：氣道平滑肌、肥大細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等。氣道2受體激動產(chǎn)生的效應(yīng)氣道平滑肌松弛。抑制肥大細(xì)胞與中性粒細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與過敏介質(zhì)。增強氣道纖毛運動、促進(jìn)氣道分泌。降低血管通透性、減輕氣道黏膜下水腫等。2受體激動藥的作用機制 Gs AC ATP/cAMP PKA Ca2+i 平滑肌松弛（二）腎上腺素受體激動藥分類 非選擇性受

5、體激動藥 腎上腺素（adrenalin）異丙腎上腺素（isoprenaline）選擇性2受體激動藥 短效：沙丁胺醇 長效：班布特羅*心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)二、支氣管擴張藥腎上腺素受體激動藥（二）腎上腺素受體激動藥分類類別藥物藥理作用與應(yīng)用藥動學(xué)非選擇性激動藥異丙腎上腺素（isoprenaline）激動2受體，松弛支氣管平滑肌，抑制組胺釋放，擴張外周血管，減輕心負(fù)荷。激動1受體興奮心臟。用于哮喘、心源性或感染性休克、房室傳導(dǎo)阻滯、心搏驟停。由于低選擇性，已較少用于哮喘治療。吸入25min起效，維持0.52h。舌下給藥1530min起效，作用維持12h。靜脈注射維持不到1h。t1/2為1至數(shù)min。選

6、擇性2受體激動藥短效激動藥沙丁胺醇（salbutamol）選擇性激動2受體，松弛支氣管平滑肌，用于哮喘、其他原因的支氣管痙攣，喘息型支氣管炎及COPD伴喘息的治療。吸入515min起效，作用維持36h，t1/2為3.8h。口服30min起效，作用持續(xù)6h，t1/2 2.75h。特布他林（terbutaline）選擇性激動2受體，松弛支氣管平滑肌，作用弱于沙丁胺醇。用于哮喘、其他原因的支氣管狹窄的肺部疾病治療。吸入5min起效，持續(xù)46h；口服60120min起效，持續(xù)48h，靜注起效15min以內(nèi)，持續(xù)1.54h。長效激動藥克侖特羅（clenbuterol）選擇性激動2受體，平喘作用強并增加纖

7、毛運動和溶解黏痰的作用。用于哮喘等支氣管狹窄的肺部疾病治療口服易吸收，15min起效，作用可持續(xù)68h。氣霧吸入5min起效，持續(xù)4h。直腸給藥，作用維持24h。福莫特羅（formoterol）選擇性激動2受體，兼具擴張支氣管平滑肌和抗炎作用。用于哮喘持續(xù)狀態(tài)、夜間發(fā)作性和運動誘發(fā)哮喘，以及其他原因急性支氣管痙攣的治療。吸入25min起效，作用持續(xù)12h。口服作用維持24h。班布特羅（bambuterol）選擇性激動2受體，松弛支氣管平滑肌，并抑制內(nèi)源性致痙攣物釋放、減輕水腫及增加纖毛清除。用于哮喘、COPD和喘息型支氣管炎治療。是特布他林的前藥。口服吸收后緩慢代謝成特布他林，26h內(nèi)達(dá)峰值，

8、作用持續(xù)24h。二、支氣管擴張藥腎上腺素受體激動藥（三）臨床應(yīng)用 支氣管哮喘、喘息型支氣管炎及伴有支氣管痙攣的呼吸道疾??；吸入給藥最為常用，以減少全身的不良反應(yīng)；在哮喘急性發(fā)作時，由于氣道痙攣，吸入給藥效果不佳，靜脈給藥仍是首選的方式。二、支氣管擴張藥腎上腺素受體激動藥（四）不良反應(yīng) 心臟反應(yīng)在大劑量或注射給藥時，仍可引起心臟反應(yīng)，特別是原有心律失常的患者；肌肉震顫激動骨骼肌慢收縮纖維的2受體，引起肌肉震顫，好發(fā)部位在四肢與面頸部，輕者感到不舒服，重者影響生活與工作。代謝紊亂2激動藥增加肌糖原分解，引起血乳酸、丙酮酸升高，并產(chǎn)生酮體；2激動藥興奮骨骼肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，使K+進(jìn)入

9、細(xì)胞內(nèi)而引起血鉀降低，可能引起低鉀血癥。受體下調(diào)長期應(yīng)用2激動藥導(dǎo)致受體數(shù)目下調(diào)，停用一段時間后可恢復(fù)。二、支氣管擴張藥腎上腺素受體激動藥cholinophyllineaminophyllinetheophylline二、支氣管擴張藥茶堿類（一）藥理作用及機制 抑制PDE活性茶堿為非選擇性PDE抑制藥，使細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高而舒張支氣管平滑肌，也可能有其他的作用機制。阻斷腺苷受體治療濃度時阻斷腺苷受體，減輕內(nèi)源性腺苷所致的氣道收縮作用。增加內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放使腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，間接舒張支氣管作用。二、支氣管擴張藥茶堿類（一）藥理作用及機制 免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用低濃度時可抑制炎癥細(xì)胞等功

10、能，減少炎癥介質(zhì)釋放和微血管通透性。增加膈肌收縮力并促進(jìn)支氣管纖毛運動增加膈肌收縮有利于COPD治療，促進(jìn)纖毛運動而加速纖毛清除痰液，有助于COPD和哮喘治療。二、支氣管擴張藥茶堿類（二）臨床應(yīng)用 支氣管哮喘茶堿擴張支氣管作用不及2受體激動藥強，起效慢，一般情況下不宜采用。用于2受體激動藥不能控制的急性哮喘，可用靜脈注射氨茶堿。COPD對于COPD伴有喘息、COPD伴有右心功能不全的心源性哮喘的患者有明顯的療效，這是由于茶堿具有上述的作用外，茶堿還能擴張肺動脈及降低肺動脈壓、強心和利尿作用。中樞型睡眠呼吸暫停綜合征茶堿具有中樞興奮作用，對于腦部疾病或原發(fā)性呼吸中樞病變導(dǎo)致通氣不足患者，使通氣功

11、能明顯增強，改善癥狀。二、支氣管擴張藥茶堿類（三）不良反應(yīng) 胃腸道不良反應(yīng)上腹部疼痛、惡心、嘔吐、胃食管反流、食欲減退等。中樞興奮主要有失眠、震顫、激動等癥狀，可用鎮(zhèn)靜藥治療。急性中毒常見于靜脈注射過快或劑量較大，出現(xiàn)心動過速、心律失常、血壓驟降、譫妄、驚厥和昏迷等，嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸、心跳驟停。靜脈注射時要充分稀釋并緩慢注射。另外，偶見橫紋肌溶解所致的急性腎衰竭，亦能致死。中樞型睡眠呼吸暫停綜合征。故需血藥濃度監(jiān)測。二、支氣管擴張藥茶堿類二、支氣管擴張藥抗膽堿藥（一）藥理作用及機制 呼吸道M受體類型：M1M3 呼吸道M受體功能：M1膽堿受體阻斷藥可抑制副交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)傳遞，從而引起氣道松弛，但

12、作用較弱；M2膽堿受體激動時，可抑制膽堿能節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿，哮喘患者的M2膽堿受體功能失調(diào)，抑制性反饋調(diào)節(jié)作用明顯減弱，膽堿能節(jié)后纖維末梢釋放乙酰膽堿增加，從而促使氣道收縮加??；二、支氣管擴張藥M受體阻斷藥（一）藥理作用及機制 呼吸道M受體功能：M3膽堿受體存在于大、小氣道平滑肌，氣道黏膜下腺體與血管內(nèi)皮細(xì)胞上。該受體激動時，可使氣道平滑肌收縮，氣道口徑縮小，促進(jìn)黏液分泌與血管擴張等。代表性藥物本類藥物選擇性阻斷M1、M3膽堿受體后可產(chǎn)生支氣管擴張作用，主要有異丙托溴銨、氧托溴銨和噻托溴銨。采用氣霧劑 對M1、M2、M3膽堿受體無選擇性，但對氣道平滑肌有較高的選擇性，對心血管系統(tǒng)作用不明顯

13、，也不影響痰液黏稠度和分泌。起效慢，對2受體激動藥耐受的患者有效，對老年性哮喘，尤其是對高迷走神經(jīng)活性的哮喘患者尤為適用，對于其他類型的哮喘作用不及2受體激動藥。異丙托溴銨（ipratropium bromide）二、支氣管擴張藥M受體阻斷藥噻托溴銨（tiotropium）采用氣霧劑；對M1M5型5種M受體具有相同的親和力；在人體氣道內(nèi)與M1和M3受體解離緩慢，能長時間阻滯膽堿能神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管平滑肌收縮；對老年性哮喘，特別是對高迷走神經(jīng)活性的哮喘患者尤為適用；能降低COPD加重的頻率，改善通氣功能，遏止病情惡化，提高生活質(zhì)量。對M1和M3受體的選擇性，避免了因M2受體阻滯而導(dǎo)致的唾液分泌和引

14、起瞳孔散大等副作用。二、支氣管擴張藥M受體阻斷藥（一）炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥三、抗過敏平喘藥色甘酸鈉無擴張氣道的作用，但能抑制抗原以及非特異性刺激引起的氣管痙攣，作用機制為：穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜：抑制鈣內(nèi)流而抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，減少肺肥大細(xì)胞由抗原誘發(fā)的過敏介質(zhì)釋放。抑制氣道感覺神經(jīng)末梢功能與氣道神經(jīng)源性炎癥：從而抑制各種刺激引起的支氣管痙攣。阻斷炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)：抑制巨噬細(xì)胞與嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。藥理作用（一）炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥三、抗過敏平喘藥 臨床應(yīng)用預(yù)防哮喘發(fā)作藥物，需在抗原和刺激物接觸前710d給藥，對過敏性、運動性、非特異的外源性刺激效果較好。色甘酸鈉（一）炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定藥奈多羅米鈉 作

15、用與色甘酸鈉相似，但強于色甘酸鈉。有肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定作用外，還有明顯的抗炎作用，但較糖皮質(zhì)激素弱。能抑制氣道C神經(jīng)纖維的傳遞，降低非特異性氣道反應(yīng)性。可作為長期預(yù)防性平喘藥，吸入給藥，用于哮喘早期的維持治療。三、抗過敏平喘藥（二）H1受體阻斷藥酮替芬 除了有類似色甘酸鈉的作用外，還有強大的H1受體阻斷作用；能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)2受體的“向下調(diào)節(jié)”，加強2激動藥的平喘作用。本品在臨床上可單獨應(yīng)用或與茶堿類、2激動藥合用來防治輕、中度哮喘。三、抗過敏平喘藥（三）半胱氨酰白三烯受體-1阻斷藥 白三烯代謝 白三烯受體三、抗過敏平喘藥（三）半胱氨酰白三烯受體-1阻斷劑 支氣管哮喘中的白三烯及其受體 白三烯受體拮抗

16、劑（CysLT1）藥理作用扎魯司特（zafirlukast）孟魯司特（montelukast）普侖司特（pranlukast）三、抗過敏平喘藥（三）半胱氨酰白三烯受體-1阻斷藥與糖皮質(zhì)激素合用可獲得協(xié)同抗炎作用，并減少糖皮質(zhì)激素的用量，且對吸入糖皮質(zhì)激素不能控制的哮喘患者也有效；也可用于抗原、運動、冷空氣和非特異性刺激引起的支氣管痙攣，預(yù)防哮喘發(fā)作。臨床應(yīng)用 常見的不良反應(yīng)為輕度頭疼、咽炎、鼻炎、胃腸道及轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可以恢復(fù)。三、抗過敏平喘藥鎮(zhèn)咳與祛痰藥第二節(jié)一、鎮(zhèn)咳藥 咳嗽反射生理（一）概述鎮(zhèn)咳藥分類中樞性鎮(zhèn)咳藥外周性鎮(zhèn)咳藥 （鹽酸那可?。┏砂a中樞性鎮(zhèn)咳藥（嗎啡、可待因）非成癮中樞性鎮(zhèn)

17、咳藥（右美沙芬）鎮(zhèn)咳藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)一、鎮(zhèn)咳藥 可待因（二）藥理作用及機制右美沙芬外周性鎮(zhèn)咳藥，可抑制肺牽張反射引起的咳嗽，兼具興奮呼吸中樞作用。對延髓咳嗽中樞有選擇性抑制作用，鎮(zhèn)咳作用強而迅速，其鎮(zhèn)咳強度約為嗎啡的1/10。兼具鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或較強，起效快，無鎮(zhèn)痛作用亦無成癮性。鹽酸那可汀枸櫞酸噴托維林鎮(zhèn)咳作用約為可待因的1/3。對咳嗽中樞具有直接抑制作用，并有輕度阿托品樣作用和局部麻醉作用，因此兼具末梢性鎮(zhèn)咳作用。一、鎮(zhèn)咳藥（三）臨床應(yīng)用 干咳、無痰或少痰的患者的咳嗽；痰多患者，在祛痰和保持呼吸道通暢的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)咳。（四）不良反應(yīng) 痰多患者鎮(zhèn)咳，積痰難排易繼發(fā)感染，并且阻塞

18、呼吸道引起窒息可能。可待因：成癮性和呼吸中樞抑制以及可能的小兒驚厥。枸櫞酸噴托維林：阿托品樣作用，因而青光眼、前列腺肥大和心功能不全者慎用。二、祛痰藥 痰液成分及祛痰機制（一）概述祛痰藥分類痰液稀釋劑黏痰溶解藥惡心性祛痰藥（氯化銨、碘化鉀）刺激性祛痰藥（愈創(chuàng)木酚甘油醚）黏痰溶解藥（乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦、脫氧核糖核酸酶）黏痰調(diào)節(jié)藥（溴己新、氨溴索、溴凡克新）二、祛痰藥（二）痰液稀釋藥 惡心性祛痰藥（氯化銨、碘化鉀）刺激性祛痰藥（愈創(chuàng)木酚甘油醚）口服后刺激胃黏膜通過迷走神經(jīng)反射促進(jìn)支氣管腺體分泌增加，使痰液稀釋；同時，藥物分泌至呼吸道提高滲透壓，保留水分而稀釋痰液。氯化銨過量或長期服用

19、可造成酸中毒和低血鉀，是祛痰合劑的主要成分之一。潰瘍病和肝腎功能不全者慎用。刺激支氣管分泌，促進(jìn)痰液稀釋而易于咳出。兼具微弱的抗菌作用，減少痰液的惡臭，是祛痰合劑的主要成份之一。二、祛痰藥（三）黏痰溶解藥乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、厄多司坦：能使黏痰中二硫鍵裂解，從而降低痰液的黏稠度，對呼吸道有刺激性，哮喘及肺功能不全的老年人慎用。脫氧核糖核酸酶（DNAase）：使膿痰中的DNA迅速水解成核苷酸片斷，使原與DNA結(jié)合的蛋白失去保護，進(jìn)而產(chǎn)生繼發(fā)性蛋白溶解，降低黏稠度。用于治療大量膿痰的呼吸道感染。有急性化膿性蜂窩織炎、支氣管胸腔瘺的活動性結(jié)核病患者禁用。抑制氣管和支氣管細(xì)胞合成酸性黏多糖，促使分泌

20、小分子的黏蛋白，而降低使黏稠度。另外，促進(jìn)呼吸道黏膜纖毛運動，以及惡心祛痰。用于支氣管炎、肺氣腫、矽肺、慢性肺部炎癥、支氣管擴張癥等有白色黏痰而不易咳出的患者。黏痰溶解藥（乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、DNAase）黏痰調(diào)節(jié)藥（溴己新、氨溴索、和溴凡克新）慢性阻塞性肺疾病治療藥第三節(jié)慢性阻塞性肺疾病概述及發(fā)病機制COPD概述及發(fā)病機制 臨床特征、癥狀和體征 COPD并發(fā)癥 組織病理學(xué)改變和病理生理 發(fā)病機制（一）PDE-4概述一、磷酸二酯酶-4抑制藥 表達(dá)部位：PDE-4主要表達(dá)于炎性細(xì)胞（肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞）、氣道上皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞內(nèi)。生理功能：PDE-4是細(xì)胞內(nèi)特異性的cA

21、MP水解酶，PDE-4抑制藥抑制PDE-4活性，增加細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而發(fā)揮抗炎、擴張支氣管等藥理作用。一、磷酸二酯酶-4抑制藥 抑制炎癥細(xì)胞聚集和活化 減輕氣道內(nèi)上皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的聚集和活化，減少炎性細(xì)胞因子等釋放，PDE-4抑制藥具有強大的抗炎作用而緩解氣道炎癥。（二）羅氟司特（roflumilast）藥理作用羅氟司特作用機制一、磷酸二酯酶-4抑制藥 擴張氣道平滑肌羅氟司特具有輕度的擴張氣道平滑肌的作用，從而緩解氣道高反應(yīng)性。緩解氣道重塑減少上皮細(xì)胞基底的膠原沉著、氣道平滑肌細(xì)胞增厚、杯狀細(xì)胞增生和黏蛋白的分泌；促進(jìn)氣道上皮纖毛運動而促

22、進(jìn)排痰。（二）羅氟司特（roflumilast）藥理作用羅氟司特作用機制一、磷酸二酯酶-4抑制藥（三）羅氟司特臨床應(yīng)用 反復(fù)發(fā)作并加重的成人重癥COPD，常與長效支氣管擴張藥聯(lián)合應(yīng)用。慢性喘息型支氣管炎和COPD伴有喘息患者。輕至中度哮喘安全而有效，但不能作為緩解急性支氣管痙攣的用藥。一、磷酸二酯酶-4抑制藥（四）不良反應(yīng) 不用于18歲以下的患者。其最常見的不良反應(yīng)是腹瀉、體重減輕、惡心、頭痛、背痛、頭暈和食欲減退。少數(shù)患者出現(xiàn)精神事件包括失眠、焦慮、抑郁、情緒變化及自殺傾向。n 注意與其他藥物相互作用可能。常采用氣霧劑 對M1M5型5種M受體具有相同的親和力；長效支氣管擴張藥；目前COPD穩(wěn)定期維持治療的核心藥物；能降低COPD加重的頻率，改善通氣功能，遏止病情惡化，提高生活質(zhì)量；減少COPD的病死率。二、M受體阻斷藥噻托溴銨平喘藥抗炎性平喘藥：糖皮質(zhì)激素支氣管擴張藥：腎上腺受體激動藥、茶堿、M膽堿受體激動藥抗過敏平喘藥：炎癥細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、H1受體阻斷藥、半胱氨酰白三烯受體-1阻斷藥鎮(zhèn)咳藥祛痰藥中樞性鎮(zhèn)咳藥：可待因、氫溴酸右美沙芬外周性鎮(zhèn)咳藥：鹽酸那可汀痰液稀釋藥：惡心性祛痰藥、刺激性祛痰藥黏痰溶解藥：黏痰溶解藥、黏痰調(diào)節(jié)藥PDE-4抑制藥、噻托溴銨鎮(zhèn)咳祛痰藥慢性阻塞性肺疾病治療藥