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1、1,腸道病毒71型感染（手足口?。?陜西省勉縣醫(yī)院 鄭新杰E-Mail：,病毒性疾病,2,手足口病,手足口病(Hand-foot-mouth disease ，HFMD) 是腸道病毒引起的常見傳染病之一 多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒 發(fā)熱和手足、口腔等部位的皮疹、潰瘍 可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥 無合并癥的患兒預(yù)后良好,一般57自愈 2008年5月2日，國家衛(wèi)生部正式將手足口病列入法定丙類傳 染病進行管理。,3,病原學(xué),能引起HFMD的病原型別很多,均屬于微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人腸道病毒屬,其型別有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新

2、腸道病毒 最常見為CoxA16及EV71型 有報導(dǎo)ECHO及Cox組某些型也可引起,但仍沒獲得進一步證實 有關(guān)資料表明,HFMD的病原體經(jīng)歷了較大變遷,從世界各國報導(dǎo)來看,七十年代前,主要為CoxA16引起,隨后EV71逐漸增多 日本HFMD的流行,經(jīng)病原學(xué)研究證實是由CoxA16及其變異株和EV71型交替出現(xiàn),也可同時出現(xiàn),但以某個型為主。CoxA16變異株出現(xiàn),可能人群中抗體陽性率高,在抗體影響下誘導(dǎo)而成的。 我國八十年代以CoxA16為主,1989年從成人HFMD病人分離出EV71型 1998-1999年HFMD流行,各地報導(dǎo)均以EV71型為主,臺灣、香港也是如此。,4,腸道病毒型別很多

3、,均屬微小核糖核酸病毒科(Picorna)、人腸道病毒屬； 型別有CoxA5、10、16、19型及EV71型和新腸道病毒，最常見為CoxA16及EV71型，有的報導(dǎo)ECHO及Cox組某些型也可引起,有待進一步證實。,病原學(xué),共同的生物特性 HFMD病原雖然型別多樣,但卻有許多共同的生物特性 來源于人體,能引起人體腸道暫時性感染,可由人體消化道和鼻咽部分離出病毒,在正常人體血清和丙種球蛋白的制品中均可發(fā)現(xiàn)特異性抗體 對乙醚有抵抗力，20%乙醚、4作用18,仍保留感染性病毒結(jié)構(gòu)中不含脂質(zhì) 病毒顆粒呈球形,直徑2030nm 病毒核心為核糖核酸 耐酸試驗是區(qū)別腸道病毒與鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一 腸

4、道病毒在PH3.5仍然穩(wěn)定,而口蹄疫病毒、鼻病毒不穩(wěn)定 對陽離子穩(wěn)定性,加入一克分子量的Mgcl2或其他二價陽離子時,腸道病毒在50作用1不被滅活,耐酸試驗是區(qū)別腸道病毒與鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一， 前者在PH3.5仍然穩(wěn)定,而后者不穩(wěn)定； 對陽離子穩(wěn)定性； 對已知抗菌素及化學(xué)治療藥物具有抗性； 75%酒精5%來蘇對腸道病毒沒有作用， 對乙醚,去氯膽酸鹽等不敏感； 對紫外線及干燥敏感； 氧化劑、甲醛、碘酒能使其滅活 。,5,流行情況,全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道 1957年在加拿大首次報告 新西蘭Seddon于1957年最早加以描述 1958年加拿大obinson從患者

5、糞便和咽拭中分離出oxA16,同時 患者血清抗體有四倍增長,初步查明oxA16為本病病原 1959年提出HFMD命名,1959年英國、美國加利福尼亞也發(fā)生流行 1972年腸道病毒71型(EV71)在美國被首次確認。此后EV71感染與oxA16感染交替出現(xiàn),成為手足口病的主要病原體 英國1994年4季度爆發(fā)了一起遍布英格蘭威爾士由CoxA16引起的手足口病流行，共監(jiān)測到952個病例 意大利、法國、荷蘭、西班牙、羅馬尼亞、巴西、加拿大、德國等國家也經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞虴V71引起的手足口病。,日本是手足口病發(fā)病較多的國家,歷史上有過多次大規(guī)模流行 19691970年的流行以CoxA

6、16感染為主 1973和1978年的2次流行均為EV71引起 主要癥狀為手足口?。煌瑫r也觀察到伴無菌性腦膜炎的病例 19972000年手足口病在日本再度活躍，EV71、CoxA16均有分離 EV71毒株的基因型與以往不同,20世紀90年代后期,EV71開始肆虐東亞地區(qū) 1997年以來，EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、新加坡等地大規(guī)模爆發(fā)流行，并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而導(dǎo)致死亡病例增多 1997年馬來西亞發(fā)生了主要由腸道病毒71型引起的手足口病流行 48月份共有2628例發(fā)病 住院889例 39例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 僅46月份就有29例病人死亡 死者平均年齡1.5歲，病程僅2天,新加坡流行概況

7、 1970年首次發(fā)生手足口病 1972年、1973年和1981年均有流行 1997年起又有許多兒童患病 2000年秋季發(fā)生了大規(guī)模手足口病流行，有4名兒童死于肺部并發(fā)癥，部分病人中檢出腸道病毒71型，全國的幼兒園為此曾一度關(guān)閉,6,國內(nèi)流行情況,手足口病在中國內(nèi)地的報道并不多，1981年起，在上海、北京、福建等地有少數(shù)病例的零星報道，但都缺乏病原學(xué)支持 1983年天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病爆發(fā)流行，5-10月間發(fā)生了7000余病例，經(jīng)過兩年散發(fā)流行，1986年又出現(xiàn)爆發(fā)，在托兒所和幼兒園，兩次爆發(fā)的發(fā)病率分別達2.3%和1.9% 1999年5-9月，深圳南山區(qū)，59例（臨床診斷）、7

8、例（PCR+),香港地區(qū)1987年發(fā)生EV71流行，2001年出現(xiàn)首例死亡病例（男，2歲，肺水腫、肺出血） 1998年71感染在臺灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎 在6月和10月兩波流行中，共監(jiān)測到129106例病例，重癥病人405例，死亡78例 大多為5歲以下的兒童 并發(fā)癥包括腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎,2000年5-8月山東省煙臺招遠市發(fā)生小兒手足口病大流行 在3個多月里,招遠市人民醫(yī)院接診患兒1698例，其中男1025例,女673例,男女之比為1.51 年齡最小5個月,最大14歲 5月10日發(fā)生首例,7月份達高峰,末例發(fā)生于8月28日 128例住院治療患兒,平

9、均住院天數(shù)5.1，病毒性心肌炎12例（12.5歲)，其中3例合并暴發(fā)心肌炎死亡（高熱出疹23天后，嚴重心衰，心源性休克）。病毒性腦膜炎14例，雙下肢無力5例 2000年秋季新加坡的疫情波及到蘇州市，蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡生病兒童返回蘇州引起一起爆發(fā)疫情 2001年4月，北京昌平區(qū)某幼兒園一起手足口病爆發(fā)，患病率達6.65%,國內(nèi)流行特征： 發(fā)病集中在低年齡組，散居兒童約占95， 5歲占90以上 農(nóng)村病例約占80，日常生活密切接觸傳播； 未發(fā)現(xiàn)水型、食物型暴發(fā) 病情較重，病程較長 患兒發(fā)熱多見（約80），體溫高（ 38，最高達41 ），持續(xù)時間長 合并癥發(fā)生率較往年增多，且出現(xiàn)死亡

10、病例,7,傳染源 人是本病的傳染源 患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者 流行期間患者 急性期,病人糞便排毒35周,咽部排毒12周 流行間歇和流行期健康帶毒者和輕型散發(fā)病例,流行特征,傳播途徑 人群間的密切接觸進行傳播 患者咽喉分泌物、唾液中的病毒空氣飛沫傳播 唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等日常接觸傳播、經(jīng)口傳播 接觸被病毒污染的水源經(jīng)口感染 門診交叉感染、口腔器械消毒不嚴傳播,傳播途徑 人群間的密切接觸進行傳播 患者咽喉分泌物、唾液中的病毒空氣飛沫傳播 唾液、皰疹液、糞便污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等日常接觸傳播

11、、經(jīng)口傳播 接觸被病毒污染的水源經(jīng)口感染 門診交叉感染、口腔器械消毒不嚴傳播,易感人群 普遍易感,受感染后可獲得免疫力 各年齡組均可感染發(fā)病 病毒隱性感染與顯性感染之比為1001 成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)的抗體 HFMD患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%95% 國外觀察報告:在人群中,每隔23年流行一次 非流行期間新生兒出世,易感者逐漸積累,達到一定數(shù)量時,便為 新的流行提供先決條件,流行地區(qū)：分布極為廣泛,歐美及亞洲等地沒有嚴格地區(qū)性 流行季節(jié)：四季均可發(fā)病，冬季發(fā)病較為少見，夏秋季多見 1999年廈門由EV71型引起HFMD流行,，高峰在夏季,流

12、行方式 暴發(fā)流行后散在發(fā)生 流行期間,幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染 天津市兩次較大流行,托幼單位兒童發(fā)病率明顯高于散居兒童 家庭也有發(fā)病集聚現(xiàn)象 家庭散發(fā),常一家一例; 家庭暴發(fā),一家多人或兒童與成人全部感染發(fā)病 醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴格，也可造成傳播 傳染性強,傳播途徑復(fù)雜, 流行強度大,傳播快,在短時間內(nèi)即可造成大流行,8,手足口病是一種腸道病毒病,具有腸道病毒感染的共同特征。 從最常見的無癥狀或僅有輕度不適,至嚴重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。,臨床表現(xiàn),潛伏期 一般27,無明顯前驅(qū)癥狀； 多數(shù)病人突然起??； 約半數(shù)病人發(fā)病前12或發(fā)病的同時有發(fā)熱，多在38左右。,初期有輕度上

13、感癥狀, 由于口腔潰瘍疼痛,患兒流涎拒食； 口腔粘膜疹出現(xiàn)較早, 初為粟米樣斑丘疹或水皰,周圍有紅暈，舌及兩頰部,唇齒側(cè)也常發(fā)生； 手、足等遠端部位出現(xiàn)或平或凸的斑丘疹或皰疹； 斑丘疹在5左右由紅變暗,然后消退； 皰疹呈圓或橢圓形，扁平凸起,內(nèi)有混濁液體,長徑與皮紋走向一致； 手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn),部分患者初期有輕度上感癥狀,如咳嗽、流涕、惡心、嘔吐等 由于口腔潰瘍疼痛,患兒流涎拒食 口腔粘膜疹出現(xiàn)比較早,起初為粟米樣斑丘疹或水皰,周圍有紅暈舌及兩頰部,唇齒側(cè)生 手、足等遠端部位出現(xiàn)或平或凸的斑丘疹或皰疹,皮疹不癢 斑丘疹在5左右由紅變暗,然后消退 皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸起

14、,內(nèi)有混濁液體,長徑與皮紋走向一致,一般無痛及癢感,愈合后不留痕跡 手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn),手足口病表現(xiàn)在皮膚和口腔上，但病毒會侵犯心、腦、腎等重要器官 本病流行時要加強對患者的臨床監(jiān)測 高熱、白細胞不明原因增高而查不出其他感染灶時警惕暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生 合并心肌炎的患兒常面色蒼白,呼吸困難,心率增快,心電圖波倒置和段低平 近年發(fā)現(xiàn)EV71較CoxA16所致手足口病有更多機會發(fā)生無菌性腦膜炎 發(fā)燒、頭痛、頸部僵硬、嘔吐、易煩燥、睡眠不安身體偶而可發(fā)現(xiàn)非特異性紅丘疹，甚至點狀出血點。,四部曲主要侵犯手、足、口、屁四個部位； 四不象皮疹不象蚊蟲咬、不象藥疹、不象口唇牙齦皰疹、

15、 不象水痘； 四不特征不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤 。,9,10,11,并發(fā)癥,病毒會侵犯心、腦、腎等重要器官，警惕暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生； 近年發(fā)現(xiàn)EV71較CoxA16更易發(fā)生無菌性腦膜炎，合并有中樞神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀的人，以2歲以內(nèi)患兒多見 ； 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的臨床分級： 級為肌痙攣、共濟失調(diào)、肌痙攣且共濟失調(diào)； 級為肌痙攣和腦神經(jīng)板受損； 級為腦干受損，短暫肌痙攣后呼吸衰竭、外循環(huán)衰竭、休克昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h內(nèi)死亡。,根據(jù)臨床和腦電圖的變化, 分為： 以小腦癥狀為主的局限性腦炎型,表現(xiàn)為共濟失調(diào)，肌陣攣和震顫； 無菌性腦膜炎型； 弛緩性麻痹型這三種臨床類型,以無菌性

16、腦膜炎常見。,12,診斷原則：流行病學(xué)資料 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 確診時須有病原學(xué)的檢查依據(jù),診斷,衛(wèi)生部最新診斷原則 臨床特征：急性起病，發(fā)熱；口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，米粒大小，疼痛明顯；手掌或腳掌部出現(xiàn)米粒大小皰疹，臀部或膝蓋偶可受累。皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭疼等癥狀。該病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，不留后遺癥。極少數(shù)患兒可引起腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛緩性麻痹、肺水腫等嚴重并發(fā)癥。 了解流行病學(xué)接觸史有助于病例診斷，包括：當?shù)赜淄袡C構(gòu)或?qū)W校有類似疫情，或病例與類似患者有接觸史等。發(fā)病對象以學(xué)齡前兒童為主。,13,本病在大

17、規(guī)模流行時,診斷不困難，散在發(fā)生時,須與下列疾病鑒別 口蹄疫 皰疹性口炎 皰疹性咽喉炎 風(fēng)疹、水痘等 不典型、散在性HFMD很難與出疹發(fā)熱性疾 病鑒別,須做病原學(xué)及血清檢查,鑒別診斷,口蹄疫 由口蹄疫病毒引起,目前有7個血清型、65個亞型 主要侵犯豬、牛、馬等家畜 對人雖然可致病,但不敏感 一般發(fā)生于畜牧區(qū),成人牧民多見,四季均有 口腔粘膜疹易融合成較大潰瘍,手背及指、趾間有疹子,有癢痛感 皰疹性口炎 四季均可發(fā)病,以散在為主 一般無皮疹,偶爾在下腹部可出現(xiàn)皰疹 皰疹性咽頰炎 可由CoxA組病毒引起 病變在口腔后部，如扁桃體、軟腭、懸雍垂,很少累及頰粘膜、舌、齦,14,本病如無合并癥,預(yù)后一

18、般良好,多在一周痊愈 治療原則主要對癥處理，可服用維生素B、C及清熱解毒中草藥或抗病毒藥物 有合并癥病人可肌注丙種球蛋白,治療原則,本病至今尚無特異性治療方法，但也無需過分擔(dān)心，如無合并癥，預(yù)后一般良好，多在一周左右痊愈。極少數(shù)病人可并發(fā)無菌性腦膜炎。曾經(jīng)感染手足口病后還可能因感染其它型別病毒而再次患手足口病。,患者在護理時要注意做到以下4點： 1. 本病是病毒感染所致，可用抗病毒藥物治療，服用抗生素?zé)o效。 2. 注意保持口腔、皮膚清潔，對皮膚皰疹切勿撓抓。 3. 飲食宜清淡，易消化為宜，忌食海鮮、香菜等發(fā)物。 4. 可把100至150克小白菜洗干凈后用水煎，然后把菜水頻頻給患兒服用，具有清熱

19、解毒的功效。,15,主要是直接接觸感染者的鼻和咽分泌物或糞便污染的用具而傳播； 接觸患者穿破了的水皰亦能感染此病。在發(fā)病的第一周傳染性最強，患者的糞便在數(shù)周內(nèi)仍具傳染性。,預(yù)防原則,目前尚無特殊預(yù)防方法，加強監(jiān)測,提高監(jiān)測敏感性是控制本病流行的關(guān)鍵 一是要做好疫情報告,及時發(fā)現(xiàn)病人,積極采取預(yù)防措施,防止疾病蔓延擴散 二是幼等單位做好晨間體檢,發(fā)現(xiàn)疑似病人,及時隔離治療 三是對被污染的日常用品、食具等應(yīng)消毒處理,患兒糞便及其他排泄物可用3%漂白粉澄清液浸泡,衣物置陽光下暴曬,室內(nèi)保持通風(fēng)換氣,四是在手足口病流行時,應(yīng)做好環(huán)境衛(wèi)生、食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生 飯前便后要洗手,預(yù)防病從口入 五是家長盡量少

20、讓孩子到擁擠公共場所,減少被感染機會 注意嬰幼兒的營養(yǎng)、休息，避免日光曝曬，防止過度疲勞 六是醫(yī)院應(yīng)加強預(yù)診,設(shè)立專門診室，嚴防交叉感染 中草藥具有清熱解毒作用,如板蘭根、大青葉、銀花、貫眾等具有一定效果 在嚴重合并癥的HFMD流行地區(qū),密切接觸患者的體弱嬰幼兒也可肌注丙種球蛋白 七是及時采集合格標本,明確病原學(xué)診斷,開展宣傳教育與健康促進工作 在托幼機構(gòu)、中小學(xué)、醫(yī)院等場所，開展飯前便后洗手、促進房間通風(fēng)等相關(guān)內(nèi)容的健康教育；印刷相關(guān)宣傳品，對群眾進行健康知識普及，倡導(dǎo)建立良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣；建議家長盡量少讓孩子到擁擠公共場所，減少被感染機會。出現(xiàn)發(fā)熱、出疹等癥狀及時就診，及時隔離。,大力開展愛國衛(wèi)生運動：“以衛(wèi)生為光榮，以不衛(wèi)生為恥辱” 實現(xiàn)：“兩管、五改”，即管水、管糞，改水井、改廁所、改畜圈、改爐灶、改造環(huán)境。 對于預(yù)防腸道傳染病是極其有效的措施?。?16,謝謝！,