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1、 第38章 胃十二指腸疾病 第1節(jié) 解剖生理概要 略 第2節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療 2.1 胃十二指腸潰瘍概念 胃十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損。嚴重時可以使胃十二指腸壁全層潰瘍穿透形成穿孔。其形成與胃酸、胃蛋白酶、及幽門螺桿菌的感染有關(guān)。 2.2 病理與發(fā)病機制 是有多個因素綜合作用的結(jié)果，最重要的是胃酸分泌異常、幽門螺桿菌感染和粘膜防御機制的破壞三種因素。某些藥物和其他因素也有作用。 2.2.1 幽門螺桿菌感染 胃、十二指腸潰瘍病人中幽門螺桿菌檢出率分別為80%和95%。1/6 HP感染者發(fā)展為潰瘍病。清除HP降低潰瘍病的復(fù)發(fā)率。其在粘膜內(nèi)的定植

2、、繁殖、代謝產(chǎn)生的各種酶可以破壞粘膜結(jié)構(gòu)，其毒素刺激IL8和TNF 的分泌引起局部嚴重炎癥反應(yīng)和細胞變性，引起胃酸分泌增多，進一步損害，造成潰瘍。 2.2.2 胃酸分泌過多 抑制胃酸可治愈潰瘍。十二指腸潰瘍病人中胃酸高于正常人，壁細胞是正常人的2倍。且對胃泌素、組胺和迷走神經(jīng)的敏感性增高。 2.2.3 非甾體類抗炎藥與粘膜屏障損害 胃粘膜屏障為3部分：（1）粘液-碳酸氫鹽屏障。（2）粘膜上皮細胞的緊密連接。（3）豐富的粘膜血流。非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁、酒精等均可破壞胃粘膜屏障，氫離子逆流進入粘膜細胞，使粘膜水腫、出血、糜爛、潰瘍形成。長期使用以上藥物胃潰瘍發(fā)病率上升。

3、2.2.4 其他因素 遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因。 2.3 十二指腸潰瘍與胃潰瘍的區(qū)別 區(qū)別 胃 十二指腸 年齡 40-60 中青年 性別 不明顯 男性多 季節(jié) 不明顯 秋冬、冬春 病因 反流性胃炎、藥物等 高胃酸 痛規(guī)律 餐后0.5-1小時 饑餓痛進食緩解 痛位置 上腹正中或偏左 上腹劍下右上腹 胃酸 低1.2mmol/L 高4mmol

4、/L 壁細胞 不多 19億 近正常2倍 血型 A多　　　　　　　　　　 O多 藥物 效果欠佳 　好 癌變 5% 無 切除量 50% 60-75% 術(shù)式 胃大切 胃大切或迷走神經(jīng)手術(shù) 泛酸 較輕 較重 燒心 2.4 診斷 病史、體征、輔助檢查。 　　　潰瘍病外科治療的理論根據(jù) １　切除潰瘍本身。 ２　切除潰瘍的好發(fā)部位。 ３　切除胃的大部，減少壁細胞和主細胞總量。 ４　切除胃竇消除Ｇ細胞分

5、泌胃泌素引起的胃酸分泌。 ５　手術(shù)后堿性腸液返流中和胃酸。 ６　縮短食物在胃內(nèi)停留的時間，減少胃粘　　　　　　　　　　　　膜的刺激。 ７　迷走神經(jīng)切斷，基礎(chǔ)胃液分泌減少８０－９０％，消除了神經(jīng)性胃液分泌。 潰瘍病手術(shù)治療的總體適應(yīng)癥 １　內(nèi)科治療無效。 ２　出現(xiàn)三大并發(fā)癥。 ３　胃潰瘍惡性變。 ４　巨大潰瘍。直徑>２．５ＣＭ。 ５　穿透性潰瘍。 ６　復(fù)合潰瘍。 ７　球后潰瘍。 ８　曾有出血和穿孔的潰瘍。 　　十二指腸潰瘍的外科治療適應(yīng)癥 　　 1 嚴重的并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。 2 正規(guī)內(nèi)科治療（3個療程）無效的潰瘍，為頑固的十

6、二指腸潰瘍。其直徑大多>2cm，后壁穿透達胰腺，瘢痕多的胼胝性潰瘍，或球后潰瘍。 3 潰瘍病病程漫長伴有以下情況之一者可考慮手術(shù)治療：（1）病史較長、發(fā)作頻繁、癥狀嚴重。（2）潰瘍大而深，底部可見血管或附有血凝塊。（3）鋇餐檢查球部嚴重變形，龕影較大、透過腸壁以外者。（4）以往有嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)仍有潰瘍活動者。 十二指腸潰瘍潰瘍以減少胃酸為主的手術(shù) 迷走神經(jīng)干切斷，選擇性迷走神經(jīng)切斷，高選擇性迷走神經(jīng)切斷。瘢痕嚴重或炎癥明顯，B II吻合。 胃潰瘍的外科治療的適應(yīng)癥 1 嚴格內(nèi)科治療8-12周潰瘍不愈或短期復(fù)發(fā)者。 2 發(fā)生潰瘍出血、瘢痕

7、性幽門梗阻、潰瘍穿孔或穿透胃壁以外者。 3 潰瘍巨大（直徑>2.5cm）或高位潰瘍。 4 胃十二指腸復(fù)合潰瘍 5 潰瘍不排除或已惡變者。 胃潰瘍類型與手術(shù)：Ⅰ型：低胃酸潰瘍位于胃小彎角切跡附近，占50-60%，胃遠端大部切除術(shù)，胃十二指腸吻合，即BillrothⅠ式。Ⅱ型：　高胃酸復(fù)合潰瘍，占20%。Ⅲ型：高胃酸幽門管或幽門前潰瘍，與長期應(yīng)用非甾體消炎藥嚴格，占20%。二者均做迷走神經(jīng)切斷加遠端胃大部切除，B Ⅰ式吻合。Ⅳ型：高位潰瘍?nèi)艨赡埽M量切除潰瘍且行B I式吻合。如果不能切除的高位潰瘍，則B II吻合。為防止反流，也可Roux-en-Y吻合。胃潰瘍手術(shù)中應(yīng)做多出活檢，以排除

8、惡性變，如確定惡變，則行根治術(shù)。 急性胃十二指腸潰瘍潰瘍穿孔 潰瘍穿透胃十二指腸壁即為穿孔。分為游離和包裹2種。包裹性穿孔是穿孔周圍組織、器官或大網(wǎng)膜包裹覆蓋穿孔的結(jié)果。胃穿孔60%在小彎，十二指腸潰瘍潰瘍穿孔90%在前壁。穿孔后胃液、膽汁、胰液和食物進入腹腔，引起化學性腹膜炎，6-8小時后逐漸轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎?？尚菘?。 診斷：潰瘍病史，突發(fā)性上劇烈刀割樣腹痛，迅速擴散至全腹，板狀腹，腹膜炎表現(xiàn)，膈下游離氣體，腹穿陽性。WBC升高，中性明顯升高。 治療 非手術(shù)治療：空腹，小穿孔。持續(xù)胃腸減壓、抗生素應(yīng)用、水與電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持。無好轉(zhuǎn)或加重者手術(shù)治療。 手術(shù)治

9、療：修補，發(fā)病6-8小時以內(nèi)，胃大部切除，如果是十二指腸穿孔也可做迷走神經(jīng)手術(shù)。 胃十二指腸潰瘍潰瘍大出血 是潰瘍侵蝕局部的血管造成的嘔血、便血、急性貧血、休克前期或休克的綜合臨床表現(xiàn)。占上消化道出血的50%。潰瘍位于較大的血管處。胃潰瘍大出血多在胃小彎，十二指腸潰瘍大出血位于球后壁。 診斷：潰瘍病史，可有近期應(yīng)用過阿司匹林或非甾體消炎藥，嘔血、黒便、便血、貧血、休克等表現(xiàn)。24內(nèi)急診胃鏡可有70-80%的陽性率。介入造影也可發(fā)現(xiàn)正在出血血管。 治療 補充血容量，防治休克，有效止血。 1 補充血容量：快速糾正和防治休克，維持良好的循環(huán)。保證生命體征穩(wěn)定。晶膠比例3：1。 2

10、 留置胃管：NS清洗胃腔內(nèi)血塊，保持胃液清亮，NS200ml+去甲腎上腺素8ml g4h 注入胃管。 3 止血和制酸：立止血4-8千U iv，H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用，生長抑素善的定0.3-0.5mg+NS500ml ivgtt 持續(xù)24h,或0.1 mg ih g6-8h. 4 急診纖維胃鏡：可明確出血部位，激光，電凝，局部噴注止血藥物。 5 急診手術(shù)：非手術(shù)無效時。10%左右的出血性需要手術(shù)治療。 胃十二指腸潰瘍潰瘍性幽門梗阻 潰瘍的并發(fā)癥，需手術(shù)治療。需與痙攣性和水腫性相鑒別。胃大部切除。 手術(shù)方式及注意事項： 1 胃大部切除的范圍：高胃酸切除遠端2

11、/3-3/4。低胃酸為1/2. 2 標志：小彎側(cè)胃左動脈第一降支下方與大彎側(cè)左右網(wǎng)膜動脈交界處或左網(wǎng)膜動脈最下方垂直分支的左側(cè)的連線。 3 潰瘍病灶的處理：胃潰瘍灶盡量切除，十二指腸的潰瘍灶切除困難時，可以曠置。 4 吻合口大?。?-4cm過大和過小可分別引起傾倒綜合征和胃排空障礙。 5 近端空腸的長度與走向：空腸近端抗酸能力強，如不影響通暢和張力，則越短越好，一般結(jié)腸后6-8cm結(jié)腸前8-10cm為宜。 6 吻合方式：畢Ⅰ殘胃與十二指腸直接吻合，符合生理，盡量采用。畢Ⅱ式殘胃空腸吻合，必須注意吻合口大小，近端空腸長度，人口較出口略高。如近端對大彎，則遠端空腸應(yīng)在前方，以免內(nèi)疝。Ro

12、ux-en-Y:距十二腸懸韌帶10-15cm切斷空腸，遠端與胃吻合，近端與空腸吻合，距胃腸吻合口距離45-60cm. 7 迷走神經(jīng)切斷術(shù)：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。前二者須做幽門成型術(shù)。 8 手術(shù)效果的評價：略 　　　　手術(shù)后并發(fā)癥 除了一般手術(shù)的并發(fā)癥外還有固有的并發(fā)癥。 1早期并發(fā)癥：胃出血，排空障礙，壁缺血壞死、合口破裂或瘺，十二指腸殘端破裂，術(shù)后梗阻。 2 并發(fā)癥：堿性返流性胃炎、傾倒綜合征，潰瘍復(fù)發(fā)，營養(yǎng)養(yǎng)并發(fā)癥，迷走神經(jīng)切斷后腹瀉，殘胃癌。 胃癌及其他胃腫瘤 一 胃癌：粘膜上皮細胞的惡性變。我國發(fā)病率最高，死亡

13、率25.53/10萬，好發(fā)與50歲以上，男女為2：1. 病因：不很清楚。與以下因素有關(guān)。 1. 地域及飲食：日本、俄羅斯、智利等發(fā)病率高。北美、西歐印度發(fā)病率低。我國西北和東部沿海南方發(fā)病率高。 飲食如熏烤、腌制食物遠端胃癌高，與食物中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳香化合物有關(guān)，吸煙者高50%，新鮮蔬菜及水果減少有關(guān)。 2. 幽門螺桿菌。 3. 癌前病變：胃息肉、慢性萎縮性胃炎及殘胃。它們可以有慢性炎癥、腸粘膜上皮化生或非典型性增生。胃息肉分為炎癥性、增生性息肉和腺瘤性，后者癌變率可達10-20%。 4. 遺傳和基因：有血緣關(guān)系的親屬4倍于正常人?；蛲蛔儭G失有關(guān)。 病理： 1.

14、 大體分型：早期胃癌，限于粘膜層。<10mm,<5mm,分別為小胃癌和微小胃癌。另有一點癌。進展期胃癌超出粘膜達到肌層為中期。超出漿膜或向外轉(zhuǎn)移為晚期。Borrman分型法：Ⅰ型：結(jié)節(jié)型。Ⅱ型：潰瘍局限性。Ⅲ型：潰瘍侵潤型。Ⅳ型：彌漫侵潤型。 2. 組織學分類：1979年WHO分類：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒細胞癌。特殊型：腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌、未分化癌。 3. 胃癌的擴散：直接侵潤，血行轉(zhuǎn)移，腹膜種植轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移。 4. 臨床病理分期：變化較快 TNM分期。1997年新版分期T1-4， N0-1-3（分別為無，1-6個淋巴結(jié) ，7-15個淋巴結(jié) ，16個以上

15、），M0-1。 5. 臨床表現(xiàn)：早期無特異性，上腹不適或類似潰瘍的癥狀。進展期可有上腹痛、乏力、消瘦、貧血、食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀。晚期除上腹和胃的表現(xiàn)外，還有晚期惡性腫瘤的表現(xiàn)，如惡病質(zhì)、貧血、吐血、便血、消瘦、黃疸腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等等。 6. 診斷：X線鋇餐檢查、胃鏡及病理檢查、腹部超聲、CT及Pet檢查。 7. 治療： 7.1 手術(shù)治療：根治性手術(shù)，干凈地清除腫瘤。姑息性手術(shù)，緩解癥狀的手術(shù)。 7.2 胃周圍淋巴結(jié)清除范圍：D表示0-3及級。 7.3 根治度：分為A/B/C三級。A級：D>N 超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，切緣1cm內(nèi)無癌細胞，根治度高。B級：D=N,或

16、切緣1cm內(nèi)有癌細胞，根治度不高。C級：腫瘤殘余。 7.4 手術(shù)方式：胃部分切除、胃大部分或全部切除、胃癌根擴大治術(shù)、聯(lián)合臟器切除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)。 7.5 化療 7.6 其他治療：放療、熱療、免疫、中醫(yī)中藥等。 7.7 預(yù)后：與病理分期部位組織學類型生物學行為及治療措施有關(guān)。Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ期的5年生存率分別為82-95%，55%，15-30%和2%。早期診斷是關(guān)鍵。 胃肉瘤 ：惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、血管肉瘤、粘液肉瘤、纖維肉瘤等。 胃惡性淋巴瘤：原發(fā)于粘膜下淋巴組織，非霍奇金病淋巴瘤，B淋巴細胞為主，粘膜級粘膜下彌漫性侵潤生長，粘膜肥厚、粗大隆起或潰瘍，胃壁增厚，

17、其內(nèi)呈多個結(jié)節(jié)腫塊。占胃惡性腫瘤的2%，發(fā)病率居第2。45-60歲多見，胃鏡病理、內(nèi)鏡超聲、CT可以診斷。手術(shù)效果優(yōu)于胃癌，5年生存率.50%。 胃平滑肌肉瘤：略 胃良性腫瘤：略 　　　先天性肥厚性幽門狹窄： 新生兒肥大增厚后引起的幽門機械性梗阻。男女為4：1，原因不明，可能與自主神經(jīng)功能異常有關(guān)。幽門呈橄欖狀，與十二指腸界限明顯，表面光滑、粉紅色或蒼白色，質(zhì)硬有彈性。肌層肥厚、環(huán)形肌為主。幽門狹窄，粘膜充血水腫。出生后2-3周出現(xiàn)典型的幽門梗阻表現(xiàn)，呈進行性加重。鋇劑造影可確診。手術(shù)切開幽門肌層。 十二指腸憇室：部分腸壁向外凸出形成的囊袋。大部分發(fā)生在十二指腸降部，75%位于十二指腸乳頭周圍2cm之內(nèi)。多為缺少肌層的假性憇室。腸壁全層凸出的憇室為真性憇室。主要癥狀是消化道癥狀和炎癥感染出血穿孔的表現(xiàn)。治療：無癥狀不需治療，炎癥時抗感染、制酸、解痙治療。手術(shù)治療：癥狀明顯、嚴重影響飲食、內(nèi)科治療無效，出血、穿孔、憇室內(nèi)結(jié)石形成及其引起的膽管炎、胰腺炎。術(shù)式為BⅡ或Rouxen-y,曠置十二指腸。 良性十二指腸淤滯癥：腸系膜上動脈壓迫十二指腸水平部引起的梗阻。手術(shù)治療。