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1、1,胃、十二指腸疾病,2,本章所需掌握內(nèi)容,胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)征*** 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)手術(shù)方法的選擇*** 胃十二指腸潰瘍的術(shù)后并發(fā)癥** 胃十二指腸潰瘍的急性穿孔、大出血、幽門梗阻的臨床表現(xiàn)*** 胃十二指腸潰瘍的急性穿孔、大出血、幽門梗阻的診斷*** 胃十二指腸潰瘍的手術(shù)急性穿孔、大出血、幽門梗阻的治療*** 胃癌的生物學(xué)行為* 胃癌的臨床表現(xiàn)*** 胃癌的診斷*** 胃癌的治療**,3,胃分為三個區(qū)域:上l3即賁門胃底部U(upper)區(qū)；中13即胃體部M(middle)區(qū)及下l3即幽門部L(lower)區(qū)。 胃壁:從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、粘膜下層和粘膜層 胃的內(nèi)分泌功能：

2、胃竇粘膜有分泌胃泌素的G細(xì)胞、分泌生長抑素的D細(xì)胞和嗜銀細(xì)胞，它們是胃腸胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的一部分。該系統(tǒng)還有多種細(xì)胞，可分泌多種多肽類物質(zhì)(如VIP)、組胺及五羥色胺(5HT)。,解剖生理概要,5,解剖生理概要,胃的血管 胃的動脈：來源于腹腔動脈干 胃大彎：有發(fā)自脾動脈的胃網(wǎng)膜左動脈和發(fā)自胃十二指腸動脈的胃網(wǎng)膜右動脈構(gòu)成 胃小彎：有發(fā)自腹腔動脈干的胃左動脈和發(fā)自肝固有動脈的胃右動脈所形成的動脈弓。 胃短動脈：發(fā)自脾動脈并走行到胃底。 胃后動脈：發(fā)自脾動脈主干或其分支分布于胃體后壁的上部 胃的靜脈： 胃的靜脈與同名動脈伴行，最后均匯集于門靜脈,6,7,胃的淋巴引流,胃的輸出淋巴結(jié)，沿胃的主要動脈及

3、其分支，逆動脈血流方向走行，向其根部聚集，在其走行途中，沿動脈旁分布有16組淋巴結(jié)。 依據(jù)胃周圍淋巴的主要引流方向可分為以下四群：胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群； 胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群； 胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群； 胃大彎上部淋巴結(jié)引流至胰脾淋巴結(jié)群,8,9,胃的運(yùn)動神經(jīng),交感神經(jīng)： 來自腹腔神經(jīng)叢，作用是抑制胃的分泌和運(yùn)動功能 副交感神經(jīng)： 來自左、右迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動功能 左迷走神經(jīng)：在賁門前面，分出肝支和胃前支(Latarjet前神經(jīng))； 右迷走神經(jīng)：在賁門背側(cè)，分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神經(jīng))。,10,11,迷走神經(jīng)的胃前、后支部沿

4、胃小彎行走，分別發(fā)出分支和胃動、靜脈分支伴行，分別進(jìn)入胃前后壁 最后的終末支： 在距幽門約57cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。,12,胃的生理:運(yùn)動和分泌兩大功能,胃運(yùn)動功能調(diào)節(jié)： 胃排空： 食物由胃進(jìn)入十二指腸的過程。受神經(jīng)和體液因素的調(diào)控 胃腸激素： 在對胃運(yùn)動和胃排空的調(diào)節(jié)兩方面均發(fā)揮重要作用，它們以內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌或作為肽能神經(jīng)遞質(zhì)等方式對胃排空進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)。,13,神經(jīng)調(diào)節(jié)： 迷走神經(jīng)為混合性神經(jīng)，其內(nèi)臟運(yùn)動(副交感)纖維，主要通過神經(jīng)遞質(zhì)如乙酰膽堿和激肽刺激平滑肌運(yùn)動。迷走神經(jīng)所含的內(nèi)臟感覺纖維使胃底在進(jìn)食時產(chǎn)生容受性舒張； 交感神經(jīng)主要是通過減

5、少膽堿能神經(jīng)元釋放神經(jīng)遞質(zhì)或直接作用于平滑肌細(xì)胞而抑制胃平滑肌運(yùn)動。,14,胃分泌調(diào)節(jié)： 自然分泌(或稱消化間期分泌) ： 是指不受食物刺激時的基礎(chǔ)胃液分泌，其量甚小。,15,刺激性分泌(即消化期分泌) 則可以分為三個時相： 迷走相或稱頭相： 食物經(jīng)視覺等刺激興奮大腦神經(jīng)中樞，興奮經(jīng)迷走神經(jīng)一方面直接作用壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液，另一方面迷走神經(jīng)引起G細(xì)胞分泌胃泌素，胃泌素刺激壁細(xì)胞泌酸。迷走神經(jīng)興奮也可刺激胃粘膜肥大細(xì)胞的組胺經(jīng)旁分泌的方式影響胃酸分泌。,16,,胃相： 指食物進(jìn)入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物對胃的物理刺激引起的迷走迷走長反射和食物化學(xué)成分對

6、胃粘膜的化學(xué)刺激造成的胃壁內(nèi)膽堿反射短通路，由胃泌素介導(dǎo)。 腸相： 指食物進(jìn)入小腸后引起的胃酸分泌，包括小腸膨脹及化學(xué)物質(zhì)刺激腸粘膜引起的胃酸分泌。,17,十二指腸的解剖,分為四部分： 上部：為十二指腸潰瘍好發(fā)部位。球部后方有膽總管、胃十二指腸動脈(距幽門1.25cm)和門靜脈經(jīng)過 降部：與球部呈銳角下行，固定于后腹壁，僅前外側(cè)有腹膜遮蓋，內(nèi)側(cè)與胰頭緊密相連，膽總管和胰管的總開口處即位于其后內(nèi)側(cè)中部的十二指腸乳頭 水平部：自降部向左走行，完全固定于腹后壁，腸系膜上動、靜脈在橫部的末端前方下行 升部：先向上行，然后急轉(zhuǎn)向下、向前，與空腸相接，形成十二指腸空腸曲，由十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶

7、)固定，此韌帶用來確定空腸的起始部。,18,胃十二指腸潰瘍 的外科治療,19,病因和發(fā)病機(jī)制,1病理性高胃酸分泌： “無酸則無潰瘍”是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。 基礎(chǔ)酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。 迷走神經(jīng)的張力及興奮性過度增高 壁細(xì)胞數(shù)增多、壁細(xì)胞對胃泌素刺激敏感性增高,20,2幽門螺桿菌的致病作用,分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及過氧化物酶對胃粘膜的損傷； 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)； 含有細(xì)胞空泡毒素(Vac A)及毒素相關(guān)蛋白(Cag A)。以上原因使得釋放胃泌素的反饋抑制機(jī)制發(fā)生障礙，并且其受體被激活而抑制D細(xì)胞釋放生長抑素，促進(jìn)胃酸分泌。 幽門螺桿菌感染引起的胃酸分泌

8、增加及其相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙是引起胃十二指腸潰瘍的重要原因。,21,3胃粘膜屏障損害,胃粘膜屏障包括三部分： 粘液碳酸氫鹽屏障為第一道與上皮細(xì)胞分泌的碳酸氫鹽結(jié)合，使胃內(nèi)pH保持在2.0，粘液與上皮細(xì)胞之間pH保持在7.0； 胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接為第二道防御屏障，防止H逆向彌散和Na向胃腔彌散，上皮細(xì)胞再生功能強(qiáng)、更新快也是重要的粘膜屏障功能； 豐富的胃粘膜血流是第三道防御屏障，粘膜上皮細(xì)胞下有密集的毛細(xì)血管網(wǎng)，供給充分的氧及營養(yǎng)，充足的血流可迅速除去對粘膜屏障有害的物質(zhì)如H、并分泌HCO-3以緩沖H+。,22,4.非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍,阿司匹林、消炎痛以及膽鹽、酒精、皮質(zhì)類固

9、醇等 5.其他因素 遺傳 某些特殊神經(jīng)系統(tǒng)類型具有所謂“潰瘍病素質(zhì)”的人 與胃十二指腸潰瘍的發(fā)生也有特殊關(guān)系。,23,十二指腸潰瘍的產(chǎn)生,在正常情況下，胃粘膜所受到侵害因子的作用與粘膜屏障等防御因子的作用，二者處于平衡狀態(tài)。 如平衡受到破壞，侵害因子的作用增強(qiáng)、胃粘膜屏障等防御因子的作用削弱，最終導(dǎo)致胃酸分泌增強(qiáng)、胃蛋白酶分泌增加，導(dǎo)致十二指腸潰瘍的產(chǎn)生。,24,胃潰瘍的產(chǎn)生,胃潴留:胃內(nèi)容物滯留刺激胃竇粘膜分泌胃泌素增加； 十二指腸液的反流:所含的膽汁、胰液損傷胃粘膜屏障，使H逆行擴(kuò)散； 胃潰瘍病人的壁細(xì)胞功能異常； 局部因素:胃小彎不僅是胃竇粘膜與富含壁細(xì)胞的胃底、體粘膜的交界處，又是胃壁

10、縱形肌纖維與斜行肌纖維的接合處，在同一部位有兩種組織的重合，加上該處的粘膜下血管分布異常和血管網(wǎng)細(xì)小而吻合少，在肌收縮時易引起胃小彎處粘膜、粘膜下供血不足，甚至缺血,25,胃十二指腸潰瘍發(fā)病的主要因素,（一）十二指腸潰瘍： 1. 迷走神經(jīng)張力過高胃酸分泌量過高 2. 壁細(xì)胞多： 3. 胃排空過速：損傷十二指腸粘膜。 （二）胃潰瘍： 1. 胃粘膜抵抗力缺陷： 2. 因胃炎，胃粘膜屏障破壞H離子逆向彌散 粘膜出血、糜爛潰瘍。 3. 胃排空延遲： 胃竇膨脹胃泌素分泌升 高胃酸升高粘膜損壞潰瘍。,26,發(fā)病機(jī)理、表現(xiàn)、治療相同點(diǎn),基本共同點(diǎn)： 1.發(fā)病都是胃酸作用的結(jié)果，都是發(fā)生在鄰近于幽

11、門兩側(cè)的慢性潰瘍。 2.幽門螺桿菌與胃十二指腸潰瘍的形成關(guān)系密切 3.都有不易愈合、愈合以后又易于復(fù)發(fā)的傾向。 4.都可引起大出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥。 5.都有一部分需外科治療、一度用胃大部切除 術(shù)都有好療效。,27,發(fā)病機(jī)理、表現(xiàn)、治療不同點(diǎn)：（DU十二指腸潰瘍，GU胃潰瘍）,DU好發(fā)于年齡（2035歲）較GU（4050歲）為小。 DU集中在球部，而GU從賁門到幽門均可發(fā)生。 DU與精神、神經(jīng)因素比較密切，多見于情緒不穩(wěn)定的多愁 善感者；而GU多伴有慢性胃炎。 “O” 型血、甲旁亢、肝硬變DU發(fā)病率高；而藥物多致GU。 DU的空腹胃酸、BAO、MAO都大于正常人；GU和正常人相似或低于

12、正常人。 DU是迷走興奮、胃酸分泌過多所致；GU是胃粘膜抗力缺陷， 氫離子回滲或因胃排空延緩，食物停留在胃竇，胃泌素分泌。 DU不會惡變，抗酸劑有效；GU會惡變，抗酸劑效果不好。 DU對迷切效果較GU為好。,28,胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證,1內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍（相對適 應(yīng)征）； 2胃潰瘍和潰瘍惡變； 3胃十二指腸潰瘍的急性穿孔； 4胃十二指腸潰瘍大出血； 5胃十二指腸潰瘍所致瘢痕性幽門梗阻； 6胰源性潰瘍； 7應(yīng)急性潰瘍；胃空腸吻合口的潰瘍。,29,十二指腸潰瘍的外科治療,,30,一. 臨床特點(diǎn)：,1多見于年青（30歲左右）的男性； 2胃痛有節(jié)律性、餐后延遲痛、饑餓痛、 夜間痛；

13、3基礎(chǔ)胃酸升高； 4抗酸治療有效；進(jìn)食后胃痛可以緩解；,31,二外科治療適應(yīng)征：,1有嚴(yán)重的并發(fā)癥： 穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻； 2內(nèi)科治療無效： 經(jīng)應(yīng)用抑酸藥，抗幽門桿菌藥物在內(nèi)的正規(guī)內(nèi)科治療，停藥4周后經(jīng)纖維胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者，應(yīng)按上述方法重復(fù)治療，共經(jīng)三療程治療潰瘍?nèi)圆挥险?32,3.以下情況，其手術(shù)適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬：,（1）多年病史，發(fā)作頻繁，病情重，至少經(jīng)一次 正規(guī)內(nèi)科治療、癥狀未緩解、影響身體營養(yǎng)狀況，不能維持工作和學(xué)習(xí)者； （2）GI示潰瘍有較大龕影，球部變形嚴(yán)重，穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者； （3）既往有穿孔史或反復(fù)多次大出血。而潰瘍?nèi)? 有活動性。,33,

14、,頑固性潰瘍： 從病理上看是指慢性穿透到與胰、膽道等鄰近器官愈著的潰瘍，周圍有較多瘢痕組織的胼胝潰瘍或位于十二指腸球后部潰瘍。 從臨床上：疼痛的節(jié)律性消失，多變成持續(xù)性疼痛，進(jìn)食和抗酸劑不能緩解。,34,十二指腸潰瘍手術(shù)從嚴(yán)掌握：,1胃癥狀較輕，內(nèi)科治療效果較好。 2十二指腸潰瘍多見于年青人，癥 狀不嚴(yán)重時手術(shù)治療往往不滿意。 3十二指腸潰瘍一般不會惡變。,35,三手術(shù)治療,1胃大部切除術(shù) 2迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,36,胃潰瘍的外科治療,37,胃潰瘍發(fā)病情況：,胃潰瘍發(fā)病的高峰年齡為4060歲。95的胃潰瘍位于胃小彎，其中60發(fā)生 在距幽門6cm以內(nèi)。,38,胃潰瘍分型和特點(diǎn)：,I型胃潰瘍（小彎

15、部潰瘍）： 最為常見，潰瘍常位于胃體和胃竇粘膜交界線兩側(cè)的2cm范圍以內(nèi)，但經(jīng)常在胃竇粘膜這一側(cè)，在胃角切跡附近。臨床癥狀不典型，胃酸分泌正?；蚪档?。原因： 小彎處胃粘膜皺壁光滑，薄而固定，易受食物損 是液體食物必經(jīng)之路，常將粘液沖走 粘膜受直接發(fā)自動脈弧的垂直終末分支營養(yǎng)，缺乏其它部位有的豐富而廣泛的粘膜下層血管吻合網(wǎng)，其血供較差。,39,型胃潰瘍（復(fù)合性潰瘍）： 常與十二指腸潰瘍合并存在(繼發(fā)于后者)，潰瘍常緊靠幽門，癌變可能性很小，胃酸分泌量與十二指腸潰瘍相仿。 型胃潰瘍： 多見于胃竇區(qū)，系非甾體類抗炎藥物長期使用所致。 型胃潰瘍（高位胃潰瘍）： 為，較少見，約占胃潰瘍總數(shù)的5，潰瘍多位

16、于胃上部13，潰瘍近側(cè)緣居胃小彎高位且距賁門4cm以內(nèi)。病人血型多為“O”型，胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易并發(fā)出血和再出血，或并發(fā)穿孔。,40,臨床表現(xiàn)和診斷,1大多有慢性胃炎，膽汁返流。 2癥狀節(jié)律沒有十二指腸潰瘍明顯；餐后痛，持續(xù)l2小時；抗酸治療不明顯。 3內(nèi)科治療較十二指腸潰瘍易復(fù)發(fā)，易穿孔、出血； 4 5惡變：典型潰瘍癥狀消失，呈不規(guī)則持續(xù)疼痛，或癥狀日益迅速加重，飲食習(xí)慣改變，體重減輕、消瘦乏力、貧血等,41,5. X線鋇餐檢查：,周圍光滑、整齊的龕影，其周圍粘膜呈放射狀集中。 如龕影 的形狀不規(guī)則，其周圍的胃壁僵直、粘膜中斷，常為惡性潰瘍的表現(xiàn) 6. 纖維胃鏡檢查： 潰瘍的形態(tài)

17、為圓形或橢圓形，有的呈不規(guī)則形，有的呈線形。 胃鏡常能區(qū)分潰瘍屬活動期、愈合期或疤痕期。 通過潰瘍面脫落細(xì)胞鏡檢及病理學(xué)檢查，可區(qū)別潰瘍的良、惡性,42,胃潰瘍治療,胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較十二指腸放寬掌握： 胃潰瘍長期內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率 均高于外科治療； 藥物治療胃潰瘍，較難愈合，愈合后易于復(fù)發(fā)，造成病程延長和潰瘍的擴(kuò)展，且常導(dǎo)致嚴(yán)重出血或穿孔的發(fā)生； 胃潰瘍患者一般較十二指腸潰瘍患者年高體弱，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其死亡率較高； 胃潰瘍可以惡變； 胃潰瘍、潰瘍惡變和潰瘍型癌三者的區(qū)分困難。,43,手術(shù)適應(yīng)證：,嚴(yán)格內(nèi)科治療812周，潰瘍不愈合； 內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)

18、發(fā)者，特別是612個月內(nèi)即復(fù)發(fā)者，說明病人具有“潰瘍素質(zhì)”。 發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔。 胃十二指腸復(fù)合潰瘍。 直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或疑為惡性變者。,44,手術(shù)方法：,對無并發(fā)癥的胃潰瘍： 可采用胃大部切除，胃十二指腸吻合治療（BI式）； 對于合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者： 采用胃大部切除術(shù)治療應(yīng)兼顧手術(shù)止血、切除潰瘍或閉合穿孔、解除梗阻。,45,高位胃潰瘍： 應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置、大小、是否穿透等具體情況而定，一般可行包括潰瘍在內(nèi)的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除，半口胃空腸吻合。潰瘍位置過高可行潰瘍曠置的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除治療。 對胃后壁穿透性潰瘍： 可沿潰瘍切斷，潰瘍面用石炭酸燒

19、灼后曠置于原處，再行胃大部切除治療。,46,胃十二指腸潰瘍急性穿孔 acute perforation of gastroduodenal ulcer,47,病因,潰瘍病的反復(fù)發(fā)作過程破壞了胃十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維疤痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性潰瘍(后壁) 幽門螺桿菌,48,病理,十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者的球部前壁，胃穿孔多于老年婦女的胃小彎。少數(shù)病人是潰瘍再次穿孔。后壁穿孔多為慢性，愈著性潰瘍。 急性穿孔后胃十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔化學(xué)性腹膜炎數(shù)小時后細(xì)菌繁殖細(xì)菌性腹膜炎 中毒性休克：細(xì)菌毒素被吸收,,,,,49,臨床表現(xiàn),

20、1較長時間的潰瘍史，穿孔前有潰瘍加重，暴飲暴食、情緒激動，過度疲勞等誘因。10無潰瘍病史。 2突然刀割樣的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛。 3惡心、嘔吐，休克征象。 4從化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎中間有一段腹痛的緩解期。,50,,5卷曲臥位，板狀腹，腹膜刺激征。 6氣腹征，移動性濁音（）。 7腸鳴音減弱或消失，腹脹，腸麻痹。 8X 線游離氣體，腹穿有消化液，80游離氣體。,51,診斷,潰瘍病史 突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛 體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失 X線檢查見有膈下游離氣體 腹腔穿刺,52,診斷困難的原因：,既往無典型潰瘍病史； 老年或小兒患者癥狀敘述不

21、清，體征不典型； 空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物少； 后壁潰瘍的小穿孔，漏出物進(jìn)入小網(wǎng)膜囊； 身體很虛弱； 肥胖者； 起病后使用了止痛劑； X線檢查無膈下游離氣體。,53,鑒別診斷,1.急性胰腺炎 左上腹痛，向腰背部放射，X線檢查無膈下游離氣體，血清淀粉酶超過500 索氏單位。 2.急性膽囊炎 右上腹劇烈絞痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛和反跳痛，可觸及腫大的膽囊，莫菲征陽性，B超提示膽囊炎和(或)膽囊結(jié)石。 3.急性闌尾炎 一般癥狀沒有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，也沒有氣腹。右下腹固定壓痛,54,治療,一.非手術(shù)治療 1.適應(yīng)征： 癥狀輕，空腹，一般情況好的單純性穿孔。 腹膜炎

22、已局限，無感染現(xiàn)象或休克。,55,2.非手術(shù)治療分成二階段進(jìn)行：,A 第一階段： 從穿孔到穿孔閉合，約12日， 止痛，糾正生理功能紊亂，防止胃內(nèi)容物 繼續(xù)外漏，進(jìn)而促進(jìn)穿孔閉合，以胃腸減壓，輸液，抗感染。 半臥位 持續(xù)胃腸減壓； 針刺； 輸液，維持水電酸鹼紊亂； 抗菌素； 腹腔穿刺抽液注入抗菌素。 如治療68小時癥狀體征不見好轉(zhuǎn)反而加重者，應(yīng)手術(shù)治療，如一般情況均有好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)入第二階段的治療。,56,約一周，穿孔閉合以后，治療的重點(diǎn)是清除 腹腔內(nèi)感染和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù) 停止胃腸減壓，進(jìn)流質(zhì)； 輸液； 制酸刑治療 ； 抗菌素。,B . 第二階段：,

23、57, 腹痛消失或僅留潰瘍本身的癥狀； 壓痛、肌緊張消失或僅右上腹有輕 微的壓痛； 食欲恢復(fù)，大便正常； 體溫、WBC正常。,3.臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)：,58,二.手術(shù)治療,凡不合適非手術(shù)治療者，應(yīng)行手術(shù)治療。 適應(yīng)： 有彌漫性腹膜炎傾向者（飽食穿孔） 有二個以上手術(shù)適應(yīng)征同時存在時， 手術(shù)指征應(yīng)放寬； 局限性腹膜炎，如治療68小時觀察 中癥狀加重者。,59,手術(shù)分成穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù),1單純穿孔縫合術(shù)： 一般在情況差時進(jìn)行； 時間24小時，腹腔感染重。 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡單易行，手術(shù)時間短， 但2/3人因潰瘍未愈而二次手術(shù)。,60,2徹底的潰瘍手術(shù)：,適應(yīng)： 病人一般

24、情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時間在12小時以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫輕 手術(shù)方式：胃大部切除術(shù)； 對十二指腸穿孔者包括： 迷走神經(jīng)切斷胃竇切除術(shù)； 縫合穿孔后迷走神經(jīng)切斷胃空腸吻合術(shù)； 縫合穿孔后高選迷切。,61,總治療的原則：凡是沒有施行手術(shù)的必要、用非手術(shù)方法可以治愈者，優(yōu)先考慮非手術(shù)方法；凡復(fù)雜性潰瘍穿孔需手術(shù)者，則優(yōu)先考慮胃大部切除術(shù)；凡病情危重，腹腔滲液多、污染重、采用非手術(shù)不適宜，又無施行胃部分切除適應(yīng)征及條件者，則采用穿孔縫合術(shù)。對僅行潰瘍穿孔縫合治療的病人，術(shù)后均應(yīng)給予抑酸劑加根除幽門螺桿菌治療，直至胃鏡證實(shí)潰瘍愈合和幽門螺桿菌被根除。,62,胃十二指腸潰瘍大出

25、血,63,定義,大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克 約510的胃十二指腸潰瘍需外科手術(shù)治療。,64,病因病理,胃潰瘍可因侵蝕基底的胃左、右動脈分支的側(cè)壁而破裂大出血； 十二指腸潰瘍可侵蝕胰十二指腸上動脈或胃十二指腸動脈及其分支引起動脈破裂大出血； 與幽門螺桿菌關(guān)系也很密切； 大出血，導(dǎo)致肝的血流量顯著減少，肝血流量不足誘發(fā)低氧癥，加重出血性休克；,65,臨床表現(xiàn) 和診斷,8590有潰瘍病史，3070有胃腸道出血史。 1有典型的潰瘍病史，當(dāng)出血400ml，有循環(huán)代償表現(xiàn)； 2出血以前常有上腹部不適，疼痛，泛酸，惡心，煩躁不安

26、； 3嘔血：暗紅或鮮血，?；旌嫌惺澄餁?jiān)?4便血：血在胃停留時間長經(jīng)胃液作用而成柏油色；,66,5失血性休克的表現(xiàn)，劍下輕壓痛，失血800ml；,6化驗(yàn)檢查： RBC，Hb，Ht，呈進(jìn)行 性下降； OB（++++） 7X 線鋇餐示有潰瘍??； 8經(jīng)股動脈選擇性腹腔動脈造影，適應(yīng)于出血者， 根據(jù)造影劑溢出的部位來明確出血的部位； 9纖維十二指腸鏡證實(shí)有潰瘍的存在，出血期檢 查有意義。,67,治療,非手術(shù)治療 主要是對失血性休克的預(yù)防和急救 1補(bǔ)充血容量 ： 立即建立可靠的靜脈輸液通道擴(kuò)容、觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，并判斷失血量，對癥輸注血漿代用品或濃縮紅細(xì)胞和全血，

27、應(yīng)保持血細(xì)胞比容不低于30 2. 給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用 3急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血。,68,手術(shù)指征：,1大量，短期內(nèi)出現(xiàn)休克者； 2經(jīng)短期的（68h）輸血治療（600800ml/68 小時）而BP、P一般情況仍未好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)， 但停止輸血或輸血速度減慢以后，癥狀又迅速惡 化者，或在24小時內(nèi)需輸血量1000ml才能維持 血壓和紅細(xì)胞壓積者。 3不久以前曾有類似的大出血 4內(nèi)科治療期間并發(fā)出血者； 5病人年齡在60歲以上或有動脈硬化的大出血； 6同時有瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔、惡變者。,69,手術(shù)方式：,有上述指征且無全身器質(zhì)性疾病等手術(shù)禁忌癥者。 1包括

28、潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)； 2單純貫穿縫扎止血點(diǎn)而作潰瘍曠置； 3對十二指腸潰瘍大出血：貫穿縫扎潰瘍的出 血點(diǎn)以后行迷走神經(jīng)切斷引流術(shù)（幽門成 形或胃空腸吻合術(shù)）或迷切胃竇切除術(shù)。 盡量避免單純曠置術(shù)和盲目的胃大部切除。,70,胃、十二指腸瘢痕性幽門梗阻pyloric obstruction,,71,病理,分成三種 痙攣性；瘢痕性；水腫性。病生理改變： 胃潴留：嘔吐；胃粘膜慢性炎癥和萎縮； 胃酸。 低蛋白血癥：氮質(zhì)血癥；酮血癥；酮尿癥。 低氯、低鉀性鹼中毒、鎂鈣亦可，抽搐。 瘢痕性梗阻構(gòu)成手術(shù)適應(yīng)征。,72,臨床表現(xiàn),腹痛、腹脹: 伴隨梗阻的發(fā)生，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛性上腹膨脹不適及陣發(fā)

29、性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)暖氣、惡心、反胃 嘔吐: 含隔餐甚至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)l0002000ml，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適 。,73,體檢： 見上腹隆起，有時有自左向右的胃蠕動波，手拍上腹部可聞水振蕩聲。 梗阻嚴(yán)重者，有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現(xiàn),74,幾種梗阻的鑒別診斷,（一）胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻： 1嘔吐，宿食，不含膽汁，常在晚間或下午， 嘔吐量大10002000ml； 2胃腸蠕動波，震水聲，胃擴(kuò)張；疼痛，空 腹有腹膨脹； 3脫水，營養(yǎng)不良； 4鹼中毒低鈣時Chvostek征（） Troussesu征（）；,75,5清晨胃管抽出大量酸臭

30、液和食物殘?jiān)?X線（正常4小時排空），6小時仍有25鋇劑存留示有胃潴留；24小時仍有鋇劑示幽門梗阻；7低cl，低K，鹼中毒，NPN；8內(nèi)科治療無改善。,,76,（二）活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫：,1潰瘍疼痛仍存在，梗阻為間歇性； 2嘔吐劇烈但無胃擴(kuò)張，無隔夜時潴留; 3.胃腸減壓和解痙制酸藥應(yīng)用，疼痛和梗阻癥狀可改善。,77,（三）胃癌所致幽門梗阻：,1病程短，胃擴(kuò)張小，無蠕動波； 2胃酸低或缺乏； 3X線幽門竇部充盈缺損，十二指腸球 部正常； 4纖維胃鏡可以鑒別。,78,（四）十二指腸球部以下梗阻：,1. 主要見于十二指腸腫瘤；腸系膜上動脈壓 迫綜合征；淋巴結(jié)核；胰腺腫瘤侵及十二 指腸壁

31、。 2. 癥狀相同，亦有嘔吐，胃擴(kuò)張，胃潴留， 胃蠕動波； 3. 主要鑒別嘔吐物不含膽汁，而球部以下梗 阻含有膽汁； 4. X線梗阻部位不在幽門口。,79,治療,術(shù)前準(zhǔn)備 123日胃腸減壓，溫高張鹽水洗胃； 2輸血、輸液而改善營養(yǎng)； 3糾正脫水，低K，低Ca，鹼中毒。,80,手術(shù)方式,胃高酸，癥狀明顯者，老年人： 1. 迷切胃竇切除術(shù)； 2. 胃大部切除術(shù)。 胃酸低的年老人： 胃空腸吻合術(shù)。,81,應(yīng)急性潰瘍,82,定義,是指位于胃十二指腸的急性表淺性粘膜糜爛和潰瘍 Curling潰瘍繼發(fā)于燒傷。 Cushing潰瘍繼發(fā)于腦外傷。,83,分成二類：,糜爛出血性胃炎病變不侵及粘膜肌層的粘膜缺損

32、。 急性潰瘍病變深度超過粘膜肌層。 應(yīng)急性潰瘍好發(fā)于嚴(yán)重?fù)p傷后（如燒傷、腦外傷）、全身性化膿性感染、長期低血壓、休克、慢性肺功能衰竭和其它慢性重癥，也見于服用水楊酸制劑、酒精以及大量或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人。,84,病理,表淺的出血性粘膜糜爛和潰瘍。 應(yīng)急性潰瘍一般較小，直徑1cm以下，也可能發(fā)展為較大、較深的潰瘍。,85,發(fā)病機(jī)理,未明了，非單一因素 1神經(jīng)：迷走、交感神經(jīng)。 2體液：促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、組織胺、乙酰膽鹼。 由上述二個原因作用胃粘膜、產(chǎn)生應(yīng)急性潰 瘍。,86,臨床表現(xiàn)及診斷,1嚴(yán)重的外傷、燒傷、大手術(shù)或有嚴(yán)重的疾病史。 2突然發(fā)生的上消化道大出血或穿孔，或

33、急性腹痛和腹膜炎。 3纖維胃鏡：是最可靠的方法。 4選擇性胃左動脈造影,87,應(yīng)急性潰瘍發(fā)生大出血的治療,1一般首先采用非手術(shù)治療：輸血、補(bǔ)液； 胃腸減壓；維持正常的血壓、CVP；抗 酸藥和止血藥；冰鹽水洗胃； 2選擇性腸系膜上動脈、胃左動脈行垂體 加壓素灌注治療。 3如出血仍不止應(yīng)選用手術(shù)治療：,88,如潰瘍位于胃近側(cè)或十二指腸，可以選用縫合止血加迷切，胃空腸吻合術(shù)。 如潰瘍位于胃遠(yuǎn)側(cè)，可以行胃大部切除、或迷切加胃竇切除術(shù)。 廣泛的出血不宜作胃切除術(shù)，應(yīng)作胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 全胃切除術(shù)僅限于大片粘膜的廣泛出血，而第一次手術(shù)又未能止血者。 應(yīng)急性可以穿孔可采取單純的縫合術(shù)。 近來有人主張同時結(jié)

34、扎供應(yīng)胃的主要動脈，以期達(dá)到止血的目的。,手術(shù)方式,89,胃十二指腸潰瘍手術(shù)原則與手術(shù)方式,90,因潰瘍是胃酸和胃蛋白酶作用的結(jié)果，胃酸和胃蛋白酶由壁細(xì)胞和主細(xì)胞產(chǎn)生，而其分泌活動主要受神經(jīng)系統(tǒng)（迷走神經(jīng)、腦相）和體液因素（胃竇粘膜分泌胃泌素胃相）所調(diào)節(jié) 用迷切加胃竇切除或切除胃的大部分可以減少胃酸和胃蛋白酶的分泌 以期達(dá)到：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復(fù)發(fā)的目的 有以下的二大類手術(shù)：胃切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,91,一. 胃大部切除術(shù),（一）胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理： 切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌； 切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相

35、胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官； 切除了潰瘍的好發(fā)部位； 切除了潰瘍本身。,92,（二）.胃切除術(shù),包括胃切除及胃腸重建兩大部分。 胃切除分為： 全胃切除: 近端胃切除: 遠(yuǎn)端胃切除：即胃大部切除術(shù)，是我國最常用的方法，切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2334，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè),93,2.胃腸重建 ：,畢(Billroth)I式胃切除術(shù) 遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合 優(yōu)點(diǎn)是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。 多適用于胃潰瘍。,95,畢(Billroth)式胃空腸吻合,除遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，殘胃和上端

36、空腸吻合； 優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切除困難時允許行潰瘍曠置； 但這種吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢I式多；,96,97,RouxenY吻合,遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端，在距 Treitz韌帶1012cm處切斷空腸。遠(yuǎn)端空腸與殘胃行胃空腸端端吻合?；蚩p合遠(yuǎn)端空腸，以距此縫閉端35cm的空腸與殘胃行胃空腸端側(cè)吻合，距此胃空腸吻合口4560cm的空腸與空腸近端行端側(cè)吻合。 為避免術(shù)后發(fā)生吻合口潰瘍還應(yīng)加作兩側(cè)的迷走神經(jīng)干切斷。 顯然這一術(shù)式較復(fù)雜，較少使用，但具有減少術(shù)后膽胰液通過殘胃的優(yōu)點(diǎn)。,98,3.胃腸重建的基

37、本要求：,（1）胃切除范圍 胃切除不應(yīng)少于60。但大致可按附圖所示選擇胃切除范圍，連接胃小彎胃左動脈第一分支的右側(cè)，胃大彎胃網(wǎng)膜左右動脈交界處。再向左在胃網(wǎng)膜左動脈的第一個垂直分支的左側(cè)，大致可切除胃的60。,100,（2）胃潰瘍病灶,應(yīng)予以切除，但對于十二指腸潰瘍，如估計(jì)潰瘍切除很困難時則不應(yīng)勉強(qiáng)切除，可改用潰瘍曠置術(shù)； 畢式胃切除術(shù)后胃酸降低，胃內(nèi)容物不再接觸潰瘍病灶，曠置的潰瘍可自行愈合；,101,（3）近端空腸的長度,腸粘膜越靠近十二指腸，抗酸能力越強(qiáng)，為避免發(fā)生吻合口潰瘍： 對于結(jié)腸后術(shù)式： 要求近端空腸的長度，從Treitz韌帶至吻合口的長度在68cm， 結(jié)腸前術(shù)式： 近端空腸以8

38、10cm為宜。,102,（4）吻合口,胃空腸吻合的大小，主要決定于空腸腸腔的口徑，如胃空腸吻合的輸入或輸出端吻合口太小，易致狹窄。一般胃空腸吻合口以2橫指（3cm）大小為宜。 （5）吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系 胃空腸吻合口位于橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后，可按各醫(yī)院的習(xí)慣，只要操作正確，都不會引起并發(fā)癥。,103,（6）胃空腸吻合術(shù)式,吻合口與橫結(jié)腸的前后關(guān)系： 結(jié)腸前吻合術(shù)式 結(jié)腸后吻合術(shù)式 近端空腸段與胃大、小彎的關(guān)系： 輸入端對小彎 輸入端對大彎 吻合口大小 全口吻合 半口吻合,104,105,(二)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù),迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍的機(jī)理： 消除了頭相胃酸分泌； 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌累

39、分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌。,106,1胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本要求,頭相胃酸分泌完全消失，即十二指腸潰瘍病人的夜間高胃酸現(xiàn)象消失； 基礎(chǔ)胃酸中無游離酸； 基礎(chǔ)胃酸分泌量較術(shù)前減少8090； 增量組胺試驗(yàn)最大胃酸分泌量較術(shù)前減少6070。,107,2.判斷迷走神經(jīng)是否切斷完全：,胰島素試驗(yàn)(Hollander試驗(yàn)): 迷走神經(jīng)切斷完全：胰島素0.2U/kg，皮下注射，血糖降至2.8mmol/L以下，刺激迷走神經(jīng)引起胃酸分泌。如低血糖刺激胃酸分泌的反應(yīng)消失，基礎(chǔ)胃酸小于2mmol/L，注射后胃酸胃酸分泌量上升小于1mmol/L 切斷不全但仍充分：胃酸分泌量上升為l-5mmol/L 迷走神經(jīng)切斷不

40、夠：如胃酸分泌量上升超過5mmol/L,108,3胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型,(1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù) (truncal vagotomy)： 約在食管裂孔水平將左、右腹支迷走神經(jīng)干切除一小段。 肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，因此又稱作全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,109,(2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selective vagolomy)：,將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后，胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷，又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 保留肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配。 附加引流手術(shù)：以上兩種類型的迷走神經(jīng)切斷可引起術(shù)后胃蠕動的張力減退，均需同時加用幽門成形或胃空腸吻合術(shù)，或胃竇切除胃空腸吻合

41、術(shù)。,110,(3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy)：,又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù) 分別切斷前、后迷走神經(jīng)分布至胃底、體的分支，保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”神經(jīng)支。 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于： 消除了頭相胃酸分泌，不會引起胃潴留，不需要附加引流手術(shù)； 保留了幽門括約肌的功能，減少了堿性膽汁反流和傾倒綜合征的發(fā)生機(jī)會； 保留了胃正常容積，不影響進(jìn)食量。 手術(shù)的缺點(diǎn)：術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率高。,112,高選迷切的優(yōu)點(diǎn):, 在消除神經(jīng)性胃酸分泌的同時，不會引 潴留，不需附加引流手術(shù)； 保留幽門功能，減少堿性返流和傾倒的 機(jī)會；

42、保留胃正常容積，不影響進(jìn)食量； 手術(shù)較胃大部切除為簡單、安全。,113,高選迷切存在問題:, 由于解剖的變異，切斷不易保證完全； 有神經(jīng)再生問題；仍有一定的復(fù)發(fā)率； 對胃潰瘍的療效不如胃大部切除術(shù)。,114,迷切的基本要求:, 完全切斷支配胃酸分泌的神經(jīng)纖維； 保存支配胃以外內(nèi)臟神經(jīng)分支； 避免胃潴留，或使胃竇部充分引流或 保證胃竇部運(yùn)動功能。,115,(三)手術(shù)方法的選擇,1胃潰瘍： 首選畢I 式胃大部切除術(shù) 2十二指腸潰瘍： 高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：列為首選 畢式胃大部切除術(shù)：亦廣泛應(yīng)用 3.參照因素： 病人情況：年齡、潰瘍的病理變化和部位、并發(fā)

43、癥等。 手術(shù)醫(yī)師對該項(xiàng)手術(shù)的熟悉掌握程度。,116,（四）手術(shù)效果的評定 ：Visick分級,級：屬優(yōu)，無任何胃腸癥狀，術(shù)后營養(yǎng)良好； 級：屬良，偶有輕微不適及上腹飽脹、腹瀉或有輕度傾倒綜合征，調(diào)整飲食便能控制； 級：屬中，有輕中度傾倒綜合征，反流性胃炎等癥狀，用藥物調(diào)整可堅(jiān)持工作，能正常生活； 級：屬差，有中重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工作、不能正常生活，多需再次手術(shù),117,胃手術(shù)后并發(fā)癥,118,近中期并發(fā)癥多和手術(shù)操作有關(guān)； 遠(yuǎn)期并發(fā)癥和術(shù)式本身帶來的解剖、生理和消化功能改變、代謝障礙有關(guān)； 包括二種情況： 胃切除術(shù)后并發(fā)癥 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,119,胃切除術(shù)后并發(fā)癥

44、,120,一. 術(shù)后胃出血,1.診斷： 術(shù)后胃管不斷吸出新鮮血液，尤其在24小時后仍繼續(xù)出血者，不論血壓、脈搏如何，皆可定為術(shù)后出血。,121,2.出血的原因有：,吻合口出血:術(shù)后24小時以內(nèi)：多屬術(shù)中止血不確切；吻合口連續(xù)縫合線針距過大，收緊不夠或漏針，縫合處粘膜撕裂；術(shù)后46天：多系吻合口部分粘膜壞死脫落后引起；術(shù)后1020天：多系吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管所致。 遺漏病變術(shù)后出血； 曠置的高位胃潰瘍出血或曠置的十二指腸潰瘍出血。,122,3.出血的治療,多可采用非手術(shù)治療止血； 非手術(shù)療法若不能止血者或出血量大于500ml/h時： 應(yīng)手術(shù)止血 選擇性血管造影，注入血管收縮劑或栓

45、塞相關(guān)的動脈止血。,123,二十二指腸殘斷破裂,1原因：（1）十二指腸殘斷縫合不嚴(yán)密、愈合 不良； （2）十二指腸殘斷血供不良； （3）近端輸入襻梗阻； 2表現(xiàn)： 右上腹突然疼痛、腹膜炎癥狀、體征； 消化道穿孔的表現(xiàn)和X線征象。 3治療：早期（12日），重新縫合殘端引流； 中期（36日），殘端造瘺引流； 支持、對癥、營養(yǎng)。,124,三胃腸吻合口破裂或瘺,1原因：（1）縫合不嚴(yán)密，吻合口張力過大； （2）低蛋白血癥，組織水腫愈合不良； 2表現(xiàn)和治療： 吻合口破裂腹膜炎手術(shù)； 瘺：內(nèi)/外瘺：引流胃腸減壓支持。 多可自愈，若經(jīng)久不閉

46、合，行再次胃 切除。,125,四.術(shù)后嘔吐,1. 殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲： 發(fā)生機(jī)制： 含膽汁的十 二指腸液進(jìn)入胃，干擾殘胃功能； 輸出段空腸麻痹，功能紊亂； 變態(tài)反應(yīng)；,126,臨床表現(xiàn)： 拔胃管后開始進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹部飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁； 不完全性高位小腸梗阻表現(xiàn)； 稀鋇劑X線檢查：典型征象是殘胃膨脹，無張力，胃腸吻合口通過欠佳，輸出腸袢近端有520cm腸袢粘膜粗大、水腫、吻合口的鋇劑呈漏斗狀，間斷向遠(yuǎn)端排出 纖維胃鏡觀察：胃腸吻合口無機(jī)械性梗阻。,127, 治療：,禁食、胃腸減壓 洗胃 維持水鹽平衡 營養(yǎng)支持，避免使用鎮(zhèn)靜劑及抗膽堿類藥 胃腸動力的藥物

47、：甲氧氯普胺(滅吐靈)1020mg，肌肉注射，每6小時一次，用710天；多潘立酮(嗎丁林)1020mg，經(jīng)胃管注入，每6小時一次；西沙比利1020mg，經(jīng)胃管注入，每6小時一次，連用l2周。耐心經(jīng)非手術(shù)治療，一般均能治愈。,128,2術(shù)后梗阻,根據(jù)梗阻部位可分成輸入襻梗阻、吻合口梗阻、輸出襻梗阻三類，共同癥狀是大量嘔吐（含膽汁或不含膽汁）、不能進(jìn)食。,129,1）輸入段梗阻：,急性完全性輸入段梗阻： 原因： 多發(fā)生于畢式結(jié)腸前輸入段對胃小彎的術(shù)式。特別在十二指腸空腸曲過于靠左側(cè)的病人，吻合后使輸入段扭曲，位于其前方的輸出段系膜牽拉過緊，形成一索帶，壓迫輸入段所致； 也可能由于輸入段過長，穿入輸

48、出段系膜與橫結(jié)腸系膜之間隙孔，造成內(nèi)疝。這類閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。,133,臨床表現(xiàn)： 突然發(fā)生上腹劇痛 頻繁嘔吐少量不含膽汁液體 體檢：上腹有壓痛，甚至可觸到包塊 處理： 手術(shù)解除梗阻、內(nèi)疝復(fù)位，縫閉系膜間孔隙 或作輸入輸出空腸段之間吻合,134,慢性不完全性輸入段梗阻：,原因： 發(fā)生在畢式輸入段對胃小彎的術(shù)式 輸入段太長易扭曲，也可由于輸入段太短或胃小彎側(cè)切除得過高，使輸入段被拉緊，在吻合口處形成銳角，使輸入段內(nèi)的膽汁、胰液和十二指腸液不易排空，潴留到一定量時，發(fā)生強(qiáng)烈的輸入段腸蠕動，一時性地克服了梗阻，潴留液突然涌入殘胃，而嘔吐大量膽汁,135,臨床癥狀： 上腹突然脹痛或絞痛:進(jìn)食后

49、30分鐘左右， 嘔吐:一陣惡心后，噴射狀大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀立即消失，稱“輸入段綜合征”。 治療： 行輸入輸出段之間的空腸吻合 改行RouxY型吻合。,136,2）吻合口機(jī)械性梗阻：,（1）原因： 吻合口小； 縫合翻入過多，輸入襻逆行套迭； 炎性水腫 畢式胃切除胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口 。 （2）表現(xiàn): 食后嘔吐、不含膽汁； X線、鋇劑在胃內(nèi)潴留。 （3）治療:手術(shù)解除梗阻，重作較大的吻合口。,137,3)輸出段梗阻：,（1）原因： 粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫； 橫結(jié)腸系膜裂孔沒有固定于胃壁上，導(dǎo)致裂孔因疤痕收縮壓迫輸出段； （2）表現(xiàn)： 表現(xiàn)為上腹飽脹、

50、嘔吐食物和膽汁 （3）治療： 手術(shù)加以解除輸出段梗阻。,138,五.傾倒綜合征(dumping syndrome),(1)早期傾倒綜合征： 在進(jìn)食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生者 原因： 胃容積減少及失去幽門食物和液體快速進(jìn)入十二指腸或空腸嗜鉻細(xì)胞等內(nèi)分泌細(xì)胞分泌5羥色胺、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽(VIP)等所致,,,,139,臨床表現(xiàn)：,胃腸功能和血管舒張功能的紊亂而出現(xiàn)的特異癥狀群，表現(xiàn)出兩大類臨床癥狀 心血管功能方面癥狀： 全身無力、頭昏、暈厥、大汗淋漓、面色蒼白、心動過速、呼吸深大，病人急切希望能依靠在一處或立即躺下； 胃腸癥狀： 上腹飽脹不適，腹瀉。,140,治療：,飲

51、食治療： 占重要地位，主要采用低糖飲食，少量多餐，吃脂肪、蛋白質(zhì)含量較高的膳食，選用較干的飲食，進(jìn)食后立即平臥對減輕癥狀有利； 手術(shù)治療： 很少需手術(shù)治療，可將畢式改為畢I式或RouxenY術(shù)式。,142,(2)晚期傾倒綜合征：,也稱為低血糖綜合征(hypoglycemic syndrome) 原因： 胃大部切除術(shù)失去胃竇幽門排空過快糖過快進(jìn)入空腸并被迅速大量吸收血糖急速增高以及上段空腸中的高滲物質(zhì)高血糖素大量釋放刺激胰島細(xì)胞釋放大量胰島素血糖降低 低血糖綜合征,,,,,,,,,,143,臨床表現(xiàn)：,癥狀出現(xiàn)在餐后24小時，為心血管舒張的癥狀，胃腸道癥狀不明顯 治療： 預(yù)防和治療該綜合征發(fā)作的

52、方法是靠飲食控制 癥狀明顯者：可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射,144,六堿性返流性胃炎,1.原因： 始于胃大部切除術(shù)12年。 失去幽門括約肌膽汁持續(xù)返流入胃膽鹽、溶血卵磷脂破壞了胃粘膜屏障作用胃液中氫離子大量逆向彌散進(jìn)入肥大細(xì)胞釋放組織胺胃粘膜充血、水腫、炎癥、出血、糜爛等病變。,145,1). 劍突下持續(xù)燒灼痛、進(jìn)食后加重、抗酸劑無效； 2). 膽汁性嘔吐、嘔吐后疼痛依舊； 3). 體重減輕；以及貧血、胃酸低或缺乏等癥狀； 胃鏡檢查胃粘膜充血、水腫、輕度糜爛、 而易出血，示慢性萎縮性胃炎。,2.表現(xiàn)：三聯(lián)征：,146,3.治療：,癥狀輕者用H2受體拮抗劑、考來烯胺(消膽胺)等治療。

53、手術(shù)治療： 嚴(yán)重者需采用，其常用手術(shù)方式是：改畢式吻合為RouxenY吻合加迷走神經(jīng)干切斷。,147,七吻合口潰瘍,1病因： 胃切除不夠； 輸入襻過長； 行潰瘍曠置術(shù)、未徹底切除胃竇 粘膜所致 2多見于吻合口空腸側(cè)，90以上發(fā)生在十二指腸潰瘍行胃大部切除以后。癥狀似原潰瘍，但癥狀不典型。 3治療：重新行胃大部切除術(shù)，或同時行迷走神 經(jīng)切斷術(shù),148,八營養(yǎng)性并發(fā)癥,1營養(yǎng)不足、體重減輕： 原因： 胃切除過多的小胃綜合征； 嚴(yán)重傾倒綜合征 胃排空加快、消化吸收不足。 治療：病因治療，調(diào)理飲食，食物營養(yǎng)。,149,2.貧血：,缺鐵性貧血：發(fā)生率為1020

54、 原因： 與飲食中缺鐵、低酸、鐵吸收障礙有關(guān) 治療： 多吃含鐵食物如大豆、蛋類、肉類； 口服鐵制劑或右旋糖酐鐵注射液肌肉注射，維生素C可使鐵吸收增加。 嚴(yán)重病例，可將畢式手術(shù)改為畢I式。,150,巨幼紅細(xì)胞性貧血：,原因： 因維生素B12吸收不良所致，少數(shù)并有葉酸缺乏。 診斷： 可參考血和骨髓檢查以及同位素標(biāo)記維生素B12的測定。 治療： 給予維生素B12 100500gd，肌肉注射，每月用10日。葉酸缺乏時可用維生素C及葉酸制劑，多吃肝、肉類、家禽及新鮮蔬菜、水果。,151,3腹瀉與脂肪瀉,（1）腹瀉： 胃排空過快，小腸蠕動增強(qiáng)，消化吸收不良所致。 （2）脂肪瀉： 因食物排除快，與膽、胰分泌

55、不同步，使之與食 物肪和膽鹽不良，影響脂肪的吸收。 （3）治療： 少渣易消化高蛋白飲食，用消膽胺結(jié)合膽鹽， 應(yīng)用抗生素抑制菌。,152,4骨病,（1）原因： 鈣在十二指腸內(nèi)吸收障礙； 食物和膽汁不能很好的混合脂肪 消化障礙小腸內(nèi)脂肪酸和鈣 結(jié)合鈣灶鈣吸收影響 脂肪吸收障礙影響脂溶性VitD吸 （2）癥狀： 骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松、混合型 AKP、血Ca2血磷3， 骨質(zhì)脫鈣3050 （3）補(bǔ)充鈣和大量VitD。,,,,,,153,九殘胃癌,1指胃因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少 5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。 2原因：可能和大部切除術(shù)后、胃內(nèi)無酸、 膽

56、汁和腸道內(nèi)細(xì)菌逆流入胃、引起 慢性萎縮性胃炎所致。 3癥狀：和原潰瘍相似，胃痛、消瘦及嘔 血等。 4診斷：X線和胃鏡。 5治療：再次胃切除。,154,胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥,155,有的癥狀和胃大部切除術(shù)后相似。 迷切主要問題是高選迷切后潰瘍復(fù)發(fā)率高于胃大部切除術(shù)，約在310，而后者在1。 主要原因是因神經(jīng)變異多，迷切不徹底。,156,一吞咽困難,1原因： 迷切后食管下段的運(yùn)動失調(diào)或食管炎多見于迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，發(fā)生率約1015 術(shù)中對食管下端剝離所引起的食管局部水腫、痙攣，一般發(fā)生于術(shù)后2周之內(nèi)，可逐漸恢復(fù)。 迷走神經(jīng)前干在賁門以上20cm處常分出一支進(jìn)入食管肌層，稱Harkin

57、s支，如行迷走神經(jīng)干切斷時誤傷此支，術(shù)后造成較長時期的痙攣性狹窄 。,157,2表現(xiàn)： 術(shù)后早期開始進(jìn)固體食物時出現(xiàn)，下咽時胸骨后疼痛。 X線吞咽見食管下段狹窄，賁門痙攣。 3處理： 如在14日內(nèi)不消失，考慮為食管炎后所致的食管壁纖維化或周圍炎癥粘連所引起。行手術(shù)擴(kuò)張食管或粘連松解術(shù)。,158,二胃小彎缺血壞死 ：,1.原因： 多見于高選擇性迷走神經(jīng)切斷時 在切斷迷走神經(jīng)胃支的同時，常需在小彎側(cè)分段結(jié)扎局部的胃左血管； 在胃小彎前、后12cm的狹長區(qū)域內(nèi)，胃小彎的粘膜下層血管不形成血管叢，因此當(dāng)分段結(jié)扎切斷局部胃左血管時如剝離較深，即可造成局部缺血壞死,159,2.表現(xiàn)：,因缺血壞死多局限于胃

58、小彎粘膜層，局部缺血壞死性潰瘍形成，當(dāng)潰瘍的直徑在0.42.0cm時多無癥狀； 潰瘍直徑大于3.0cm易發(fā)生潰瘍出血，胃小彎缺血壞死的發(fā)生率在20以上，而發(fā)生胃壁全層壞死穿孔者很少見。,160,胃 癌carcinoma of stomach,161,占我國消化道惡性腫瘤第一位 全身癌腫第三位 年齡4060歲 男多于女，約為3:1。,162,一.病因：,(一)胃的良性慢性疾?。? 1胃潰瘍 惡變率并不高。 2胃息肉 炎性增生性息肉，并非新生物，多與發(fā)生于胃竇部的慢性胃炎或潰瘍并存。腺瘤性息肉演變?yōu)槲赴┞蕿?0左右，特別是直徑超過2cm者。 3萎縮性胃炎 常伴有腸上皮化生，并可出現(xiàn)非典型增生，

59、可發(fā)生癌變。 4胃切除術(shù)后殘胃 常見于胃大部切除胃空腸吻合術(shù)后、殘胃粘膜慢性炎性病變，術(shù)后520年有殘胃癌發(fā)生的可能，但以術(shù)后2025年發(fā)生者最多。,163,(二)胃粘膜上皮異型性增生,許多胃的良性慢性疾病的胃粘膜上皮，可以產(chǎn)生異型性增生。 異型性增生分輕度、中度和重度三級 重度異型性增生易與分化較高的早期癌混淆 有重度異型性增生者7580的病人有可能發(fā)展成胃癌。,164,(三)胃幽門螺桿菌,它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸，便于細(xì)菌生長，并促使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌； 幽門螺桿菌感染時清除氧自由基能力下降 它的毒性產(chǎn)物可能具有直接的致癌和促癌作作 感染引起的白細(xì)胞、巨噬細(xì)

60、胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA損傷、基因突變而致癌； 癌基因產(chǎn)物致癌； 誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，并刺激胃上皮細(xì)胞增殖與畸變，導(dǎo)致胃癌發(fā)生。,165,(四)環(huán)境、飲食因素,煙熏、鹽腌食品： 在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為硝酸鹽與胃癌發(fā)生有關(guān)。 真菌污染食品,166,二病理,多見于胃竇，其次胃小彎，其次為賁門 （一）大體類型 胃癌的大體形態(tài)，隨病期而不同，分成 早期胃癌 進(jìn)展期胃癌,167,1.早期胃癌：,定義： 局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 按日本內(nèi)窺鏡分成三型：,168,型：隆起型，癌塊突出約 5 mm以上。 型：淺表型，癌塊微隆與凹陷在 5 mm以內(nèi)。 a：表面隆起型； b

61、：表面平坦型； c：表面凹陷型。 型：凹陷型，深度超過5mm。 混合型：a c ，c c 小胃癌：癌灶直徑 6 10 mm 微小胃癌：癌灶直徑 < 5 mm。,,169,2進(jìn)展期胃癌,又稱中、晚期胃癌。病變超過粘膜下層。進(jìn)展期胃癌按Bomnann分型法分為四型： 型(結(jié)節(jié)型):為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚； 型(潰瘍局限型):為邊界清楚并略隆起的潰瘍； 型(潰瘍浸潤型):為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍浸潤； 型(彌漫浸潤型):癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤生長，累及全胃時，整個胃僵硬而呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移早。,171,(二)組織類型,1世界衛(wèi)生組織的胃

62、癌分類法 乳頭狀腺癌； 管狀腺癌； 低分化腺癌； 粘液腺癌； 印戒細(xì)胞癌； 末分化癌； 特殊型癌：包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌等。,172,2芬蘭Lauren分類法 腸型胃癌，分化好，局限生長； 彌漫型，分化差，浸潤生長； 其他型。,173,(三)胃癌的浸潤和轉(zhuǎn)移,1胃癌的直接浸潤 癌細(xì)胞最初局限于粘膜層，逐漸向縱深浸潤發(fā)展，穿破漿膜后，直接侵犯橫結(jié)腸系膜、大網(wǎng)膜、胰、肝等； 胃癌一旦突破粘膜肌層侵入粘膜下層后，可沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴(kuò)散距離可達(dá)原發(fā)灶旁6cm，向十二指腸浸潤多不超過幽門下3cm 直接蔓延：上至食道，下至十二指腸，鄰近組織或器官。,174,2胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移,是胃癌

63、的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌亦可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動脈分支次序?yàn)榉终镜脑瓌t 此基礎(chǔ)上又根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同部位，從胃壁開始由近及遠(yuǎn)，將胃的區(qū)域淋巴結(jié)分為3站16組。,175,（1）分站：,第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 胃癌由原發(fā)部位，經(jīng)淋巴管網(wǎng)向緊貼胃壁的局部 第二站轉(zhuǎn)移： 進(jìn)一步胃癌細(xì)胞可伴隨支配胃的血管，沿血管周圍淋巴結(jié)向心性轉(zhuǎn)移 第三站轉(zhuǎn)移 向更遠(yuǎn)的部位轉(zhuǎn)移,176,跳躍式轉(zhuǎn)移,淋巴轉(zhuǎn)移既可是如上述逐步轉(zhuǎn)移，但亦可有，第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移，主要是二處： 惡性程度較高或較晚期的胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié) 經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周。,177,（2）分組：,16站淋

64、巴結(jié)分類： 賁門右區(qū) 賁門左區(qū) 沿胃小彎 沿胃大彎 幽門上區(qū) 幽門下區(qū) 胃左動脈干區(qū) 肝總動脈周圍 腹腔動脈周圍 脾門 脾動脈干周圍 肝十二指腸韌帶內(nèi) 胰頭十二指腸后 腸系膜血管根部 結(jié)腸中動脈旁 腹主動脈旁,178,3. 血行轉(zhuǎn)移,胃癌晚期常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移 為癌組織浸潤破壞局部血管，癌細(xì)胞進(jìn)入血流向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 以肝、肺最多見，其他依次為胰、腎上腺、骨等。,179,4腹膜轉(zhuǎn)移,癌細(xì)胞穿破漿膜后，種植于腹膜及其他臟器的漿膜面 廣泛播散可形成血性腹水 癌細(xì)胞脫落至直腸前窩，直腸指檢可觸及腫塊。 癌細(xì)胞腹膜種植或血轉(zhuǎn)移至卵巢稱為Krukenberg瘤。,1

65、80,（四）胃癌臨床病理分期,1化區(qū)： 在小彎、大彎個定兩點(diǎn)將其分成三個相等 距離，然后二點(diǎn)間連線分成三個區(qū)： 上1/3賁門和胃底 中1/3胃體 下1/3幽門竇。,181,2分期（國內(nèi)分期、四期）： 期：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的表淺型，或侵及基層不超 過一個分區(qū)的 1 / 2。 期：淺表型癌及腫瘤局限在胃而未累及周圍組 織，且病變未超過一個分區(qū)，僅有鄰近淺 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 期：有深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（不論腫瘤大小）或腫 瘤超過一個分區(qū)以上或已侵出漿膜。 期：不論腫瘤大小，已有深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或 / 和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，或腫瘤已累及周圍臟器。,182,3. IUCC公布的PTNM分期：,P ：術(shù)后

66、經(jīng)病理證實(shí) T ：癌腫本身，按浸潤深度分成四期 T1：浸潤粘膜或粘膜下層 T2：浸潤肌層或漿膜下 T3：穿透漿膜層 T4：侵及鄰近結(jié)構(gòu)和器官,183,N: 分成三期,N0：無淋巴轉(zhuǎn)移 N1：3cm內(nèi)的淋巴轉(zhuǎn)移 M: 分成二期 M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括1216 組淋巴轉(zhuǎn)移,184,胃癌分期,185,三臨床表現(xiàn),1. 早期表現(xiàn)：不典型，消化道癥狀。 2. 進(jìn)展期： 消化道癥狀加重，腹痛，食欲不振，消瘦， 體重減輕。 梗阻癥狀：幽門梗阻出現(xiàn)嘔吐，表面癌和 高位小彎癌可進(jìn)食梗阻感。 消化道出血、癌性穿孔。 晚期：上腹腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀，肝腫大，腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，貧血，惡液質(zhì)。 體檢：腹塊，直腸指檢腫塊。,186,四診斷,（一）早期發(fā)現(xiàn)胃癌 1對40歲以上、如以往無胃病史而出現(xiàn)早期消 化道癥狀或已有長期潰瘍病史而近來癥狀更明顯或有疼痛規(guī)律改變者，必須進(jìn)行檢查。 2對于有胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃 酸缺乏、萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等， 應(yīng)定期檢查，早期治療。 3應(yīng)用三項(xiàng)關(guān)鍵手段：鋇餐、