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1、心肌梗死患者護理查房,余勤勤 2015.6,主要內(nèi)容,病史匯報 相關檢查 診療計劃 護理診斷 護理措施 健康教育 相關知識,定義,心肌梗死是心肌長時間缺血導致的心肌細胞死亡，為在冠裝動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌發(fā)生嚴重持久的缺血導致心肌壞死。,病史匯報,患者王九香，男性，80歲，系“突發(fā)劍突下疼痛不適8小時余”6.9號入內(nèi)一科，查體血壓75/55mmhg，神清，精神差，痛苦貌，皮膚濕冷，HR83次/分，律齊，既往有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。入院診斷：腹痛待查，休克（心肌梗死？） 于6.10號轉(zhuǎn)入我科，來時神志清楚，精神差，痛苦貌，皮膚濕冷，血壓70/50 目前診斷：急

2、性心肌梗死，心源性休克,相關檢查,6.9心肌酶譜示：TNI5250.963pg/ml(<14),AST136u/l,ck807u/l（26308）,LDH353u/l（135225） 心電圖示：頻發(fā)室性早搏，下壁、前側(cè)壁、后壁ST-T段改變,相關檢查,6.10CK2401,LDH3963,TNI9436,K+6.0報危急值 6.11AST500,CK3359,LDH4626,PLT7X109/L,患者入科后持續(xù)訴胸悶胸痛，小便少，訴有便意，小便不能自解，6.10號導尿留置尿管，引流少量黃色尿液，期間出現(xiàn)惡心嘔吐，10號復查血常規(guī)示血小板明顯減少，暫停阿司匹林腸溶片及氯吡格雷片及低分子肝素,診療

3、計劃,遵醫(yī)囑特級護理，低鹽低脂飲食，監(jiān)測生命體征，絕對臥床休息，記24小時出入量，予“單硝酸”擴冠，“奧美拉唑”護胃，嗎啡鎮(zhèn)痛，葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉及高糖加胰島素靜滴維持糾正高鉀血癥，羥乙基淀粉擴容改善微循環(huán)，多巴胺加多巴酚丁胺抗心衰等對癥處理,護理診斷？ 護理措施？,主要護理診斷,疼痛 與心肌缺血缺氧有關,(1)臥床休息：發(fā)病后12h內(nèi)應絕對臥床休息，自理活動如洗漱、進食、排便、翻身等由護士協(xié)助完成。向病人、家屬說明絕對臥床休息目的是減少心肌耗氧量、減輕心臟負荷，隨病情好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動量。,(2)疼痛護理：疼痛使患者煩躁不安，可加重心臟負擔，易引起并發(fā)癥發(fā)生，需要盡快止痛，遵醫(yī)囑給予嗎啡皮

4、下或肌肉注射，可同時使用硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注或口服硝酸異山梨醇酯。并隨時詢問病人疼痛變化。 (3)吸氧：給予2-5升氧氣吸入。 (4)心理護理：保持情緒穩(wěn)定，病人心前區(qū)疼痛劇烈時，保證有一名護士陪伴在病人身邊，便于詢問疼痛變化情況及安慰病人，向病人說明應用多種治療措施，疼痛會逐漸緩解。 (5)飲食護理：最初23天以流食為主，隨病情好轉(zhuǎn)逐漸改為半流食、軟食及普食。飲食應低脂、易消化食品，需少量多餐。 （6）遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應。給予硝酸酯類藥物應監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在100mmhg以上。,5.活動無耐力：與心肌壞死致心臟功能下降有關。,護理措施：急性期絕對臥床休息

5、，根據(jù)病情采取循序漸進方式活動。協(xié)助病人生活護理,4.有便秘的危險：與急性心肌梗死后絕對臥床及進食減少有關；與不習慣床上排便有關,保持大便通暢：急性心肌梗死病人長期臥床，進食少，消化功能減退，加上疼痛后應用嗎啡或哌替啶，抑制消化腺分泌等，易引起便秘，切忌用力排便，以防誘發(fā)心律失常，心臟破裂和猝死等，故應給與緩瀉劑，或用開塞露納肛。 治療給予便通片0.3gpo.bid,潛在并發(fā)癥：心律失常；心源性休克；猝死,4.心律失常的處理室性心律失常應立即給予利多卡因靜脈注射：發(fā)生室顫時立即實施電復律；對房室傳導阻滯，可用阿托品，異丙腎上腺素，嚴重者需安裝人工心臟起搏器。 5.控制休克 應用升壓藥物及血管擴

6、張劑，補充血容量，糾正酸堿平衡紊亂。 6.治療心力衰竭 使用哌替啶，呋塞米為主，輔以血管擴張劑以減輕心臟負荷。小劑量多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑,,心源性休克護理：應將病人頭部及腰部分別抬高30-40度；高流量吸氧；密切觀察生命體征，神志，尿量；必要時留置導尿，保證靜脈輸液通暢；按時翻身，做好口鼻腔護理，預防壓瘡，肺炎等并發(fā)癥。,有受傷的危險：出血 與血小板減少有關,觀察病人有無出血征象 監(jiān)測凝血四項，復查血常規(guī) 絕對臥床休息，協(xié)助做好各種生活護理 鼓勵病人進食高蛋白、高維生素、易消化食物 保持排便通暢,健康教育,（一）注意勞逸結合，根據(jù)心功能進行適當?shù)目?/p>

7、復鍛煉。第1周應絕對臥床休息，進食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有護理人員幫助照料。避免不必要的翻動，并限制親友探視。 （二）避免緊張、勞累、情緒激動、飽餐、便秘等誘發(fā)因素。 （三）節(jié)制飽食，禁忌煙酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白質(zhì)類食物，少食動物脂肪、膽固醇含量較高的食物。,正常心電圖,,一橫小格代表0.04s,一豎小格代表0.1mv,PR間期時間范圍0.12-0.20s，ST段壓低不超過0.05mv，ST段抬高V1-V3不超過0.3mv其他導聯(lián)不應超過0.1mv,,1.心電圖：（1）特征性改變：ST段抬高性急性心肌梗死ECG表現(xiàn)特點為： 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導聯(lián)ST段明顯抬高呈

8、弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置 背向心肌壞死區(qū)的導聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高，ST段壓低和T波直立并增高。非ST段抬高 的心肌梗死心電圖特點：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低=0.1mv，但aVR導聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置變化。,（3）定位診斷：ST段抬高性心肌梗死的定位,下 壁：II、III、avF； 前間壁：V1、 V2 、V3； 前 壁：V3、V4、V5； 側(cè) 壁：I、avL、V5、V6； 高側(cè)壁：I、avL； 正后壁：V7、V8； 廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5； 右室：V3R、V4R、V5R,血清心肌酶

9、顯著增高,,肌鈣蛋白在胸痛后4-6h上升，12h達高峰，7天后才恢復正常，特異性強，是目前診斷急性心肌梗死的生化“金指標”。,溶栓的適應癥及禁忌癥,1）適應癥： 2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯，起病時間小于12h,病人年齡小于75歲ST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡大于75歲，經(jīng)權衡利弊仍可考慮ST段抬高的心肌梗死發(fā)病時間已達1224h，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮,,2）禁忌癥： 既往發(fā)生過出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件近期（24周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）、大手術、創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間

10、（大于10min）的心肺復蘇，在不能壓迫部位的大血管穿刺嚴重未控制的高血壓(180/110mmhg）或慢性嚴重的高血壓病史可疑主動脈夾層出血性疾病或有出血傾向者，嚴重肝腎損害及惡性腫瘤等,溶栓藥物,纖溶酶原激活劑 非特異性：SK UK 特異性：阿替普酶,,溶栓藥物的應用：一般可選用尿激酶150萬單位、或鏈激酶150萬單位、或r-tPA50mg100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個體化。 肝素的應用：在尿激酶溶栓后2小時、鏈激酶溶栓后12小時，測ACT或APTT，如為正常的1.52倍，即開始應用肝素。在r--tPA溶栓即刻就開始應用肝素。靜脈應用肝素時應監(jiān)測ACT或APTT，根據(jù)測值調(diào)整劑量。

11、肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個體化原則。 阿司匹林的應用：溶栓開始時口服阿司匹林300mg，300mg/日服1周后，改為50mg/日長期服用。,溶栓護理,：1，按急性心梗治療常規(guī)給予各項治療。 2記錄18導聯(lián)心電圖，并固定導聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時復查一次心電圖至溶栓后4 小時，以后在發(fā)病的6、12、18、24小時復查。 3每2小時抽血測心肌酶譜至溶栓后20小時。 4查血常規(guī)、出凝血時間、激活的部分凝血酶元時間（APTT）或激活的全血凝固時間（ACT）查血型，備新鮮血。 5經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改變。 6溶栓療效觀察,,【 療效判斷標準 】 1冠脈造影顯示閉塞血管恢復前向血流（TIMI ）級，判定為再通，溶栓成功。 2臨床評價標準。 【 主要指標 】 1自溶栓開始24小時內(nèi)ST段迅速回降50； 2血清CK-MB峰值前移，據(jù)發(fā)病14小時以內(nèi)。 【 次要指標 】 1自溶栓開始2小時以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解70或完全緩解； 2自溶栓開始24小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩、竇房或房室傳導阻滯。有兩項主要指標或一項主要指標加兩項次要指標時，判定為血管再通，溶栓成功。,