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1、主動(dòng)脈夾層瘤患者護(hù)理查房,查房的目的,主動(dòng)脈夾層突發(fā)、兇險(xiǎn)、死亡率高：48H內(nèi)70%，一周內(nèi)90%，院內(nèi)治療27% 討論一：主動(dòng)脈夾層護(hù)理要點(diǎn)？ 討論二：腔內(nèi)隔絕術(shù)后疼痛原因及護(hù)理？,概念：主動(dòng)脈夾層也稱（主動(dòng)脈夾層瘤）是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫（在動(dòng)脈內(nèi)形成真、假兩強(qiáng)）隨血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過(guò)程，并非主動(dòng)脈壁的括張，有別于主動(dòng)脈瘤。 。,概念：,概念：,患者出現(xiàn)一系列包括撕裂樣、刀割樣疼痛的表現(xiàn)，多見于40-70歲中老年人，約70%的患者有高血壓病史,分型,Stanford分型（根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動(dòng)脈夾層

2、擴(kuò)展的關(guān)系范圍）A型（相當(dāng)于DeBakey1和2型）夾層累計(jì)升主動(dòng)脈，無(wú)論遠(yuǎn)端范圍如何。B型（相當(dāng)于DeBakey 型）又稱遠(yuǎn)端型，夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈。 DeBakey分型里有分 a(橫膈以上) b（橫膈以下）急性小于2W，慢性大于2M，亞急型,DeBakey分型,病因,高血壓（80%） 特發(fā)性主動(dòng)脈中層退行性變（老年人）、 先天性血管畸形、 主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)感染、 主動(dòng)脈粥樣硬化、 遺傳馬凡綜合癥,臨床表現(xiàn),多樣性、復(fù)雜性、易漏性、易吳性 疼痛：90%病人首發(fā)癥狀為突發(fā)性的、持續(xù)性、進(jìn)行性加重的劇烈疼痛，呈刺痛、撕裂樣刀割樣疼痛，病人往往不能忍受，此時(shí)大汗淋淋，含硝酸甘

3、油無(wú)效，心電圖排除心梗。 高血壓：患者因劇烈疼痛而有休克外貌，焦慮不安，大汗淋淋面色蒼白、心率加速，但血壓常不低，或者增高。如外膜破裂出血?jiǎng)t血壓降低。 不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏動(dòng)性包塊,臨床表現(xiàn),上述疼痛伴有暈厥、嘔血或者便血者（夾層波及主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血腫壓迫腸系膜動(dòng)脈引起缺血性結(jié)腸炎） 心血管系統(tǒng)：a主動(dòng)脈瓣反流：主動(dòng)脈瓣反流是近斷主動(dòng)脈夾層的重要特征之一，b脈搏異常四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱等情況，應(yīng)高度懷疑主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生。C其他心血管受損表現(xiàn),臨床表現(xiàn),消化道癥狀：常見于StanfordB型原因：1病變累及延伸腹主動(dòng)脈大分支----劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥的表現(xiàn)，2累計(jì)肝動(dòng)

4、脈開口----肝功能損害及黃疸3夾層血腫破入食管----（壓迫食管、吞咽困難、破入食管大嘔血4腸系膜上動(dòng)脈缺血----小腸缺血壞死----便血，見于3-5% 神經(jīng)系統(tǒng)：夾層血腫沿著無(wú)名動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈向上擴(kuò)展及肋間動(dòng)脈、椎動(dòng)脈，可出現(xiàn)頭暈、暈厥9%神志模糊、肢體麻木、偏癱、截癱等,輔助檢查,X線胸片 心臟超聲 CT,實(shí)驗(yàn)室檢查,：RBC及Hb可降低（假腔過(guò)大）蛋白尿、管型及紅細(xì)胞，腎功能改變；乳酸脫氫酶及膽紅素可增高（溶血）；尿淀粉酶可增高（胰頭出血）；心肌酶譜增高（冠狀動(dòng)脈受累）,治療,非手術(shù)治療：控制心搏出量和血壓防止主動(dòng)脈進(jìn)一步擴(kuò)張和撕裂。 1止痛：杜冷丁、嗎啡、強(qiáng)痛定 2降壓：硝普鈉泵入

5、 3減慢心率，減弱心肌收縮力；倍他樂(lè)克 4鎮(zhèn)靜：安定，阿普錯(cuò)論 手術(shù)治療：人工血管置換,治療,介入治療：支架植入術(shù) 介入手術(shù)治療：手術(shù)方法：1，經(jīng)橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈經(jīng)路作大動(dòng)脈造影2切開并分離出股動(dòng)脈，穿刺股動(dòng)脈，插入動(dòng)脈鞘，送入軟導(dǎo)絲進(jìn)入升主動(dòng)脈并確信在真槍腔后，以交換的方法送入硬導(dǎo)絲，3送入支架導(dǎo)管，再次升主動(dòng)脈造影調(diào)整好支架的位置后釋放支架，4作升主動(dòng)脈造影了解治療效果5縫合股動(dòng)脈及切口。,堵,隔,病例介紹,1：現(xiàn)病史：姚念祖、男、60歲，患者主因入院前10小時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部撕裂樣疼痛，胸悶氣短，測(cè)血壓170/80mmhg，2016.1.5下午7時(shí)平車入院， 2：體格檢查：術(shù)前

6、入院后查體：T：36.5，P：90次/min，R：20，右上肢血壓BP：170/80mmhg，神志清，煩躁，急性病容，焦慮狀態(tài)，平車推入心外ICU。術(shù)后查體：T：36.5，P：101次/min，R：20，右上肢血壓BP：110/60mmhg，神志清，右側(cè)股動(dòng)脈切口處縫合包扎，傷口敷料干清潔，固定，無(wú)滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好,病例介紹,3特殊檢查（行CT檢查結(jié)果顯示：降主動(dòng)脈起始部可見一破口及螺旋下行低密度線裝瓣膜，將主動(dòng)脈分為密度不一的兩個(gè)腔，病變延伸至腹主動(dòng)脈下段、于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真假腔融合；雙側(cè)髂總動(dòng)脈走形及開口如常，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、、雙腎動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈均開口于真腔；肝臟可見一直徑約2

7、1mm的圓形異常強(qiáng)化灶；肝內(nèi)可見多發(fā)大小不等類圓形低密度影，邊界清，最大直徑31mm，（主動(dòng)脈夾層三型，肝S8血管瘤，肝內(nèi)多發(fā)囊腫，）,病例介紹,陽(yáng)性體征：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶587U/L（1-49） 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶618U/L（1-49） 總膽紅素65.5UMOL/L（9.10-30.1） 間接膽紅素44.1UMOL/L（0.00-6.8） BUN20.01（2.9-2.10）UMOL/L,病例介紹,治療措施：患者入院后告知病危，絕對(duì)臥床休息，吸氧，行心電監(jiān)護(hù)，患者在監(jiān)護(hù)室曾嘔吐咖啡色嘔吐物，給與，降壓、鎮(zhèn)靜、止痛、保護(hù)胃粘膜、保護(hù)心肌等藥物治療后于1.7在局麻下行主動(dòng)脈

8、覆膜支架植人手術(shù)，術(shù)畢給與抗感染，抗凝，降壓，保護(hù)心肌等處理，現(xiàn)患者間斷出現(xiàn)腹痛，惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑給與止痛、降壓、止吐藥物治療。,護(hù)理問(wèn)題,1：疼痛：與血管撕裂有關(guān) 2：恐懼、焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 3：自理能力下降：與病情危重及醫(yī)源性限制有關(guān)， 4：有感染的危險(xiǎn)：與植入藥物支架有關(guān) 5：潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、夾層破裂、猝死 6：舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān),1、疼痛與休克的護(hù)理：嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。緩解疼痛常用嗎啡或度冷丁，注意兩次用藥間隔4-6h，以防成癮，嗎啡的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，嘔吐等不良反應(yīng)減少，但注意兩藥均有降低血壓和抑

9、制呼吸等不良反應(yīng)。 2、降壓，使血壓調(diào)整到能滿足心腦腎功能的最低需要的水平，降壓藥物最好具有負(fù)變力作用，可抑制心肌收縮力及收縮的速度，可以減弱血流對(duì)血管壁的沖擊和撕裂力，首選硝普鈉，同時(shí)減慢心率。（有效的降壓及鎮(zhèn)靜止痛是治療的關(guān)鍵）,護(hù)理要點(diǎn),3、 a肢體血供觀察 檢測(cè)上下肢的血壓，動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚顏色及溫度，同時(shí)注意觀察患者的肢體感覺，運(yùn)動(dòng)及排便。B腎功能的觀察清醒后鼓勵(lì)多飲水，4小時(shí)達(dá)800ml有利于造影劑排出，C術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食，一周內(nèi)不宜劇烈活動(dòng)咳嗽以及用力叩擊背部，以防支架移位 4、嚴(yán)格臥床休息，避免用力過(guò)度，保持大便通暢，指導(dǎo)多食粗纖維飲食 5心理護(hù)理 6夾層累及相應(yīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理,護(hù)理要點(diǎn),出院指導(dǎo)：,指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合， 戒煙、戒酒，多食新鮮水果蔬菜及富含粗纖維的飲食，保持大便通暢， 指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)狀態(tài)，控制不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)， 教會(huì)患者自測(cè)心律，血壓，按時(shí)服藥，不擅自調(diào)藥，控制好血壓 防止其他部位發(fā)生分離，近期不劇烈活動(dòng)。,術(shù)后疼痛：,術(shù)后疼痛：,請(qǐng)批評(píng)指正！,