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1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第十二節(jié)第十二節(jié) 呼吸衰竭病人的護理呼吸衰竭病人的護理 呼吸衰竭的概念、身心狀況、血氣分析診斷標準、氧療原則和療效觀察 重點重點 呼吸衰竭的發(fā)病機制與病情監(jiān)測難點難點 運用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則 注意注意1概念分類病因發(fā)病機制病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷標準診斷標準1概 述1COPD等病因等病因通氣障礙通氣障礙換氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）低氧血癥和（或）高碳酸血癥高碳酸血癥病理生理病理生理紊亂的綜合征紊亂的綜合征或或概念原發(fā)病原發(fā)病表現(xiàn)表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困

2、難呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺發(fā)紺 急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)病因病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因肺內(nèi)動-靜脈解剖分流1 1肺通氣不足2 2彌散障礙胸廓于胸膜病變3 3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機制血氣標準血氣標準PaO260mmHg 伴或不伴PaCO2 50mmHg除外情況除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件基本條件海平面標準大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標準 按病程分型按病程分型分分 類類急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 本節(jié)重點介紹本節(jié)重點介紹按病理生理和血氣分析分

3、按病理生理和血氣分析分型呼吸衰竭 性呼吸衰竭5病因臨床表現(xiàn)輔助檢查處理要點呼吸衰竭2慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性呼吸衰竭 COPD（最常見）重癥哮喘嚴重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸急性呼吸道阻塞病變呼吸中樞抑制：腦血管神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)受損：手術(shù)、外傷、麻醉病 因 除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2 和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.1.癥狀癥狀2.2.體征體征各臟器損害體征臨床表現(xiàn)急慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)基本相似，也存在不同急慢性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)基本相似，也存在不同（1 1）呼吸困難）呼吸困難：慢性：慢性：表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難，費力伴呼氣延長，嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時

4、，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。急性：急性：最早、最突出的癥狀，“三凹征”，陳施氏、比奧氏呼吸1.1.癥狀癥狀（2 2）發(fā)紺）發(fā)紺（急慢基本相同）是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響?？诖郊爸讣装l(fā)紺（3 3）精神神經(jīng)癥狀）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦病）精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（4 4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀）

5、循環(huán)系統(tǒng)癥狀急性：急性：早期血壓增高、心動過速、嚴重的低氧血癥、酸中毒、循環(huán)衰竭、心律失常，心跳驟停慢性：慢性：CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心呂加快，因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。肺動脈高壓，體循環(huán)淤血。（5 5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴重呼吸衰竭時可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。上消化道出血 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.2.體征體征球結(jié)膜充

6、血水腫 血氣分析 是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。血pH電解質(zhì)測定 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查動脈采血進行動脈血氣分析處理要點 2.氧療 3.增加通氣量，減少CO2潴留 1.保持呼吸道通暢呼吸衰竭病人的護理病因誘因 COPD（最常見）重癥哮喘嚴重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過既往健康狀況病史【護理評估護理評估】與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關(guān)。意識障礙或人工氣道有關(guān)

7、。清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調(diào)、肺泡彌散障礙有關(guān)肺泡彌散障礙有關(guān)低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制有關(guān)。系統(tǒng)抑制有關(guān)。急性意識障礙急性意識障礙 與病情危重、死亡威脅及需求未能與病情危重、死亡威脅及需求未能 滿足有關(guān)。滿足有關(guān)。焦慮焦慮 氣體交換受損氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、道出血、顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥【護理診斷及合作性問題護理

8、診斷及合作性問題】1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.營養(yǎng)改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.未發(fā)生并發(fā)癥【護理目標護理目標】一般護理一般護理用藥護理用藥護理 病情觀察病情觀察 氧療護理氧療護理 預(yù)防受傷預(yù)防受傷 機械通氣機械通氣 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 【護理措施護理措施】心理護理心理護理1休息與體位 臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。一般護理一般護理呼吸衰竭多采用半坐位呼吸衰竭多采用半坐位2飲食護理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。少食多餐，進餐時持續(xù)給氧。對昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營養(yǎng)。注意監(jiān)測

9、CO2 變化 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2.觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3.監(jiān)測生命體征及意識狀態(tài)。4.監(jiān)測并記錄出入液量，5.監(jiān)測血氣分析和血生化檢查 6.監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。7.觀察嘔吐物和糞便性狀 8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)師協(xié)助處理。（二）病情觀察（二）病情觀察 （三）預(yù)防受傷n多因素病人受傷 n意識障礙n氣管插管損傷n褥瘡（四）用藥護理n茶堿類、2受體激動劑n呼吸興奮劑n禁用鎮(zhèn)靜催眠藥物藥物護理 遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應(yīng)用抗生素病人注意有無“二

10、重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。藥物護理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，適當提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快，若出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現(xiàn)象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若412h未見效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴重不良反應(yīng)時，應(yīng)立即報告醫(yī)師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。（五）氧療護理 （1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧療的絕對適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO260mmHg。重要治療措施重要治療措施（2）氧療的方法：臨床常用、簡便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機給氧

11、法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+4氧流量（L/min）。鼻塞法 鼻導(dǎo)管面罩吸氧（3）氧療的原則：I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)短時間、間歇、較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮

12、膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血氣分析和病人表現(xiàn)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整吸氧流量和氧濃度。吸氧及停止的護理記錄（1）清除呼吸道分泌物 指導(dǎo)病人進行有效咳嗽、咳痰。病情嚴重、意識不清病人，應(yīng)及時吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。（六）機械通氣的護理（六）機械通氣的護理 （1）建立人工氣道 對于病情嚴重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險或PaCO2進行性增高的病人，若常規(guī)治療無效，應(yīng)及時

13、建立人工氣道和機械通氣支持。根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度呼吸機人工氣道和機械通氣持機械通氣病人的護理 做好術(shù)前準備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。按規(guī)程連接呼吸機導(dǎo)管 加強病人監(jiān)護和呼吸機參數(shù)及功能的監(jiān)測。注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。停用呼吸機前后做好撤機護理。（七）心理護理（七）心理護理 經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫(yī)療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。（八）（八）健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 1 1疾病知識指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo) 向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展

14、與治療、護理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會合理家庭氧療的方法以及注意事項。2 2疾病預(yù)防指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo) 指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應(yīng)及時就診。健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 3 3生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) 勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進膳食，增進營養(yǎng)，提高機體抵抗力。指導(dǎo)病人制定合理的活動與休息計劃，勞逸結(jié)合，以維護心、肺功能狀態(tài) 4 4用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 遵醫(yī)囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項及不良反應(yīng)等。1.病人呼吸頻率節(jié)律正常2.PaO2、PaCO2等指標是否正常3.氣道是

15、否通暢，痰鳴音是否消失4.焦慮是否減輕或消失5.掌握有效呼吸、咳嗽技術(shù)6有無與低氧血癥和高碳酸血癥相關(guān)的損害【護理評價護理評價】急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的一種類型，是急性肺的一種類型，是急性肺損傷的嚴重階段，是由心源性以外的各種損傷的嚴重階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進行性呼吸衰竭。衰竭。臨床特點臨床特點除原發(fā)病表現(xiàn)外，除原發(fā)病表現(xiàn)外，以呼吸急以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。本病起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診治本病起病急驟，發(fā)展迅猛，如不及早診治，死亡率高達，

16、死亡率高達50%50%70%70%。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDSARDS病因有肺內(nèi)因素及肺外因素。肺內(nèi)因素包括吸病因有肺內(nèi)因素及肺外因素。肺內(nèi)因素包括吸入胃內(nèi)容物、毒氣、煙塵及長時間吸入純氧、各種嚴入胃內(nèi)容物、毒氣、煙塵及長時間吸入純氧、各種嚴重肺炎、淹溺。肺外因素包括休克、敗血癥、嚴重的重肺炎、淹溺。肺外因素包括休克、敗血癥、嚴重的非胸部創(chuàng)傷及藥物中毒等。非胸部創(chuàng)傷及藥物中毒等。治療要點治療要點為積極治療原發(fā)病，糾正低氧血癥，機械為積極治療原發(fā)病，糾正低氧血癥，機械通氣以及調(diào)節(jié)體液平衡。一般需用面罩進行高濃度（通氣以及調(diào)節(jié)體液平衡。一般需用面罩進行高濃度（50%50%）給氧，應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩給氧很難達到效果，）給氧，應(yīng)用鼻導(dǎo)管或面罩給氧很難達到效果，需及早應(yīng)用機械通氣，并需采用肺保護性通氣。需及早應(yīng)用機械通氣，并需采用肺保護性通氣。