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1、第五章 常見疾病的康復護理,第十三節(jié) 冠心病的康復,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease),指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞,或(和)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。,一、概述,冠心病好發(fā)于40歲以上,男性多于女性,腦力勞動者較多。目前我國年發(fā)病率為120/10萬人口,年平均死亡率男性為90.1/10萬,女性為53.9/10萬。,二、 主要功能障礙及評估(一)主要功能障礙冠心病患者的主要功能障礙是心臟功能障礙。繼發(fā)性障礙包括:1心血管功能障礙2呼吸功能障礙,3全身運動耐力減退4代謝功能障礙 5
2、行為障礙,(二)評估 1健康狀態(tài)評估(1)評估患者的一般情況:包括姓名、性別、年齡、體重、職業(yè)、工作環(huán)境、家庭情況等。(2)是否有冠心病、心血管疾病及糖尿病家族史;是否有高血壓、高血脂病史。(3)是否吸煙,包括吸煙的量及持續(xù)的時間。,(4)評估心絞痛、心肌梗死的情況:如心絞痛的誘因、部位、性質、強度、持續(xù)時間、緩解方式、近期服用的藥物。(5)評估以前治療心絞痛的藥物的療效和副作用。(6)運動狀況。,2心電運動試驗 心電運動試驗(ECG exercise testing)是指通過逐步增加運動負荷,以心電圖為主要檢測手段,并通過試驗前、中、后心電和癥狀以及體征的反應來判斷心肺功能的試驗方式。,3超
3、聲心動圖運動試驗 檢查一般采用臥位踏車的方式,以保持在運動時超聲探頭可以穩(wěn)定地固定在胸壁,減少檢測干擾。較少采用坐位踏車或活動平板方式。,4行為類型評估 Friedman和Rosenman(1974)提出行為類型,其特征是(1)A類型:工作主動、有進取心和雄心,有強烈的時間緊迫感(同一時間總是想做兩件以上的事),但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動。(2)B類型:平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時間放松自己、不受時間驅使、無過度的競爭性。,三、 康復護理措施(一)臨床分期期:指急性心肌梗死或急性冠脈綜合征住院期康復。期:指患者出院開始,至病情穩(wěn)定性完全建立為止。時間56周。 期:指病情處于較長期穩(wěn)
4、定狀態(tài),包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病。康復程序一般為23個月,自我鍛煉應該持續(xù)終生。有人將終生維持的鍛練列為第期。,(二)適應證 期:患者生命體征穩(wěn)定,無明顯心絞痛,安靜心率<110次min,無心力衰竭、嚴重心律失常和心源性休克,血壓基本正常,體溫正常。期:與I期相似,患者病情穩(wěn)定,運動能力達到3代謝當量(METs)以上,家庭活動時無顯著癥狀和體征。 期:臨床病情穩(wěn)定者,,(三)禁忌證凡是康復訓練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證,包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定或合并新臨床病癥。 (四)康復護理措施【、期康復】 主要是通過適當活動,減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響。逐步
5、恢復一般日常生活活動能力,包括上、下肢被動、主動運動,坐椅子,床邊、室內步行,床上或床邊個人衛(wèi)生活動,輕度家務勞動、娛樂活動等。運動能力達到期康復為23METs、期康復為46METs 。,1活動 活動一般從床上的肢體活動開始,先活動遠端肢體的小關節(jié)。避免舉重、攀高、挖掘等劇烈活動;避免各種比賽以及競技性活動;避免長時間活動。,2呼吸訓練 腹式呼吸的要點是在吸氣時腹部隆起,讓膈肌盡量下降;呼氣時腹部收縮,把肺的氣體盡量排出3坐位訓練 開始時可將床頭抬高,把枕頭或被子放在背后,讓患者逐步過渡到無依托獨立坐。,4步行訓練 步行訓練從床邊站立開始,先克服直立性低血壓。在站立無問題之后,開始床邊步行(1
6、.5-2.0METs)。避免高強度運動,例如患者自己手舉鹽水瓶上廁所。此類活動的心臟負荷增加很大,常是誘發(fā)意外的原因。,5大便 患者大便務必保持通暢。在床邊放置簡易的坐便器,讓患者坐位大便,其心臟負荷和能量消耗均小于臥床大便(3.6METs),也比較容易排便。禁忌蹲位大便或在大便時過分用力。如果出現(xiàn)便秘,應該使用通便劑。,6上下樓 可以緩慢上下樓,可以自己洗澡,但要避免過熱、過冷的環(huán)境和洗澡水;可以做一些家務勞動及外出購物,但要循序漸進,逐步提高。活動強度為40-50HRmax。,7娛樂 可以進行有輕微體力活動的娛樂,可以室內外散步,醫(yī)療體操(如降壓舒心操、太極拳等),氣功(以靜功為主),園藝
7、活動。8康復方案調整與監(jiān)護 如果患者在訓練過程中沒有不良反應,運動或活動時心率增加<10次/min,次日訓練可以進入下一階段。運動中心率增加在20次/min左右,則需要繼續(xù)同一級別的運動。心率增加超過20次/min,或出現(xiàn)任何不良反應,則應該退回到前一階段運動,甚至暫時停止運動訓練。,9一般患者主張35天出院,但要確?;颊呖蛇B續(xù)步行200m無癥狀和無心電圖異常。出院后每周需要門診隨訪一次。,【期康復】 鞏固、期康復成果,控制危險因素,改善或提高體力活動能力和心血管功能,恢復發(fā)病前的生活和工作。1基本原則(1)個體化:因人而異地制定康復方案。(2)循序漸進:遵循學習適應和訓練適應機制。,(3)持
8、之以恒:訓練效應是量變到質變的過程,訓練效果的維持同樣需要長期鍛煉。(4)興趣性:興趣可以提高患者參與并堅持康復治療的主動性和順應性。,(5)全面性:冠心病患者往往合并有其他臟器疾病和功能障礙,同時患者也常有心理障礙和工作/娛樂、家庭/社會等諸方面的問題,因此冠心病的康復絕不僅僅是心血管系統(tǒng)的問題。對患者要從整體看待,進行全面康復。,2康復(1)有氧運動:通常為低、中等強度且持續(xù)較長的耐力運動,運動形式常為肢體大肌群參與且具有節(jié)律性、反復重復性質的運動,如步行、登山、游泳、騎車、中國傳統(tǒng)形式的拳操等。,(2)運動方式:分為間斷性和連續(xù)性運動。間斷性運動其優(yōu)點是可以獲得較強的運動刺激,同時時間較
9、短,不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點是需要不斷調節(jié)運動強度,操作比較麻煩。連續(xù)性運動主要優(yōu)點是簡便,患者相對比較容易適應。,(3)運動量:合理的每周總運動量為700卡2000卡(相當于步行1032公里)。運動量2000卡/周則不增加訓練效應。運動總量無明顯性別差異。運動量的基本要素為:強度、時間和頻率。,1)運動強度:可用最大心率(HRmax)、心率儲備、最大吸氧量(VO2max)、METs等方式表達。靶強度與最大強度的差值是訓練的安全系數(shù)。靶強度一般為4085V02max或METs,或6080HR儲備,或7085HRmax。靶強度越高,產生心臟中心訓練效應的可能性就越大。,2)運動時間
10、:靶強度運動一般持續(xù)1060分鐘。在額定運動總量的前提下,訓練時間與強度成反比。3)訓練頻率:國際上采用每周35天的頻率。合適運動量的主要標志:運動時稍出汗,輕度呼吸加快但不影響對話,早晨起床時感覺舒適,無持續(xù)的疲勞感和其他不適感。,(4)訓練實施:每次訓練都必須包括準備活動、訓練活動和結束活動。1)準備活動:主要目的是預熱(warm-up),運動強度較小,運動方式包括牽伸運動及大肌群活動,要確保全身主要關節(jié)和肌肉都有所活動,一般采用醫(yī)療體操、太極拳等,也可附加小強度步行。2)訓練活動:指達到靶訓練強度的活動,中低強度訓練的主要機制是外周適應作用,高強度訓練的機制是中心訓練效應。,3)結束活動
11、:主要目的是冷卻(cold-down),即讓高度興奮的心血管應激逐步降低,適應運動停止后血流動力學改變。4)充分的準備與結束活動是防止訓練意外的重要環(huán)節(jié)(訓練心血管意外75均發(fā)生在這兩個時期),對預防運動損傷也有積極的作用。,(5)性功能障礙及康復:期康復應該將恢復性生活作為目標(除非患者沒有需求)。判斷患者是否可以進行性生活的簡易試驗有:1)上二層樓試驗(同時作心電監(jiān)測):通常性生活心臟射血量約比安靜時高50,這和快速上二層樓的心血管反應相似。2)觀察患者能否完成56 METs的活動:因為采用放松體位的性生活最高能耗約45METs。日常生活中看精彩球賽時的心率可能會超過性生活。,四、 康復教育1向患者及家屬介紹心臟結構、功能、冠狀動脈病變,藥物治療的作用及運動的重要性;避免競技性運動。運動中如發(fā)現(xiàn)心絞痛或其他癥狀,應停止運動及時就醫(yī)。2向患者及家屬介紹冠心病的危險因素,生活行為與冠心病的影響關系。,3估測每天熱量攝入,給予低脂、易消化飲食,合理安排營養(yǎng),避免攝入酸、辣、刺激性食物;勿食或少食脂肪、膽固醇含量高的食物;戒煙酒,多吃水果蔬菜,避免飽餐,防止短時間心臟負荷過重。定時監(jiān)測空腹血脂水平如膽固醇、三酰甘油、低密度和高密度脂蛋白,以及近期降脂藥物治療情況。測定體重指數(shù),防治高血壓、糖尿病、高脂血癥和肥胖。,