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1、第一節(jié) 概述第1頁/共50頁 糖尿病目前發(fā)病情況：隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，近年來發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢，成為全世界發(fā)病率和死亡率最高的疾病之一；目前全球約1.5 億多人患糖尿病,我國糖尿病患者約4000 萬人。據(jù)WHO 預(yù)測到2025 年,全球糖尿病病人數(shù)將增至3 億。如何預(yù)防和治療糖尿病是當(dāng)今醫(yī)學(xué)界面臨的重大課題。第2頁/共50頁糖尿病的定義：糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用,導(dǎo)致胰島素分泌的絕對和相對不足以及細(xì)胞對胰島素敏感性下降,而引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等一系列代謝紊亂的臨床綜合征(心腦血管疾病、腎功能衰竭、視網(wǎng)膜病變等)。第3頁/共50頁糖尿病發(fā)病原

2、因 病因與免疫功能紊亂、遺傳、環(huán)境等因素的改變有關(guān)；胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗是 2型糖尿病發(fā)病機制的兩個基本環(huán)節(jié)和特征。第4頁/共50頁 分類型(insulin-dependent diabetes mellitus,IDDM)自身免疫性疾病 細(xì)胞破壞，胰島素分泌缺乏型(non-insulin-dependent diabetes mellitus,NIDDM)細(xì)胞功能低下，胰島素相對缺乏、胰島素抵抗(INR)病人血中胰島素含量正?；蚋哂谡?，但其生物效應(yīng)明顯降低 第5頁/共50頁 臨床表現(xiàn) 糖尿病可以表現(xiàn)為“三多一少”。即多尿、多飲、多食和體重減輕?！叭嘁簧佟钡母驹蚴茄菨舛壬?。糖

3、尿病并發(fā)癥.第6頁/共50頁 治 療糖尿病的治療包括:飲食治療、運動治療和藥物治療。第7頁/共50頁 一、飲食治療一般原則:1.合理控制熱量，爭取達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。2.平衡膳食，保證營養(yǎng)需要。3.避免高糖食物，如：糖果、點心、飲料、香焦、桔子。4.避免油膩食物，如：肥肉、油炸食品。5.多吃富含食物纖維的食品，如：蔬菜、粗糧。6.烹調(diào)以清淡為主。第8頁/共50頁二、運動治療不宜參加比賽和劇烈的運動，應(yīng)循序慚進(jìn)。運動強度以中等有氧運動為宜。第9頁/共50頁三 糖尿病藥物治療型糖尿病 胰島素型糖尿病 常用藥物種類 磺酰脲類 雙胍類 -葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑（羅格列酮、吡格列酮）餐時血糖調(diào)節(jié)劑（瑞

4、格列奈）胰島素第10頁/共50頁第二節(jié) 胰島素第11頁/共50頁第12頁/共50頁一、制劑 胰島素的結(jié)構(gòu) 分子量為56kD的酸性蛋白質(zhì) 由兩條多肽鏈以二硫鍵共價相連 A鏈有21個氨基酸殘基 B鏈有30個氨基酸殘基。第13頁/共50頁第14頁/共50頁 -普通胰島素(豬、牛胰島素)普通胰島素結(jié)構(gòu)改造(豬胰島素鏈第3030位的丙氨酸用蘇氨酸代替)重組DNADNA技術(shù)利用大腸桿菌合成胰島素 胰島素基因工程細(xì)胞替代治療，重建患者的胰島素分泌功能（異種胰島細(xì)胞、細(xì)胞系、非胰島細(xì)胞等）第15頁/共50頁 動物胰島素和人胰島素：國產(chǎn)胰島素多為動物胰島素，從豬、牛胰腺提取，徐州萬邦制藥生產(chǎn)。人胰島素用重組DN

5、A技術(shù)合成。如諾和靈和優(yōu)必林，現(xiàn)已有國產(chǎn)產(chǎn)品。第16頁/共50頁第17頁/共50頁口服無效，被消化酶破壞，必須注射給藥主要在肝、腎滅活代謝快，t1/2僅為9-10分鐘，但作用可維持?jǐn)?shù)小時延長胰島素作用時間，制成中、長效制劑。用堿性蛋白質(zhì)與之結(jié)合，提高等電點（7.3）；加入微量鋅使制劑穩(wěn)定 中、長效制劑均為混懸劑，不可靜脈注射第18頁/共50頁 短效：普通胰島素(regular insulin):作用快,但持續(xù)時間,主要控制1餐飯后高血糖,是唯一的可經(jīng)靜脈注射的胰島素。中效：低精蛋白胰島素(NPH):主要控制2餐飯后高血糖以第2餐為主。第19頁/共50頁 長效：精蛋白鋅胰島素（PZI):無明顯作

6、用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。預(yù)混胰島素：混合使用短、中效胰島素，有各種比例的預(yù)混制劑。第20頁/共50頁其它含胰島素的制劑 極化液 由胰島素、葡萄糖與KCl組成 糾正胞內(nèi)缺K K+提供能量，減少缺血心肌中的FFA，防治心率失常 能量合劑 由胰島素、ATP與輔酶A組成 用于肝炎、肝硬化、腎炎及心衰第21頁/共50頁胰島素劑型改進(jìn)1.口服胰島素：近幾年正在研制能被機體吸收和利用的口服劑型。2.吸入性胰島素：可通過粉末吸入或霧化吸入，目前尚未成熟。3.局部噴藥：如鼻部或口腔粘膜噴藥。第22頁/共50頁胰島素注射裝置改進(jìn)1 胰島素“筆”型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰島素。電子胰島素注射器：如

7、諾和英。2 胰島素泵：持續(xù)胰島素皮下輸注(CSII),模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌(每小時1U)和進(jìn)餐時的脈沖式釋放。第23頁/共50頁二、藥理作用胰島素對物質(zhì)代謝過程具有廣泛的影響 -糖代謝：增加葡萄糖轉(zhuǎn)運，加速氧化和酵解，促進(jìn)糖原合成貯存，抑制糖原分解和異生。-脂肪代謝：合成增加，分解減少，脂肪酸轉(zhuǎn)運 增加，F(xiàn)FAFFA、酮體生成減少。蛋白質(zhì)代謝：合成增加，分解減少，核酸、蛋白質(zhì)合成增加。鉀離子轉(zhuǎn)運：激活鈉、鉀-ATP-ATP酶，K K+內(nèi)流增 加，胞內(nèi)K K+濃度增加。第24頁/共50頁第25頁/共50頁作用機制胰島素受體為一糖蛋白、大分子復(fù)合物 兩個13kD的 -亞單位 兩個90kD 的

8、-亞單位-亞單位在胞外，含胰島素結(jié)合部位-亞單位為跨膜蛋白，其胞內(nèi)部分含酪氨酸蛋白激酶。第26頁/共50頁第27頁/共50頁胰島素誘導(dǎo)第二信使形成假說-與INSR -亞單位結(jié)合，激活 -亞單位的自身磷酸化，激活 -亞基上的酪氨酸蛋白激酶，導(dǎo)致活性蛋白的磷酸化，進(jìn)而產(chǎn)生生物效應(yīng) 使葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白從胞內(nèi)分布到胞膜，促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白的合成及轉(zhuǎn)運活性，加速葡萄糖的轉(zhuǎn)運第28頁/共50頁三.臨床應(yīng)用1.1型糖尿病，需終生胰島素替代治療。2.2型糖尿病，經(jīng)飲食控制及口服降糖藥未能控制者3.糖尿病發(fā)生各種急性或嚴(yán)重并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥高血糖高滲性昏迷等)4.合并癥 重度感染 消耗性疾病 高熱、妊娠、

9、創(chuàng)傷 手術(shù)的各型糖尿病第29頁/共50頁四、不良反應(yīng)1.1.低血糖反應(yīng)：多見于1 1型糖尿病患者。血糖 2.77mmol/L(50mg%)2.77mmol/L(50mg%)致死及早發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重者立即注射50%50%葡萄糖注意鑒別低血糖昏迷、酮癥酸中毒昏迷及非酮癥性糖尿病昏迷2.2.過敏反應(yīng)：異體蛋白進(jìn)入人體所致；通常表現(xiàn)為局部過敏反應(yīng)，可出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹。第30頁/共50頁3.3.水腫 治療初期可因水鈉潴留引起。治療后通常體重增加。4 4 胰島素耐受性5 5 局部反應(yīng)：脂肪萎縮第31頁/共50頁第三節(jié) 口服降糖藥第32頁/共50頁 口服降糖藥主要有5類：磺脲類 雙胍類 a葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷

10、二酮類 餐時血糖調(diào)節(jié)劑(非磺酰脲類促胰島素分泌劑)第33頁/共50頁一、磺酰脲類 常用藥物有：甲苯磺丁脲 (tolbutamide,D(tolbutamide,D860860)氯磺丙脲 (chlorpropamide)(chlorpropamide)格列本脲 （優(yōu)降糖）(glibenclamide)(glibenclamide)格列吡嗪 （美吡達(dá)）(glipizide)(glipizide)格列齊特 （達(dá)美康）(gliclazipe)(gliclazipe)格列美脲 (glimepride)(glimepride)格列喹酮 （糖適平）(gliquidone)(gliquidone)格列美脲(萬

11、蘇平)第34頁/共50頁第35頁/共50頁(一)藥理作用機制磺脲類為胰島素促分泌劑，內(nèi)源性增加胰島素釋放，發(fā)揮降血糖作用。作用于胰島 細(xì)胞膜的磺脲類受體，關(guān)閉ATP敏感性的鉀離子通道，細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流減少，細(xì)胞去極化，開放鈣離子通道，細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，促進(jìn)胰島素釋放。第36頁/共50頁(二)臨床應(yīng)用糖尿病 胰島功能尚存的非胰島素依賴型糖尿病 （飲食控制無效）對產(chǎn)生胰島素耐受患者，可減少胰島素用量 氯磺丙脲：促進(jìn)ADH分泌，治療尿崩癥 第37頁/共50頁(三)不良反應(yīng) 1 1 胃腸道反應(yīng) 2 2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 3 3 粒細(xì)胞減少，黃疸及肝損害 4 4 持久性低血糖 服藥注意事項 1 1 一般

12、在飯前服用。2 2 主要副作用是低血糖，老年人應(yīng)特別注意。3 3 初治病人盡量不用或減少用此類藥。第38頁/共50頁(四)藥物相互作用血漿蛋白結(jié)合率高，與其它藥物競爭結(jié)合血漿蛋白，使游離型藥物濃度上升引起低血糖。與氯丙嗪、糖皮質(zhì)激素（肝藥酶誘導(dǎo)）合用，作用減弱?？诜茉兴幨挂葝u素分泌功能下降乙醇抑制糖異生、肝葡萄糖輸出，合用可造成低血糖第39頁/共50頁二.雙胍類 苯乙雙胍（降糖靈）二甲雙胍（降糖片）第40頁/共50頁藥理作用1 1 通過抑制糖原異生及糖原分解，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，從而降低血糖。使肌肉組織中的葡萄糖無氧酵解增加 促進(jìn)組織對葡萄糖的攝取 減少肝細(xì)胞糖異生 減慢葡萄糖

13、在腸道的吸收 增加胰島素與胰島素受體結(jié)合2 2 雙胍類還可減低食欲，降低體重,因而更適用于肥胖的2 2型糖尿病患者。第41頁/共50頁臨床應(yīng)用 輕癥糖尿病，肥胖病人該類藥主要副作用是:胃腸道反應(yīng)，在飯后服用為好。第42頁/共50頁三.-葡萄糖苷酶抑制劑該類藥有：拜糖平和倍欣。機制通過抑制小腸粘膜上皮細(xì)胞表面的葡萄糖苷酶而延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。在小腸上皮刷狀緣與碳水化合物競爭水解碳水化合物的酶 阻止1，4-糖苷鍵水解，使葡萄糖生成減少第43頁/共50頁適應(yīng)癥：1.1.新診斷的2 2型糖尿病。2.22.2型糖病較肥胖，高胰島素血癥患者。3.3.應(yīng)用其它降糖藥效果不滿意，尤其是餐后血

14、糖控制不佳者。副作用：主要副作用是腹部不適、脹氣。開始劑量要小，應(yīng)在第一口飯時嚼碎服下。服藥期間增加碳水化合物的比例，并限制單糖攝入量。第44頁/共50頁四 噻唑烷二酮類（TZD）為胰島素增敏劑，適用于一些存在胰島素抵抗明顯的患者。目前常用的有兩種：1.羅格列酮:如文迪雅。2.吡格列酮:如瑞彤等。第45頁/共50頁藥理作用 改善胰島素抵抗，降低高胰島素血癥，高血糖 糾正脂質(zhì)代謝紊亂 改善高血壓：收縮壓、平均血壓、舒張壓均下降 對型糖尿病血管并發(fā)癥的防治作用 抗動脈粥樣硬化 減輕腎小球的病理改變，延緩蛋白尿的發(fā)生第46頁/共50頁臨床應(yīng)用 產(chǎn)生胰島素抵抗的型糖尿病病人不良反應(yīng) 嗜睡、水腫、血液稀釋、肌肉及骨骼痛、頭痛、消化道癥狀、上呼吸道感染 曲格列酮明顯肝毒性第47頁/共50頁（五）餐時血糖調(diào)節(jié)劑 非磺酰脲類促胰島素分泌劑 作用機制與磺酰脲類藥物類似，但該類藥物與磺酰脲受體結(jié)合與分離均更快，因此能改善胰島素早時相分泌，減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)。胰島素促分泌劑，控制餐后血糖。1.1.瑞格列奈，如諾和龍，浮來迪。2.2.那格列奈，如唐立。第48頁/共50頁 The end!第49頁/共50頁感謝您的觀看！第50頁/共50頁