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1、椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的原因與防治,,椎管內(nèi)麻醉（neuraxial anesthesia） 硬膜外麻醉 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉 腰硬聯(lián)合麻醉 有其優(yōu)點(diǎn)，是下腹部、下肢手術(shù)常用的麻醉方法。 實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的病人 青壯年病人：發(fā)生意外時(shí)，病人及其家屬 難以理解，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。 老年病人：容易發(fā)生意外和并發(fā)癥,椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的典型病例,例1, 女, 27歲, 孕1,產(chǎn)0, 在某縣醫(yī)院待產(chǎn), 在進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中, 施行硬脊膜外腔麻醉, 當(dāng)藥物推注55min后出現(xiàn)呼吸、心跳停止, 搶救無(wú)效, 孕婦死亡。,經(jīng)過(guò)尸檢發(fā)現(xiàn)死者硬脊膜左側(cè)有一個(gè)0.2cm的裂隙, 與硬膜下相通, 腦脊液外滲, 同時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺所用

2、硅膠管呈“ S型”在硬膜外彎曲深達(dá)2cm, 經(jīng)過(guò)尸體解剖檢驗(yàn)、法醫(yī)檢驗(yàn)認(rèn)定死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作不當(dāng)把硬脊膜劃破, 藥物進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔。,經(jīng)過(guò)尸體解剖檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)死者硬脊膜右側(cè)有兩個(gè)劃痕, 大小分別為0.2mm和0.50.8mm, 前者淺沒(méi)有穿透硬脊膜, 后者較深已貫通硬脊膜。法醫(yī)檢驗(yàn)分析認(rèn)定, 死亡原因是由于麻醉醫(yī)師操作失誤, 在硬脊膜外腔麻醉時(shí)導(dǎo)管穿破硬脊膜, 藥物誤人硬膜下造成全脊麻醉導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。,例2, 女, 35歲, 孕2產(chǎn)1,雙胎，在某縣醫(yī)院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù), 當(dāng)藥物推注35min后呼吸、心跳停止。經(jīng)緊急搶救無(wú)效, 致產(chǎn)婦死亡。,例3 患者男性, 68 歲,因急性闌尾炎硬膜外麻醉T

3、12 - L1 間隙直入法穿刺 ,置管3. 5 cm通暢順利,回吸無(wú)腦脊液返流,從導(dǎo)管內(nèi)注入試驗(yàn)量2%利多卡因4 ml。5 min后測(cè)阻滯范圍為T6S1 ,血壓(BP) 、脈搏( P) 、呼吸(R)平穩(wěn),在追加5 ml后5 min即訴呼吸困難、BP 50 /20 mmHg、HR 30 次/min、雖快速輸液,靜注麻黃堿30 mg、阿托品0. 5 mg、面罩吸氧等處理,癥狀未見改善,繼而呼吸心跳停止。,例4 “硬膜外麻醉死亡的法醫(yī)學(xué)鑒定分析” 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(J of Wannan Medical University) 2009 ;28 (1) 7 例案例中2 例骨折手術(shù)在麻醉置管后注入4 m

4、l 試 驗(yàn)量麻藥,在開始翻身平臥過(guò)程突然出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救 無(wú)效死亡;2 例外科膽結(jié)石手術(shù)1 例在打開腹腔時(shí)出 現(xiàn)危象,經(jīng)搶救氣管插管呼吸機(jī)維持ICU 觀察,于第2 d 死亡,1例在分離膽囊中出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救無(wú)效死亡;1 例婦產(chǎn)科手術(shù)在取出胎兒時(shí)出現(xiàn)危象,經(jīng)搶救后處于 昏迷狀態(tài),于第5 d 死亡。7 例均推入試驗(yàn)量麻藥35 ml 不等,第2 次推藥5 例,第3 次推藥2 例。,2 例導(dǎo)管未拔出遺留硬膜外導(dǎo)管,往導(dǎo)管注入美藍(lán)10 ml 推注順利,無(wú)阻塞感,解剖時(shí)見硬膜下呈藍(lán)色,余5 例中3 例在擠壓硬膜上下兩段時(shí)見腦脊液從不明顯針孔流出,1 例見硬膜部分撕裂,1 例無(wú)明顯針孔。,例5: “麻醉死亡

5、病例分析” 醫(yī)學(xué)研究通訊，2004年第33卷第3期 硬膜外麻醉致全脊髓麻醉死亡2例。1例為44歲子宮肌瘤, 另1例為51歲股骨干骨折患者。均行腰段硬膜外穿刺置管, 置管后立即注人利多卡因與地卡因混合液5ml, 翻身平臥后即快速注人全量1015ml, 患者即刻肌肉松馳, 隨即意識(shí)消失、呼吸心跳停止, 緊急氣管插管心肺復(fù)蘇, 效果不良, 半小時(shí)后確診死亡。,例6. 男，75歲，股骨頸骨折，L23腰硬聯(lián)合麻醉，注入0.5%布比卡因重比重液1.5ml，平面T12S5，血壓尚平穩(wěn)，30min硬膜外腔注入2%利多卡因3ml，隨即出現(xiàn)血壓劇降，靜脈先后注射麻黃素、多巴胺、阿拉明等升壓藥血壓無(wú)回升，血壓5

6、070mmHg/3040mmHg,HR160180次/分，硬膜外注藥約30min后出現(xiàn)心搏驟停，復(fù)蘇失敗。,例7 患者男，37歲，60kg， ASA I級(jí)，右股骨上段斜行骨折。選擇腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)L34穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.375%布比卡因10mg，然后常規(guī)頭端置硬膜外管3cm。平臥后5min阻滯平面上為T10 ，平衡液靜滴56ml/kg/min，等候手術(shù)醫(yī)生約45min。此期間生命征穩(wěn)定。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生擺體位（右側(cè)墊高30度）并消毒，在鋪巾時(shí)，病人突然訴胸悶，大汗淋漓，血壓降到50/30mmHg，HR 40bpm，給予多巴胺5mg，異丙腎上腺素0.5mg同時(shí)出現(xiàn)心跳驟停。緊急氣管插管，人工通

7、氣，胸外心臟按壓，靜注腎上腺素、地塞米松、碳酸氫鈉復(fù)蘇效果不佳，再次增加腎上腺素劑量，5min后心跳恢復(fù)，血壓110/70mmHg，6h后呼吸恢復(fù)，但意識(shí)不清。經(jīng)多家醫(yī)院會(huì)診、ICU治療3月后因肺部感染，MSOF死亡。,例8: 男，93歲，因股骨下粗隆骨折，擬行內(nèi)固定術(shù)?；颊呤昵坝屑毙孕募」Ｋ啦∈?。本次入院后ECG示：竇性心律，ST下移。入室后BP145/65mmHg,HR105次/分，ECG示ST段明顯下移。行L23穿刺向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，注入3ml 0.75%羅哌卡因試驗(yàn)劑量后排除腰麻，再分兩次注入0.75%羅哌卡因8ml，30min后病人血壓明顯下降（7090/4050mmHg），S

8、T段下移更為明顯，經(jīng)反復(fù)使用麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素，血壓無(wú)改善，ST段下移更為明顯，1H后心搏驟停，復(fù)蘇失敗。,例9. 患者女，25歲，58kg，ASA I級(jí)，足月妊娠，胎膜早破，擬在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)。左側(cè)常規(guī)L12穿刺置管，注入2%利多卡因5ml試驗(yàn)劑量，5min后平面為T6L2，再注入2%利多卡因8ml（含腎上腺素1：20萬(wàn)），10min后產(chǎn)婦突然抽搐，呼之不應(yīng)，抽搐由面部開始，1020s后四肢抽搐，繼而全身抽搐，口唇紫紺，口鼻涌出大量粉紅色泡末樣分泌物，緊急鎮(zhèn)痛解痙，氣管插管正壓通氣，30min后出現(xiàn)肉眼血尿，腹部測(cè)麻醉平面時(shí)針扎處出現(xiàn)淤血點(diǎn)。,椎管內(nèi)麻醉期心搏驟停的原因,一、

9、麻醉平面過(guò)高或全脊麻：最常見的原因 （一）局麻誤注入蛛網(wǎng)膜下腔 穿刺損傷硬膜、導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔 回抽無(wú)腦脊液并不能完全排除在蛛網(wǎng) 膜下腔。,試驗(yàn)劑量： 并非100%安全，建議劑量2%利多卡因3ml為宜，5min內(nèi)必須嚴(yán)密觀測(cè)麻醉平面、循環(huán)情況的變化（連續(xù)測(cè)壓）！ 在腰麻的基礎(chǔ)上硬膜外試驗(yàn)劑量更要小心謹(jǐn)慎！ 注射速度不宜過(guò)快?。?550mg/min）,（二）腰麻平面過(guò)高 1.藥量過(guò)多 建議：剖宮產(chǎn)、老年病人布比卡因的總 量控制在7.5mg以內(nèi)。 2. 注射速度過(guò)快,3.腰硬聯(lián)合阻滯：范圍較一般腰麻或硬膜外阻滯范圍廣，原因： 硬膜外腔局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛

10、網(wǎng)膜下腔； 硬膜外腔壓力變化，負(fù)壓消失，促使腦脊液中局麻藥擴(kuò)散； 硬膜外腔注入局麻藥液，容積增大，擠壓硬脊膜，使腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加，促使局麻藥向頭端擴(kuò)散，阻滯平面可增加34個(gè)節(jié)段；,腦脊液從硬脊膜針孔溢出，使硬膜外腔的局麻藥稀釋，容量增加和阻滯平面升高； 局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴(kuò)散； 為補(bǔ)救腰麻平面不足，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥。,椎管內(nèi)麻醉致心搏驟停的機(jī)制,,交感神經(jīng)阻滯,,血管擴(kuò)張，回心血容量降低,,,起搏牽張感受器 右心房和腔靜脈的低壓感受器 左心室的機(jī)械刺激感受器,,迷走神經(jīng)反射,,心動(dòng)過(guò)緩、血管擴(kuò)張,,心搏驟停,椎管內(nèi)麻醉,,迷走神經(jīng)張力過(guò)高是導(dǎo)致椎管內(nèi)麻醉心動(dòng)過(guò)

11、緩/心搏驟停的重要誘因 “迷走神經(jīng)過(guò)敏癥”的病人接受腰麻時(shí)發(fā)生心搏驟停的危險(xiǎn)性增加 “迷走神經(jīng)過(guò)敏癥”： 發(fā)病率為7，常見于年輕人。情緒激動(dòng)或應(yīng)激可誘發(fā)，表現(xiàn)為：蒼白，虛弱，出汗，惡心，神志消失。心動(dòng)過(guò)緩，血壓、CO和血管阻力降低，房室傳導(dǎo)阻滯、完全性房室分離。,容易發(fā)生迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)的危險(xiǎn)因素： 基礎(chǔ)心率T6 年齡<50歲 PR間期延長(zhǎng),椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的其他原因,一、局麻藥中毒 二、麻醉性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥的使用致呼吸抑制 三、體位改變致血流動(dòng)力學(xué)劇變 四、手術(shù)并發(fā)癥所致 1.老年病人關(guān)節(jié)置換術(shù) 肺栓塞、骨水泥 2.前列腺電切：水中毒（電切綜合征） 3.剖宮產(chǎn)：羊水栓塞

12、 4.卵巢囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)：肺栓塞,椎管內(nèi)麻醉期間心搏驟停的防治,（一）體格良好的年輕病人： 注意各種迷走反射亢進(jìn)的預(yù)防 如子宮、椎間盤手術(shù) 術(shù)中放寬阿托品使用的適應(yīng)證 （二）老年病人： 局麻藥的選擇、麻醉平面、液體量、 血管活性藥的合理使用,（三）特殊手術(shù) 1.老年病人關(guān)節(jié)置換術(shù)：疼痛、 肺栓塞、骨水泥 低血壓時(shí)腎上腺素的應(yīng)用問(wèn)題 2.前列腺電切：水中毒（電切綜合征） 3.剖宮產(chǎn)：羊水栓塞 4.卵巢囊腫并蒂扭轉(zhuǎn)：肺栓塞 （四）冠心病病人椎管內(nèi)麻醉的安全問(wèn)題 1. 全麻還是硬膜外？ 2.藥物選擇、濃度與劑量 3.維持有效的灌注壓 4.心率過(guò)速與心動(dòng)過(guò)緩的處理,（五）防治椎管麻醉心跳驟停的常規(guī)措

13、施 1.正確選擇椎管內(nèi)麻醉 2.監(jiān)測(cè) 3.麻醉平面的控制 4. 維持足夠的前負(fù)荷是減少椎管內(nèi)麻醉中發(fā)生心搏驟停的關(guān)鍵 ,但并非百分之百有效 5. 改變體位、松開止血帶或手術(shù)操作致回心量 頭低位，快速輸液 6. 合理使用血管活性藥： 阿托品（0.40.6mg）、麻黃堿（2550mg） 或腎上腺素（0.050.3mg）,（六）脂肪乳劑對(duì)局麻藥中毒致心跳驟停的復(fù)蘇作用 Pre-treatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats,謝謝大家！,