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1、小組成員:陳紫君 段穎 胡文靜 高杰 張睿姣 王萍萍 馮靜 王夏芝 王妍 王莉瑩 劉智寧,目錄,,查 房 安 排,疾病介紹,急性心肌梗死:系指冠狀動脈突然完全性閉塞,心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死,出現(xiàn)以劇烈疼痛、心電圖和心肌酶學的動態(tài)變化為臨床特征的一種急性缺血性心臟病。,病因,本病的基本病因是冠狀動脈粥樣硬化,造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足,而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷,使心肌嚴重而持久地急性缺血達20到30分鐘以上,即可發(fā)生急性心肌梗死。,急性心肌梗死臨床表現(xiàn),(1)疼痛:最早出現(xiàn)的最突出的
2、癥狀,伴大汗,煩躁不安,持續(xù)可達數(shù)小時或數(shù)天,休息和服用硝酸甘油不緩解。 (2)發(fā)熱:疼痛發(fā)生后2448小時出現(xiàn)。 (3)胃腸道癥狀:惡心,嘔吐,上腹脹痛。 (4)心律失常。 (5)低血壓和休克。 (6)心力衰竭 ,主要表現(xiàn)為呼吸困難,咳嗽,發(fā)紺等肺水腫癥狀。,上消化道出血的病因:,1.上胃腸道疾病 (1)食管疾病:食管炎、食管消化性潰瘍、食管損傷等。 (2)胃十二指腸疾?。合詽儭⒓毙晕秆?、慢性胃炎、胃黏膜脫垂、急性胃擴張、十二指腸炎等。 2.血管性疾?。簞用}粥樣硬化、遺傳性出血性毛細血管擴張。,上消化道出血臨床表現(xiàn),嘔血、黑便此表現(xiàn)為特征性表現(xiàn),每日出血量5-10ml,糞隱血試驗可呈陽
3、性反應,每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量200-300ml,可引起嘔血,一次出血量不超過400ml,無全身癥狀。出血量400ml以內(nèi)可無癥狀,出血量中等可引起貧血或進行性貧血、頭暈軟弱無力,突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴,肢體冷感及血壓偏低等。,,大量出血達全身血量3050(約15002500ml)即可產(chǎn)生休克,表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白,四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到,脈壓差縮小(小于3.33-4kpa)及脈搏快而弱(脈率大于120次分)等,若處理不當,可導致死亡。,病例介紹,簡要病史 姓名:韓權(quán)利 性別:男 年齡:53歲 科別:心血管內(nèi)科4病區(qū) 入院時間:
4、2017-08-21 主訴:間斷胸悶、氣短10天 入院診斷:急性廣泛前壁心肌梗死,現(xiàn)病史,10天前于夜休時出現(xiàn)大汗,呼之不應,無大小便失禁、抽搐,約5分鐘后蘇醒,醒后自覺胸悶、心悸、氣短,未予重視;1周前飲涼水后再次出現(xiàn)胸悶、氣短、頭痛、頭暈于縣醫(yī)院就診,查心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死,予以透析、輸血等對癥治療,現(xiàn)為進一步治療就診我院。,既往史,2016年軍工三醫(yī)院行左手動靜脈瘺,2型糖尿病17年,降糖不規(guī)范,血糖控制不佳;2017年8月于咸陽市215醫(yī)院輸血;否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史,否認高血壓,心臟病史否認腦血管疾病,精神病史,否認食物藥物過敏史。,個人史,生于陜西省,久居本地,無疫區(qū)、疫
5、情接觸史,無牧區(qū)、礦山放射性物質(zhì),有毒物質(zhì)接觸史,無吸毒史,無吸煙、飲酒史,適齡婚育,無冶游史。 家族史 父、母及兄弟姐妹有患糖尿病者;否認家族性遺傳病史。,查體:,T:36.0 P:89次/分 R:18次/分 Bp:119/78mmHg 雙肺叩診呈清音,雙肺粗,可聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外0.5CM處,未觸及細震顫,心界叩診大,無心包摩擦感。 輔助檢查: 心電圖示竇性心律,間歇完右,急性廣泛前壁心肌梗死。,實驗室檢查,凝血:活化部分凝血活酶時間180.00秒、凝血酶原標準化比值4.10、凝血酶原時間40.20秒、凝血酶原活度(%)19.00%、凝血酶原
6、比值3.09、凝血酶時間240.00秒 血常規(guī):血紅蛋白64g/L、紅細胞計數(shù)2.021012/L 血氣分析:二氧化碳分壓31.00mmHg、氧分壓218.00mmHg、氧飽和度100.00%,初步診斷:,冠狀動脈粥樣硬化性心肌病 急性非ST段抬高性心肌梗死 心功能級 2型糖尿病 糖尿病腎病 慢性腎病5期 腎性貧血 肺部感染,治療用藥,抗凝:阿司匹林、氯吡格雷、克賽依諾肝素鈉 調(diào)脂:阿托伐他汀鈣 糾正心功能:伊伐布雷定片 營養(yǎng)心?。鹤罂嵬? 擴張血管:硝酸異山梨酯 消炎:莫西沙星氯化鈉 平喘化痰:氨溴索、多索茶堿 保護胃腸粘膜:蘭索拉唑、奧曲肽、替普瑞酮,,患者今日在局麻下行CAG+PC
7、I,經(jīng)股動脈植入支架一枚,手術(shù)順利,安返病房。術(shù)后予以比伐盧定微量泵泵入,繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌等治療,患者腎功能差,準備行床旁血濾。,2017-08-21 入院,08-21,8-22 00:17,08-22 9pm,危急值記錄:急查凝血示TT、PT、APTT值上升報危急值??紤]術(shù)后比伐盧定抗凝使用,患者暫無粘膜、關(guān)節(jié)出血,暫停比伐盧定并進行嚴密觀察。,T:36.5 P:79 R:18 BP:122/72 術(shù)后第一日患者咳嗽、咳痰,第一口為紅色粘痰,后為黃白粘液痰,自覺腹脹不適,患者在午飯后無明顯誘因下出現(xiàn)解暗紅色血便,共5次,稀糊狀,總量約500ML左右,伴惡心、嘔吐,嘔吐物
8、為胃內(nèi)容物,無明顯咖啡色。急查凝血和肝功,停用注射抗凝治療,給予血透處理。,08-23,,,,,08-24,08-25,,,術(shù)后第二日,患者禁食,給予善寧、耐信靜脈泵入,口服凝血酶、云南白藥和施維舒止血修復粘膜等治療。血常規(guī):血紅蛋白64g/L,紅細胞計數(shù)2.021012/L,給予輸注紅細胞糾正貧血,控制入量和維持電解質(zhì)平衡。,T:36.8 P:68 R:19 BP:118/70 晨查房時患者精神欠佳,訴昨日紅褐色血便3次。血液凈化(CRRT)中出量1650ml,入量1220ml。停用阿司匹林并改波立維150mg。1.繼續(xù)用抑酸保護胃粘膜、止血等藥物 2.繼續(xù)配輸紅細胞,注意消化道癥狀轉(zhuǎn)歸。,
9、對術(shù)后抗凝治療及時調(diào)整,T:36.7 P:61 R:18 Bp:9854 患者晨起神志清,精神欠佳,未訴不適。無解血便,繼續(xù)禁食,給予患者靜脈營養(yǎng)。,,,病程變化匯報,禁食,口服止血藥物,嚴密觀察出血情況,患者主訴情況。,患者病情逐漸平穩(wěn),繼續(xù)病房觀察治療中,健康教育,1.指導恢復體力活動,患者早期康復鍛煉應在心電監(jiān)護或有人陪同的情況下進行,以確保安全?;顒右驖u進,量力而行,避免勞累,應以不引起不良反應為宜。 2.指導患者低脂、低膽固醇飲食,適量控制食量,少量多餐,禁止刺激性食物或煙酒。 3.保持心情舒暢,避免緊張、情緒激動、便秘等誘發(fā)因素。,健康教育,4.指導患者及家屬在病情變化時應采取的應急措施,如出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、脈搏增快,應停止活動并及時就診。 5.指導合理用藥,定期復查,隨身備用擴張冠狀動脈藥物。,護理問題與討論,術(shù)后抗凝與上消化道出血治療護理的關(guān)注問題?,Thank You!,