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1、急性心梗的診斷及護(hù)理,張曉君,搶救生命 多一秒時(shí)間 就多一分希望,定 義,病因,心電圖改變,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,護(hù)理,定義,心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。臨床上表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。,病因,基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣所致）。當(dāng)病人的12支（也可34支受累）冠狀動(dòng)脈主支因動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致管腔狹窄超過70%，一旦狹窄部血管粥樣斑塊增大、破潰、出血，局部血栓形成、栓塞或出現(xiàn)血管持續(xù)痙攣，使管腔完全閉塞，而側(cè)支循環(huán)未

2、完全建立；或由于休克、脫水或嚴(yán)重心律失常等原因?qū)е滦呐叛肯陆担诿}血流量銳減；以及重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)或血壓劇升等使心肌耗氧量劇增，以致心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)1h以上，均可發(fā)生心肌梗死。,臨床表現(xiàn),1.疼痛 是急性心肌梗塞中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至

3、長達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。,2.心力衰竭發(fā)生率30%40%，此時(shí)一般左心室梗死范圍已20%，為梗塞后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗塞者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。,3.低血壓和休克疼痛期中常見血壓下降，若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人

4、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。,4.全身癥狀 主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38上下，很少超過39，持續(xù)1周左右。 5.胃腸道癥狀 疼痛劇烈

5、時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。,心電圖改變,急性心肌梗塞起病后12小時(shí)稱之為超急性損傷期，此時(shí)心電圖并無典型表現(xiàn)或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波，這時(shí)是心臟電生理最不穩(wěn)定的時(shí)期，發(fā)生室顫的機(jī)率最高。然后進(jìn)入急性期，心電圖上心肌損傷的變化開始趨向典型了，通常在2448小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波(梗塞圖形)同時(shí)R波減低，Q波在34日穩(wěn)定不變，以后70%80%永久存在。34周后進(jìn)入慢性穩(wěn)定期，此時(shí)心電圖為陳舊性心肌梗塞，可能永遠(yuǎn)留下這種心電圖改變。,特征性心電圖改變,V1V4 S-T段弓 背形抬高,實(shí)驗(yàn)室檢查

6、,血清酶 目前我國診斷急性心肌梗塞最普遍應(yīng)用的酶測(cè)定有三種： 1） 肌酸磷酸激酶(CPK)，發(fā)病58小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)34天，敏感性為96%。CPK含有三種同功酶，即CK-MM存在于骨骼肌中，CK-BB存在于腦、胃腸及前列腺，CKMB存在于心肌中，故CKMB的特異性很高，發(fā)病后36小時(shí)內(nèi)陽性率可高達(dá)100%。,2）谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，一般是起病后812小時(shí)開始升高，高峰在1836小時(shí)，持續(xù)35天后在血中消失。 3）乳酸脫氫酶(LDH)，一般從2448小時(shí)后開始升高，36天達(dá)到高峰，持續(xù)814天漸漸在血中消失。它有五種同功酶即LDH1、LDH2、LDH3、LDH4及LDH5，其

7、中最為敏感的是LDH1，陽性率可達(dá)95%以上。,4）cTn: cTNT(514天)，cTNI(410天)。在它們的診斷窗中cTn增高的幅度要比CK-MB高510倍。由于在無心肌損傷時(shí)cTn在血液中含量很低，因此也可用于微小心肌損傷的診斷，這是以前心肌酶學(xué)指標(biāo)所難以做到的。還具有判斷預(yù)后的價(jià)值，對(duì)任何冠狀動(dòng)脈疾患的病人，即使EKG或其他檢查陰性，只要cTn增高應(yīng)視為高危險(xiǎn)性。,護(hù)理診斷與護(hù)理,與心肌缺血壞死有關(guān) （1）休息 包括精神和體力休息。疼痛時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，減少干擾。目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。,疼痛,（2）吸氧 間斷或持續(xù)吸氧，氧流量 36L/min

8、，以增加心肌氧的供應(yīng)。,（3）心理護(hù)理 當(dāng)病人胸痛劇烈時(shí)應(yīng)盡量保持有 一名護(hù)士陪伴在病人身旁，避免只忙于搶救而忽略病人的感受，允許病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，接受病人的行為反應(yīng)如呻吟、易激怒等。解釋不良情緒會(huì)增加心臟負(fù)荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制。,（4）止痛治療的護(hù)理 遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油或硝酸異山梨酯，煩躁不安者可肌注地西泮，并及時(shí)詢問病人疼痛及其伴隨癥狀的變化情況，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應(yīng)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓的變化。 （5）溶栓治療的護(hù)理 心肌梗死不足6h的病人可遵醫(yī)囑給予溶栓治療。溶栓前先詢問病人是否有腦血管病病史、活動(dòng)性出血、消化性潰瘍、近期大手術(shù)或外傷史等溶

9、栓禁忌癥。,與氧的供需失調(diào)有關(guān) 急性期需臥床，病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，提高活動(dòng)耐力，防止深靜脈血栓形成、便秘、肺部感染等并發(fā)癥。,活動(dòng)無耐力,（1）評(píng)估病人排便狀況 如排便次數(shù)、性狀、排便難易程度，平時(shí)有無習(xí)慣性便秘，是否已服通便藥物，是否應(yīng)床上排便等。,與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān),有便秘的危險(xiǎn),（2）心理疏導(dǎo) 向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。指導(dǎo)病人不要因怕弄臟床單而不敢床上排便，或因?yàn)榕麓采吓疟愣桓疫M(jìn)食，從而加重便秘的危險(xiǎn)。病人排便時(shí)應(yīng)提供隱蔽條件，如屏風(fēng)遮擋。 （3）指導(dǎo)病人采取通便措施 如進(jìn)食清淡易消化含纖維素豐富的食物；適當(dāng)腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。囑病人勿用力排便，必要時(shí)使用開塞露。,急性期持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給藥，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和酸堿平衡狀況，因電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)更容易并發(fā)心律失常。,心律失常,潛在并發(fā)癥,準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備如除顫器、起搏器等，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。,急性心肌梗死病人在起病最初幾天內(nèi)甚至在梗死演變期可發(fā)生心力衰竭，特別是左心衰竭。應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰、尿少等表現(xiàn)，聽診肺部有無濕性啰音；避免情緒煩躁、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素；一旦發(fā)生，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。,心力衰竭,潛在并發(fā)癥,