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1、支氣管鏡檢查,,纖支鏡構(gòu)照圖,適應(yīng)癥,1、原因不明的咯血或痰中帶血。尤其是40歲以上的患 者，持續(xù)一周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢 查有助于明確出血部位和出血原因。 2、原因不明的咳嗽，難以用吸煙或氣管炎解釋，或原 有的咳嗽在質(zhì)上發(fā)生了變化，特別是中老年人。 3、支氣管阻塞，表現(xiàn)為局限性肺氣腫，局限性乾性咳 音或哮鳴音，以及阻塞性肺炎或肺不張等。 4、臨床表現(xiàn)或X線檢查疑為肺癌者。 5、痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性，肺內(nèi)未找到病變者。 6、原因不明的喉返神經(jīng)麻痹或膈神經(jīng)麻痹者。,,7、胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管 鏡檢查?？擅鞔_診斷 8、肺或支氣管感染性疾

2、病(包括免疫抑制患者支氣管肺 部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、 保護性標(biāo)本刷(刷檢)或支氣管肺泡灌洗(BAL)穫?cè)?biāo)本 進行培養(yǎng)等。 9、 X線胸片或CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或陰影、 阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、 肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及 原因未明的胸腔積液等異常改變者 10、支氣管內(nèi)視鏡檢查在治療上的應(yīng)用，如移除分泌 物，治療肺不張、止血，吸引沖洗，引流肺膿瘍， 了解病變範(fàn)圍、確定外科手術(shù)方式，評價治療效果 等。,禁忌癥,1、 一般情況極差，體質(zhì)十分虛弱者。 2、心肺功能嚴(yán)重?fù)p害，呼吸明顯困難者。 3、

3、嚴(yán)重心臟病，近期發(fā)生的心肌梗死，心功能不全或 頻發(fā)心絞痛，明顯心律雜亂者。 4、嚴(yán)重高血壓者及心律失常。 5、主動脈瘤，有破裂危險。 6 、多發(fā)性肺大皰 7、近期有大咯血，若必須要行支氣管鏡檢查時，應(yīng)在 建立人工氣道後進行，以降低窒息發(fā)生的風(fēng)險。 哮喘急性發(fā)作，則需暫緩進行。 8、出、凝血機制，異常尿毒癥及嚴(yán)重的肺動脈高壓 等。 9 、嚴(yán)重的上腔靜脈阻塞綜合癥，因支氣管鏡檢查易導(dǎo) 致喉頭水腫和嚴(yán)重的出血,術(shù)前準(zhǔn)備,影像學(xué)資料(x光、CT、超音波) 血常規(guī)(血小板計數(shù))、凝血指標(biāo)、感染指標(biāo) 手術(shù)同意書 必要時：血氧分析、肺功能、心電圖(EKG monitor

4、) 檢查前4 h開始禁食，檢查前2 h開始禁飲水 檢查前會給予肌肉注射少量阿托品( Atropine) 及Demerol ，以減少支氣管痙攣，並且可以有鎮(zhèn)靜作用。 2%利多卡因30-40ml，集痰器若干；必要時：腎上腺素1ml，生理食鹽水（易開蓋）500ml,支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護及操作,(一)術(shù)中監(jiān)護 1應(yīng)監(jiān)測患者的氧飽和度。 2所有受檢者中均應(yīng)通過鼻、口或人工氣道給予吸氧， 並通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90以上，以減 少操作中及術(shù)後恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。 3檢查時心電監(jiān)護不必常規(guī)應(yīng)用，但對于有嚴(yán)重心臟病 史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥 的患者，應(yīng)常規(guī)

5、進行心電監(jiān)護。 4在支氣管鏡檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中 1位必須是護士。 5支氣管鏡室應(yīng)配備有氣管插管及心肺復(fù)甦的藥品及設(shè) 備。,,(二)診斷性操作的實施標(biāo)準(zhǔn) 1對于鏡下所見生物活檢時，應(yīng)至少取5塊活檢標(biāo)本送病理檢查。 2對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時，應(yīng)聯(lián)合進行活檢、刷 檢和沖洗。 3對于鏡下所見的腫瘤，要求聯(lián)合應(yīng)用活檢、刷檢和沖洗后，診斷 率至少應(yīng)達到80。 4彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchial lungbiopsy， TBLB)時，不必將x線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行 TBLB時，應(yīng)考慮在x線透視下進行。 5

6、對彌漫性肺疾病患者，TBLB取標(biāo)本時，應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取46 塊標(biāo)本。,支氣管鏡采取標(biāo)本,分泌物：直接吸取或注入5ml生理食鹽水后吸取：送檢：細(xì)菌、真菌、TB抹片及培養(yǎng)。 支氣管粘膜活檢：送檢病理 刷檢(保護性毛刷)送檢：細(xì)菌、真菌、TB抹片，腫瘤細(xì)胞。 支氣管肺泡灌洗（BAL）：將支氣管前端嵌于某分段支氣管，多在左舌葉或右中葉。 進行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)送檢,支氣管鏡采取標(biāo)本,經(jīng)支氣管肺活檢：TBLB 適應(yīng)癥： （1）支氣管鏡難以窺見的周邊局限病變；（2）DPLD(肺部瀰漫性實質(zhì)病變) 活檢部位：一般在下葉外、後基底段。因易發(fā)生氣胸，一般不在左舌葉、 右中葉活檢。 送檢：病理,氣

7、道正常表現(xiàn),,氣道正常表現(xiàn),,會厭,,聲門,,鏡下支氣管分段,氣管,,隆突,,右主支氣管,,右上葉中間段分嵴,,右上葉,,右中下葉,,右中葉,,右下葉,,右下葉基底段,,右下葉基底段,,左主支氣管,,左上葉,,左上葉,,左固有上葉,,左下葉基底段,,術(shù)後事項,告知病患兩小時以後進食、水。 行肺活檢者應(yīng)注意觀察有無咯血和氣胸。 發(fā)熱者，給抗菌素治療。,RCW床邊支鏡吸痰的操作流程,,,,,評估呼吸音、雜音，有無鼻腔出血、呼吸道梗阻,醫(yī)囑確定支鏡吸痰,,患者準(zhǔn)備：檢查心電監(jiān)護、氧飽和度導(dǎo)聯(lián)連接是否正常；清醒患者予解釋，煩躁患者適當(dāng)束縛；病床拉出，床頭留出一定空間；去枕平臥位；開放氣道,用物準(zhǔn)備：J

8、elly、紗布、2瓶500ml生理鹽水（其中一瓶去鋁蓋）、50ml注射器、負(fù)壓吸引器、支鏡、無菌手套、Airway 、氧氣、阿托品( Atropine) 及Demerol 、 2%利多卡因,戴無菌手套；將支鏡連接冷光源；負(fù)壓吸引器；試吸引器負(fù)壓大??；用Jelly潤滑支鏡頭端；助手固定患者頭部，必要時給予肢體制動或藥物鎮(zhèn)靜,,,,,,,,,,,若痰液粘稠，用50ml注射器抽取一定量生理鹽水注入支鏡側(cè)孔,經(jīng)鼻腔或經(jīng)鼻（口）氣管插管進行支鏡吸痰,整個吸痰過程中，密切注意患者神志、面色、心律、心率、氧飽和度及鼻腔出血情況，并及時報告給操作者；患者紫紺氧飽和度下降明顯時暫停操作，予高流量氧氣接Airwa

9、y給氧；整個過程中注意心理護理，與患者溝通，取得配合,,,,吸痰完畢，按需要予給氧或繼續(xù)接呼吸器輔助通氣；將患者頭偏向一側(cè)，予吐出口鼻腔分泌物,聽診肺部呼吸音，評估吸痰效果,沖洗支鏡，用物整理，床位整理,,,,,炎癥,,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,,支氣管內(nèi)膜結(jié)核,,隆突增寬,,腫瘤,,結(jié)節(jié)病,,,CT：右上肺不張 支氣管鏡檢診斷：氣管、右側(cè)支氣管內(nèi)膜結(jié)核 刷檢：找到抗酸桿菌 氣管下段 右主支,,CT：右中葉病變 支氣管鏡檢診斷：右中葉內(nèi)分支異物,,,,支氣管鏡下見左上葉上部可見腫塊將開口阻塞,,支氣管鏡下見左下葉基底支新生物 病檢：中分化腺癌,,CT：右上肺空洞 支氣管鏡檢診斷：右上

10、后支活動性出血,,,支氣管鏡下見右下背支見一菜花樣新生物凸出，觸之易出血 病檢：中分化腺癌,呼吸急促半年余體檢：喉部聞及喘鳴音,支氣管鏡下見氣管距聲門約5cm處顯著狹窄,咳嗽2月，氣喘10天，體查：喉部聞及喘鳴音,支氣管鏡下見聲門下異物部分阻塞氣管,,,CT：左上肺占位病變 支氣管鏡檢診斷：隆突、左主支浸潤樣改變，左側(cè)聲帶麻痹 左側(cè)聲帶 左主支 麻痹,,咳嗽，痰中帶血半年,痰中找到可疑癌細(xì)胞 支氣管鏡下見氣管下段近隆突 處見菜花樣新生物凸入管腔致 管腔明顯變窄，表面血管豐富、 凹凸不平,,CT：右肺不張,,支氣管鏡下新生物堵塞右主支,,CT：右肺門腫塊 支氣管鏡檢診斷： 右中間支氣管Ca 病檢：中分化鱗癌 右中間支氣管 新生物,,,CT：右肺中央型肺癌，右肺阻塞性肺炎 支氣管鏡檢診斷：右中葉阻塞 病檢：顯著鱗化，高疑癌變 右中下葉開口 右中葉 阻塞,,發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大,支氣管鏡下見隆突右前壁及左主支下段后壁結(jié)節(jié)隆起 病檢：干酪樣壞死，符合結(jié)核,,,,BACK,,支氣管鏡檢診斷：左主支氣管-食道瘺 胃管,,,