《《臨床流行病學(xué)》課件：5 隊列研究》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《《臨床流行病學(xué)》課件：5 隊列研究（49頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 隊列研究隊列研究cohort cohort studystudy 流行病學(xué)研究基本方法流行病學(xué)研究基本方法一、隊列研究原理一、隊列研究原理 按照研究對象是否暴露于某因素或暴露于某因素的不同按照研究對象是否暴露于某因素或暴露于某因素的不同水平，分為水平，分為暴露組暴露組和和非暴露組非暴露組。然后隨訪一定時間，觀察和。然后隨訪一定時間，觀察和比較兩組某種結(jié)局的比較兩組某種結(jié)局的發(fā)生率發(fā)生率如發(fā)病率或死亡率，以檢驗該暴如發(fā)病率或死亡率，以檢驗該暴露因素與疾病之間的關(guān)系。露因素與疾病之間的關(guān)系。aba/(a+b)cdc/(c+d)前瞻性觀察前瞻性觀察 暴露分組暴露分組 結(jié)局結(jié)局率率人數(shù)人數(shù)現(xiàn)現(xiàn) 在在

2、將將 來來隊列研究基本模式隊列研究基本模式 暴露組暴露組非暴露組非暴露組隊列研究特點隊列研究特點u觀察性研究方法觀察性研究方法u前瞻性研究前瞻性研究u從因到果研究從因到果研究u設(shè)立對照組設(shè)立對照組前瞻性研究前瞻性研究 prospective studyprospective study發(fā)生率研究發(fā)生率研究 incidence studyincidence study隨訪研究隨訪研究 follow-up studyfollow-up study定群研究定群研究隊列研究類型隊列研究類型隨訪觀察隨訪觀察追溯收集歷史資料追溯收集歷史資料過過 去去現(xiàn)現(xiàn) 在在將將 來來回顧性回顧性前瞻性前瞻性雙向性隊列研

3、究雙向性隊列研究回顧性隊列研究實例回顧性隊列研究實例胃癌普胃癌普查人群查人群胃粘膜標(biāo)本胃粘膜標(biāo)本蠟 塊 保 存蠟 塊 保 存發(fā)發(fā) 病病未發(fā)病未發(fā)病HP+HP-98年年70年代年代HE染色染色巢式病例對照研究巢式病例對照研究u又稱套疊式或嵌入式病例對照研究，也稱隊列內(nèi)病例對照又稱套疊式或嵌入式病例對照研究，也稱隊列內(nèi)病例對照研究（研究（case-control study nested in a cohort）u將隊列研究與病例對照研究相結(jié)合的一種研究方法。在隊將隊列研究與病例對照研究相結(jié)合的一種研究方法。在隊列研究的基礎(chǔ)上，收集隊列成員基線時的暴露資料和生物列研究的基礎(chǔ)上，收集隊列成員基線時的

4、暴露資料和生物標(biāo)本。以隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例組成病例組，按照病例的發(fā)標(biāo)本。以隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例組成病例組，按照病例的發(fā)病時間，以未發(fā)病的人群中，隨機選擇對照組。研究方法病時間，以未發(fā)病的人群中，隨機選擇對照組。研究方法與分析方法與普通病例對照研究相同（配比或成組的病例與分析方法與普通病例對照研究相同（配比或成組的病例對照研究）。對照研究）。u分為分為前瞻性巢式病例對照研究和回顧性巢式病例對照研究前瞻性巢式病例對照研究和回顧性巢式病例對照研究 隨訪隨訪收集生物收集生物標(biāo)本標(biāo)本病例對照分析病例對照分析起點起點確定隊列人群確定隊列人群收集基線收集基線資料資料標(biāo)本庫標(biāo)本庫數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫基線調(diào)查基線調(diào)查病例病

5、例對照對照數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析巢式病例對照研究模式巢式病例對照研究模式巢式病例對照研究特點巢式病例對照研究特點u在疾病發(fā)病前收集暴露資料，信息偏倚和選擇在疾病發(fā)病前收集暴露資料，信息偏倚和選擇偏倚較??；偏倚較小；u病例與對照來自于同一隊列，可比性好；病例與對照來自于同一隊列，可比性好；u統(tǒng)計效率和檢驗效率高于傳統(tǒng)病例對照研究，統(tǒng)計效率和檢驗效率高于傳統(tǒng)病例對照研究，可以計算發(fā)病率可以計算發(fā)病率 u研究樣本量小于經(jīng)典的隊列研究，節(jié)約人力和研究樣本量小于經(jīng)典的隊列研究，節(jié)約人力和物力；物力；u符合因果推斷的時間順序，論證強度高。符合因果推斷的時間順序，論證強度高。維生素維生素D與胰腺癌危險性與胰腺癌危

6、險性1.1.研究目的：體內(nèi)維生素研究目的：體內(nèi)維生素D D與胰腺癌的危險性。與胰腺癌的危險性。2.2.研究方法研究方法 巢式病例對照研究巢式病例對照研究3.3.研究人群研究人群 在在1985-19881985-1988，芬蘭一個男性隊列人群年齡在，芬蘭一個男性隊列人群年齡在5050至至6969歲，已收集基線暴露資料和血清。標(biāo)本低溫保存。歲，已收集基線暴露資料和血清。標(biāo)本低溫保存。病例：在病例：在1985.1-2001.121985.1-2001.12期間診斷的胰腺癌期間診斷的胰腺癌200200例；例；對照對照:在隨訪隊列中，在病例發(fā)病時存活的、未患腫瘤的在隨訪隊列中，在病例發(fā)病時存活的、未患腫

7、瘤的隊列人群。按年齡（隊列人群。按年齡（5 5歲）、基線抽血時間（歲）、基線抽血時間（3030天）天）、1 1：2 2匹配匹配4.4.檢測檢測2525（OH)OH)維生素維生素D D水平。水平。5.5.病例組和對照組病例組和對照組2525（OH)DOH)D水平差異。水平差異。不同血清維生素不同血清維生素D D水平與胰腺癌危險性水平與胰腺癌危險性25（OH)維生素維生素D水平水平32 且且 41.1且且51.1且且65.5病例病例2734473557對照對照8080808179OR11.28(0.71-2.31)1.91(1.06-3.42)1.34(0.74-2.41)2.43(1.34-4.

8、38)0.006調(diào)整調(diào)整OR11.30(0.70-2.40)2.12(1.15-3.90)1.50(0.81-2.76)2.92(1.56-5.48)0.001二、隊列研究設(shè)計二、隊列研究設(shè)計1.1.明確研究目的明確研究目的2.2.研究方法的選擇研究方法的選擇3.3.研究因素的選擇研究因素的選擇u謹慎選擇研究因素謹慎選擇研究因素u主要研究因素和混雜因素主要研究因素和混雜因素u暴露因素測定暴露因素測定 通過訪談、實驗室檢查和查閱記錄通過訪談、實驗室檢查和查閱記錄u定性、半定量或等級（暴露分級）和定量：暴露的強度；定性、半定量或等級（暴露分級）和定量：暴露的強度；接觸的時間；暴露方式接觸的時間；暴

9、露方式 u測量方法的標(biāo)準化測量方法的標(biāo)準化u研究對象條件：代表性、易感人群、基線時無結(jié)局研究對象條件：代表性、易感人群、基線時無結(jié)局u暴露組選擇暴露組選擇 暴露人群的條件：已處于暴露因素之中或有特殊的暴露史；能暴露人群的條件：已處于暴露因素之中或有特殊的暴露史；能提供可靠的暴露史；提供可靠的暴露史；來源：特殊暴露人群、職業(yè)人群、某地區(qū)自然人群、有組織的來源：特殊暴露人群、職業(yè)人群、某地區(qū)自然人群、有組織的人群或團體人群或團體u非暴露組的選擇：條件：不具有暴露因素；可比性非暴露組的選擇：條件：不具有暴露因素；可比性 形式：內(nèi)對照：一群研究對象內(nèi)部形式：內(nèi)對照：一群研究對象內(nèi)部 外對照：一群研究對

10、象外部外對照：一群研究對象外部 一般人群對照：所在整個地區(qū)的發(fā)病或死亡資料一般人群對照：所在整個地區(qū)的發(fā)病或死亡資料 多種對照：兩種或以上的對照形式多種對照：兩種或以上的對照形式4.4.研究對象選擇研究對象選擇固定隊列：年齡老化，人數(shù)減少（發(fā)病、死亡）固定隊列：年齡老化，人數(shù)減少（發(fā)病、死亡）變動隊列：符合自然隊列特點、年齡結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、人數(shù)較穩(wěn)定變動隊列：符合自然隊列特點、年齡結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、人數(shù)較穩(wěn)定固定隊列固定隊列變動隊列變動隊列樣本含量樣本含量 影響因素影響因素 1.1.一般人群中所研究疾病的發(fā)病率一般人群中所研究疾病的發(fā)病率;2.2.兩組研究人群發(fā)病率之差兩組研究人群發(fā)病率之差;3.3.第第

11、類錯誤（顯著性水平類錯誤（顯著性水平）;4.4.第第 類錯誤類錯誤，研究效能，研究效能power=1-power=1-估計方法：查表或根據(jù)公式計算估計方法：查表或根據(jù)公式計算 201211002ppqpqpzpqzn P1、P0為暴露組和非暴露組的估計發(fā)病率為暴露組和非暴露組的估計發(fā)病率;q11P1，q01P0;P(P0P1)/2，q 1P;Z和和 Z為分別為分別和和水平時的正態(tài)離差水平時的正態(tài)離差 5.5.隨訪隨訪目的：目的：隊列人群發(fā)生結(jié)局人數(shù)（分子）；研究對象是否仍處隊列人群發(fā)生結(jié)局人數(shù)（分子）；研究對象是否仍處于觀察之中（分母）；收集暴露和混雜因素的信息于觀察之中（分母）；收集暴露和混

12、雜因素的信息 隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容:暴露因素及變化資料；混雜因素資料；失訪和人口暴露因素及變化資料；混雜因素資料；失訪和人口變動資料；結(jié)局資料變動資料；結(jié)局資料 結(jié)局結(jié)局（outcome)outcome)：指研究者預(yù)期的結(jié)果事件，或研究對象出：指研究者預(yù)期的結(jié)果事件，或研究對象出現(xiàn)的結(jié)果，如發(fā)病、死亡或生化檢查的異常等?，F(xiàn)的結(jié)果，如發(fā)病、死亡或生化檢查的異常等。結(jié)局判斷標(biāo)準結(jié)局判斷標(biāo)準隨訪時間：隨訪時間：開始隨訪時間和終止時間；終點出現(xiàn)時間；獲得開始隨訪時間和終止時間；終點出現(xiàn)時間；獲得足夠病例（分子）所需的人數(shù)；潛伏期足夠病例（分子）所需的人數(shù)；潛伏期隨訪的方法和途徑隨訪的方法和途徑 基線資料調(diào)

13、查：基線資料調(diào)查：包括研究對象的暴露狀況、疾病與健康狀況包括研究對象的暴露狀況、疾病與健康狀況、年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個人狀況、家庭環(huán)境、年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個人狀況、家庭環(huán)境、個人生活習(xí)慣及家族疾病史等。個人生活習(xí)慣及家族疾病史等。獲取基線資料的方式有：獲取基線資料的方式有：查閱記錄或檔案查閱記錄或檔案 訪問研究對象或其它能夠提供信息的人訪問研究對象或其它能夠提供信息的人 對研究對象進行體格檢查和實驗室檢查對研究對象進行體格檢查和實驗室檢查 環(huán)境調(diào)查與檢測環(huán)境調(diào)查與檢測定期的健康檢查定期的健康檢查三三.隊列研究資料分析隊列研究資料分析分析內(nèi)容分析內(nèi)容 1.1.發(fā)?。ɑ蛩劳觯?/p>

14、率的計算發(fā)病（或死亡）率的計算 2.2.顯著性檢驗顯著性檢驗 3.3.聯(lián)系強度分析聯(lián)系強度分析計算發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞视嬎惆l(fā)?。ɑ蛩劳觯┞?.累積發(fā)病率（累積發(fā)病率（cumulative incidence,CI)觀察人口數(shù)固定時：觀察人口數(shù)固定時：2.發(fā)病密度發(fā)病密度(incidence density，ID)當(dāng)觀察人口數(shù)有變化時（增加或失訪等）當(dāng)觀察人口數(shù)有變化時（增加或失訪等）人時（人時（person time):KCI觀察期內(nèi)的人口數(shù)觀察期內(nèi)的發(fā)病人數(shù)KID觀察人時數(shù)觀察期內(nèi)的發(fā)病人數(shù)觀察時間觀察人數(shù)年齡組年齡組 1980年年 1982年年 1983年年 1984年年 1985年年 198

15、6年年 1987年年 合合 計計(歲歲)1月月1日日 1月月1日日 1月月1日日 1月月1日日 1月月1日日 1月月1日日 1月月1日日 人年人年1.0，表示該暴露因素是危險，表示該暴露因素是危險因素，因素，RR越大，聯(lián)系強度越高；越大，聯(lián)系強度越高；100 SMR100 表示觀察人群的死亡或發(fā)病危險高于標(biāo)準人群。表示觀察人群的死亡或發(fā)病危險高于標(biāo)準人群。SMR100SMR100時，表示觀察人群的死亡危險低于一般人群。時，表示觀察人群的死亡危險低于一般人群。年齡組年齡組標(biāo)準死亡率標(biāo)準死亡率（1/10萬）萬）人口數(shù)人口數(shù)（萬人）（萬人）預(yù)期死亡數(shù)預(yù)期死亡數(shù)（人）（人）00.10323.63.23

16、00.5056.82.8406.5342.427.75017.4130.553.16035.9421.376.67071.8516.3117.18065.562.818.4合計合計6.56493.7298.9例例 某隊列人群在觀察期內(nèi)實際死亡某隊列人群在觀察期內(nèi)實際死亡391391人人 8.1301009.298391100RSEOM預(yù)期死亡人數(shù)觀察死亡人數(shù)例例 糖尿病增加惡性腫瘤的發(fā)病危險糖尿病增加惡性腫瘤的發(fā)病危險Site malefemaleSIR95%CI*SIR95%CILowUpperLowUpperLung&bronchus83.557.6109.4164.8105.8223.8

17、Liver 164.4109.1219.7136.967.6206.2Pancreas377.3223.1531.4228.3125.7331.0Breast242.4167.3317.5Colon257.8160.5355.0152.372.5232.1Leukemia326.184.5567.7414.6157.6671.6Prostate218.8104.2333.3SIR,standardized incidence ratio 6.6.劑量反應(yīng)關(guān)系劑量反應(yīng)關(guān)系血清膽固醇血清膽固醇（mg/dl）人數(shù)人數(shù)病例數(shù)病例數(shù)發(fā)病率發(fā)病率年發(fā)病年發(fā)病率率RRAR210454160.03520.00

18、591.00-210455290.06370.01061.810.028245424510.12030.02003.390.085合計合計1333960.0720.0120-四、隊列研究的偏倚（四、隊列研究的偏倚（bias)bias)及控制及控制選擇偏倚及控制選擇偏倚及控制u選擇對象方法不當(dāng)選擇對象方法不當(dāng)u選定的研究對象拒絕參加選定的研究對象拒絕參加u歷史性隊列研究中部分檔歷史性隊列研究中部分檔案丟失或記錄不全案丟失或記錄不全u志愿者隊列志愿者隊列u研究開始時未能發(fā)現(xiàn)早期研究開始時未能發(fā)現(xiàn)早期病人等病人等u研究對象因遷移、外出、研究對象因遷移、外出、死于非終點疾病或拒絕繼死于非終點疾病或拒絕

19、繼續(xù)參加觀察而退出。續(xù)參加觀察而退出。u抽樣方法正確，抽樣方法正確，u嚴格按規(guī)定標(biāo)準選擇對象嚴格按規(guī)定標(biāo)準選擇對象u選擇便于隨訪的人群選擇便于隨訪的人群u所需樣本量的基礎(chǔ)上擴大所需樣本量的基礎(chǔ)上擴大10%10%u組織工作，加強對隨訪員的組織工作，加強對隨訪員的管理管理u制定隨訪計劃和監(jiān)測和分析制定隨訪計劃和監(jiān)測和分析原因原因u對于有缺項或漏項的對象進對于有缺項或漏項的對象進行補查行補查產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因控制措施控制措施疾病、暴露標(biāo)準不明確疾病、暴露標(biāo)準不明確檢驗儀器不精確、檢測檢驗儀器不精確、檢測技術(shù)技術(shù)調(diào)查方法不當(dāng)，記錄錯調(diào)查方法不當(dāng)，記錄錯誤，造假等誤，造假等提高臨床診斷技術(shù)、明確評提高臨床

20、診斷技術(shù)、明確評價標(biāo)準價標(biāo)準選擇精確穩(wěn)定的測量方法選擇精確穩(wěn)定的測量方法調(diào)準儀器調(diào)準儀器嚴格實驗操作規(guī)程嚴格實驗操作規(guī)程同等對待每個研究對象同等對待每個研究對象培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)培訓(xùn)調(diào)查員，提高技巧，統(tǒng)一標(biāo)準一標(biāo)準 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因控制措施控制措施信息偏倚及控制信息偏倚及控制u設(shè)計階段：設(shè)計階段：限制研究對象，匹配限制研究對象，匹配u分析階段：分析階段：分層分析、標(biāo)準化或多因素分析分層分析、標(biāo)準化或多因素分析混雜偏倚及控制混雜偏倚及控制xxxnny.22110ORei回歸系數(shù)回歸系數(shù)的意義：當(dāng)其它變量不變時，變量的意義：當(dāng)其它變量不變時，變量x變化一個單位變化一個單位時的效應(yīng)。時的效應(yīng)。

21、回歸系數(shù)回歸系數(shù)的意義：的意義：xxxnnP.)(22110logit控制年齡、性別因素后控制年齡、性別因素后Logistic回歸模型分析吸煙與膀胱癌的危險性回歸模型分析吸煙與膀胱癌的危險性單因素分析單因素分析1.1.可直接計算和估計疾病可直接計算和估計疾病的發(fā)病率、聯(lián)系強度；的發(fā)病率、聯(lián)系強度；2.2.暴露史資料較準確；暴露史資料較準確；3.3.先因后果，符合因果關(guān)先因后果，符合因果關(guān)系的時間順序。檢驗病系的時間順序。檢驗病因假說能力強；因假說能力強；4.4.能了解疾病的自然史能了解疾病的自然史5.5.能研究一個暴露因素與能研究一個暴露因素與多種疾病的關(guān)系多種疾病的關(guān)系1.1.不適合發(fā)病率低

22、的疾病不適合發(fā)病率低的疾病的病因研究；的病因研究；2.2.易發(fā)生失訪偏倚；易發(fā)生失訪偏倚；3.3.費時間、人力、花費較費時間、人力、花費較高。高。優(yōu)點優(yōu)點局限性局限性五、隊列研究特點五、隊列研究特點研究實例：研究實例：長期長期二硫化碳低劑量的暴露與冠心病二硫化碳低劑量的暴露與冠心病的關(guān)系的關(guān)系 二硫化碳（二硫化碳（CS2CS2）神經(jīng)系統(tǒng)毒物，抑制酶的活性，影響脂蛋）神經(jīng)系統(tǒng)毒物，抑制酶的活性，影響脂蛋白代謝，造成心血管疾病長期接觸低濃度白代謝，造成心血管疾病長期接觸低濃度CS2CS2可引起慢性中毒可引起慢性中毒和動脈粥樣硬化。短時間接觸高濃度的和動脈粥樣硬化。短時間接觸高濃度的CS2CS2蒸氣

23、可急性中毒。蒸氣可急性中毒。研究因素：研究因素：長期低劑量的長期低劑量的CS2CS2暴露暴露暴露組：暴露組：1942-19671942-1967年某粘纖廠年某粘纖廠2525至至6464歲，歲，343343名男性工人有名男性工人有5 5年以上年以上CS2CS2暴露史暴露史對照組：對照組：年齡年齡3 3歲；出生地區(qū)相同；工種的體力消耗相當(dāng)；歲；出生地區(qū)相同；工種的體力消耗相當(dāng)；在同一城市的造紙廠隨機選擇的在同一城市的造紙廠隨機選擇的343343名男性工人名男性工人 研究結(jié)局：研究結(jié)局：心肌梗死、血壓變化、心電圖的改變、心絞痛發(fā)作心肌梗死、血壓變化、心電圖的改變、心絞痛發(fā)作資料收集：資料收集：查閱檔

24、案記錄：用藥情況、既往車間查閱檔案記錄：用藥情況、既往車間CS2CS2濃度等濃度等 詢問調(diào)查：姓名、性別、年齡、工種及工作年詢問調(diào)查：姓名、性別、年齡、工種及工作年限、吸煙、業(yè)余時間的體力活動情況限、吸煙、業(yè)余時間的體力活動情況 實驗室檢查：血糖、血脂、血清膽固醇水平、實驗室檢查：血糖、血脂、血清膽固醇水平、血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間血壓、心電圖、心臟大小、體重及車間CS2CS2濃度濃度的動態(tài)變化。的動態(tài)變化。結(jié)果：結(jié)果：CSCS2 2暴露組發(fā)生心肌梗死的暴露組發(fā)生心肌梗死的RRRR為為3.573.57，兩組致，兩組致死性心肌梗死發(fā)生率和總的心肌梗死發(fā)生率差異有顯死性心肌梗死發(fā)生率和總

25、的心肌梗死發(fā)生率差異有顯著性著性臨床類型臨床類型RRRRARAR心肌梗塞心肌梗塞3.573.575.255.25致死性心肌梗塞致死性心肌梗塞4.694.693.213.21非致死性心肌梗塞非致死性心肌梗塞2.742.742.042.04心絞痛心絞痛1.891.8911.611.6心電圖冠心樣改變心電圖冠心樣改變1.41.46.16.1CS2CS2在不同臨床類型冠心病的發(fā)生中作用程度不同在不同臨床類型冠心病的發(fā)生中作用程度不同結(jié)結(jié) 論論 u長期低劑量長期低劑量CS2CS2暴露與冠心病發(fā)病和死亡存在暴露與冠心病發(fā)病和死亡存在因果關(guān)系。因果關(guān)系。uCS2CS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死為主。所致的冠心病，以致死性心肌梗死為主。措施措施 芬蘭當(dāng)局已于芬蘭當(dāng)局已于19721972年把年把CS2CS2的車間最高的車間最高容許濃度從容許濃度從20ppm20ppm降至降至10ppm10ppm。