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1、目 錄 一、首診負(fù)責(zé)制度 3 二、三級(jí)查房制度 4 三、病例討論制度 8 四、醫(yī)院會(huì)診制度 13 五、分級(jí)護(hù)理制度 36 六、危重患者搶救制度 40 七、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類(lèi)管理規(guī)范 45 八、術(shù)前討論制度 55 九、查對(duì)制度 58 十、值班、交接班制度 63 十一、臨床用血審核制度 67 十二、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 72 十三、轉(zhuǎn)院制度 76 十四、醫(yī)療報(bào)告管理制度 78 十五、知情同意告知制度 85 十六、病案管理制度 87 十七、差錯(cuò)、事故登記報(bào)告處理制度 92 十八、重大手術(shù)審批制度 95 十九、圍手術(shù)期管理制度 97 二十、保護(hù)

2、性醫(yī)療制度 107 一、首診負(fù)責(zé)制度 1.首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。 2.首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。 3.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院　，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 4.如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒

3、絕搶救。 5.對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。 6．首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診患者，交接清楚病情，并做好記錄后方可離開(kāi)。 7．凡決定接收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。 二、三級(jí)查房制度 (一)科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房應(yīng)有主治醫(yī)師、經(jīng)管住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加；主治醫(yī)師查房應(yīng)有經(jīng)管住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加。科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房每周l—2次，主治醫(yī)師查房每日一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。新病人入院，三級(jí)醫(yī)

4、師必須在72小時(shí)內(nèi)與之見(jiàn)面。 (二)查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房中要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)，經(jīng)管的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、目前病情及所用的藥物，并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并摘要記入病程錄內(nèi)。 (三)院領(lǐng)導(dǎo)以及有關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)病員的治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。 (四)查房?jī)?nèi)容： 1、住院醫(yī)師(士)查房：每日至少二次，要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病人，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)

5、果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)性醫(yī)囑并開(kāi)特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病人的飲食情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。對(duì)危重病人、應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生臨時(shí)檢查病人。危重病人應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)三聯(lián)病危通知單，一聯(lián)交家屬，一聯(lián)交醫(yī)教科，一聯(lián)留存病歷中。休息日上午必須至病區(qū)檢查所分管的病人。 2、主治醫(yī)師查房(二級(jí)查房)：要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對(duì)新入院危重、診斷未明、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取下級(jí)醫(yī)護(hù)人員的反映；傾聽(tīng)病人的陳述，檢查病歷并對(duì)治療方案及病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行指導(dǎo)；了解病人病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；檢

6、查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定院內(nèi)會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院?jiǎn)栴}。 3、主任(副主任)醫(yī)師、科正副主任查房(三級(jí)查房)：要求解決疑難病例，審查對(duì)新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括國(guó)際國(guó)內(nèi)的最新進(jìn)展。如二次三級(jí)查房不能明確診斷或治療效果不佳(惡性腫瘤病人除外)應(yīng)及時(shí)組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疑難、危重病人討論，如科室討論不能解決問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)提請(qǐng)舉行大科討論。如大科討論不能解決問(wèn)題，必須向醫(yī)務(wù)科提請(qǐng)舉行全院討論，必要時(shí)決定院外會(huì)診、轉(zhuǎn)院。 4、實(shí)習(xí)醫(yī)師原則上由住院醫(yī)師帶領(lǐng)查房；進(jìn)修醫(yī)師由主治醫(yī)師帶領(lǐng)查房

7、；帶教醫(yī)師有責(zé)任對(duì)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和各項(xiàng)檢查治療執(zhí)行情況進(jìn)行檢查糾正，以保證病人的診療計(jì)劃及時(shí)正確完成。 三、病例討論制度 （一）臨床病例（臨床病理）討論 1、醫(yī)院應(yīng)選擇疑難的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。 2、臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱(chēng)“臨床病理討論會(huì)”。 3、每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 4、開(kāi)會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師

8、主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 5、臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。科室應(yīng)設(shè)登記本做好登記備查。 （二）出院病例討論 1、有條件的科室應(yīng)定期（每月1~2次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查?？剖覒?yīng)設(shè)登記本做好登記備查。 2、出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任主持），經(jīng)營(yíng)的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 3、出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。 （1）記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏； （2）是否按規(guī)律順序排列； （3）確定出院診斷和治療結(jié)果； （4）是否

9、存在問(wèn)題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 （三）危重、疑難病例討論： 1．凡危重、疑難病人存在診斷或處理困難，可由經(jīng)治醫(yī)師提出討論申請(qǐng)后，由科主任決定討論日期、地點(diǎn)，并通知有關(guān)人員按時(shí)參加，各科病例討論要求每月1—2次以上。并要有記錄，科室應(yīng)設(shè)登記本做好登記備查。 2．討論前應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師整理有關(guān)臨床資料（包括病史、體檢結(jié)果、有關(guān)檢查、X光片、及特殊檢查資料）。 3．討論由科主任主持，先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情摘要，分析診斷，處理結(jié)果，提出討論目的后，請(qǐng)被邀者診視病人，進(jìn)行討論，最后由主任（或主持人）歸納各家意見(jiàn)，并提出進(jìn)一步診斷和處理意見(jiàn)。 4．討論結(jié)果由科主任總結(jié)指示執(zhí)行，經(jīng)治住院醫(yī)師應(yīng)將討論情況詳

10、細(xì)記錄入病程記錄。 （四）死亡病例討論： 1． 凡在院內(nèi)死亡病例均應(yīng)于死亡后一周內(nèi)組織科內(nèi)討論。并要有記錄，科室應(yīng)設(shè)登記本做好登記備查。 2． 死亡病例討論應(yīng)由科主任主持，由經(jīng)治住院醫(yī)師、死亡前參加搶救醫(yī)師、護(hù)士參加。孕產(chǎn)婦及新生兒死亡討論，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科參加。 3． 死亡病例討論程序與病例討論基本相同，其目的主要針對(duì)診斷處理及死亡原因。 4． 死亡病例討論由住院醫(yī)師詳細(xì)記錄于病程記錄，并摘要填于病歷的死亡記錄表（頁(yè)），同時(shí)填寫(xiě)《死亡證明書(shū)》（一式四份），單位存檔聯(lián)應(yīng)交病案室存檔備查。 5． 產(chǎn)婦產(chǎn)科原因死亡，除組織死亡討論外，科室應(yīng)于三天內(nèi)填寫(xiě)《產(chǎn)婦死亡報(bào)告表》一式五份報(bào)

11、區(qū)保健院。 6． 孕婦妊娠七個(gè)足月以上，非產(chǎn)科原因死亡，經(jīng)治科室應(yīng)在孕婦死亡后24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)辦（包括姓名、年齡、住址、診斷及死亡原因），并報(bào)區(qū)保健院門(mén)診部。 7． 一周歲以?xún)?nèi)嬰兒因傷或病死亡，科室應(yīng)于嬰兒死亡后24小時(shí)內(nèi)填“嬰兒死亡報(bào)告表”，一式兩份報(bào)婦幼保健組后由婦產(chǎn)科按月匯總報(bào)區(qū)保健院門(mén)診部。 四、醫(yī)院會(huì)診制度 （一）凡遇疑難危重病例、涉及多專(zhuān)業(yè)學(xué)科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療或開(kāi)展高新技術(shù)、高難度手術(shù)過(guò)程中需要上級(jí)醫(yī)師或他科指導(dǎo)或協(xié)助時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見(jiàn)和建議，并在會(huì)

12、診單上做詳細(xì)記錄。 （二）申請(qǐng)會(huì)診的科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，認(rèn)真填寫(xiě)會(huì)診單，蓋本科室公章后送往應(yīng)邀科室。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診醫(yī)師到達(dá)前做好充分準(zhǔn)備（如病歷，各種檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，X光片，CT片，MRI片等以及會(huì)診中可能需要的特殊器械如骨穿包、氣切包、胸腔閉式引流瓶等）。 （三）會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師或具有獨(dú)立工作能力的高年資醫(yī)師（如總住院醫(yī)師）擔(dān)任。進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)自承擔(dān)會(huì)診任務(wù)。如遇會(huì)診醫(yī)師仍無(wú)法解決的疑難問(wèn)題，應(yīng)進(jìn)一步向上匯報(bào)，根據(jù)不同情況予以妥善處理，保證診療質(zhì)量。 （四）會(huì)診種類(lèi)與實(shí)施辦法 1．普通會(huì)診 （1）科間會(huì)診：經(jīng)經(jīng)管主任（副主任）醫(yī)師同意并簽

13、名后，由經(jīng)管住院醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單送應(yīng)邀科室。要求特殊專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可自行攜帶會(huì)診單到有關(guān)專(zhuān)科檢查。少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者，必須由科室醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，不得將病歷交給病員及其家屬。 （2）全院會(huì)診：病情復(fù)雜或特殊，涉及科室、專(zhuān)業(yè)較多時(shí)可申請(qǐng)。由科主任提出應(yīng)邀科室、應(yīng)邀醫(yī)師名單和時(shí)間并在會(huì)診單上簽字后送有關(guān)科室，同時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)報(bào)告分管院領(lǐng)導(dǎo)并視情況派人參加。 （3）特定病房會(huì)診：由經(jīng)管主任（副主任）醫(yī)師提出，如為危重疑難病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。應(yīng)邀科室應(yīng)派副主任以上醫(yī)師前往會(huì)診。 （4）門(mén)診會(huì)診：由首診科室醫(yī)師在門(mén)診病歷上寫(xiě)明本科情況和處理意見(jiàn)，提出申請(qǐng)會(huì)診的科

14、室。病員到相應(yīng)門(mén)診科室就診時(shí)，排號(hào)護(hù)士應(yīng)予以?xún)?yōu)先安排。如病情特殊或危重，病員無(wú)法行動(dòng)時(shí)，首診科室可用電話通知，應(yīng)邀科室應(yīng)立即派人前往會(huì)診，不得推諉。 （5）院外會(huì)診 1）請(qǐng)外院會(huì)診：經(jīng)院內(nèi)會(huì)診后確實(shí)無(wú)法解決的疑難、危重或特殊病例及必須請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)院會(huì)診的病例可申請(qǐng)外院會(huì)診。由經(jīng)管醫(yī)師填寫(xiě)《會(huì)診申請(qǐng)單》及《會(huì)診邀請(qǐng)函》，經(jīng)科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后聯(lián)系有關(guān)單位，商定會(huì)診專(zhuān)家和時(shí)間。 如遇急會(huì)診，申請(qǐng)科室可先與醫(yī)務(wù)科（班外時(shí)間與院總值班）電話聯(lián)系，再補(bǔ)辦會(huì)診手續(xù)。 必要時(shí)可由科主任派醫(yī)師攜帶病歷，陪同病員到外院會(huì)診，或進(jìn)行書(shū)面會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診，任何人不得私自請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診、手術(shù)。會(huì)

15、診時(shí)醫(yī)務(wù)科酌情派人參加或主持，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)或分管院領(lǐng)導(dǎo)參加。 病人及家屬主動(dòng)提出請(qǐng)?jiān)和鈱?zhuān)家會(huì)診（點(diǎn)名會(huì)診）的，經(jīng)管醫(yī)生一般應(yīng)尊重病人的申請(qǐng)，積極予以辦理，并報(bào)告科室主任和醫(yī)務(wù)科。 2）外出會(huì)診：外院邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，必須由邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科門(mén)與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，在不影響本職工作的前提下，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或院主管領(lǐng)導(dǎo)審批同意后，安排副主任以上醫(yī)師前往，任何人不得私自外出會(huì)診。點(diǎn)名會(huì)診時(shí)盡可能安排受邀醫(yī)師前往，如遇特殊情況（如受邀者出差、生病等）無(wú)法前去時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)酌情另行指派并向邀請(qǐng)醫(yī)院解釋說(shuō)明。?????? 2．急會(huì)診 （1）科間急會(huì)診：在治療或搶救急、危、重癥病人時(shí)，遇必須立即經(jīng)會(huì)診解決

16、的緊急、疑難問(wèn)題時(shí)可申請(qǐng)。應(yīng)在會(huì)診單上方注明“急”字樣，送單同時(shí)電話通知受邀科室。受邀科室值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師應(yīng)立即前往，不得推諉。如會(huì)診醫(yī)師無(wú)法處理，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。 （2）全院急會(huì)診：遇病情突變、手術(shù)中突發(fā)緊急情況、危重病人搶救、特殊或重大災(zāi)害事故及突發(fā)公共衛(wèi)生事件需多科室急會(huì)診時(shí)可申請(qǐng)?？捎秒娫捦ㄖ嚓P(guān)科室主任，受邀科室主任接通知后應(yīng)立即親自或派主治以上醫(yī)師迅速前往。申請(qǐng)科室還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院總值班等上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)，以便更好地協(xié)調(diào)、指揮救治工作。? （五）會(huì)診時(shí)限 普通科間會(huì)診一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診應(yīng)隨請(qǐng)隨到；醫(yī)務(wù)科組織的全院會(huì)診或多科室會(huì)診以醫(yī)務(wù)

17、科安排時(shí)間為準(zhǔn)。 （六）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）書(shū)寫(xiě)規(guī)定 會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄（會(huì)診申請(qǐng)單）和會(huì)診意見(jiàn)記錄。 1．申請(qǐng)會(huì)診記錄（會(huì)診申請(qǐng)單） （1）應(yīng)寫(xiě)明患者病情和診療情況（簡(jiǎn)要病史、體征、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室和器械檢查資料、擬診疾?。⑸暾?qǐng)會(huì)診的理由和目的、申請(qǐng)醫(yī)師簽名等。科間會(huì)診應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，院外會(huì)診應(yīng)詳細(xì)記錄。 （2）緊急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)單左上角用紅色鋼筆或水筆注明“急”字樣。 （3）申請(qǐng)會(huì)診記錄（會(huì)診申請(qǐng)單）由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫(xiě)。上級(jí)醫(yī)師簽審的具體規(guī)定按本制度中內(nèi)容執(zhí)行。 2．會(huì)診意見(jiàn)記錄 （1）由會(huì)診醫(yī)師負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)。集體會(huì)診由參加會(huì)診醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)并簽名，經(jīng)管醫(yī)師

18、負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)，上級(jí)醫(yī)師簽審。 （2）會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)包含會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。 （3）會(huì)診醫(yī)師不能決定的問(wèn)題應(yīng)請(qǐng)示本科室上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫(xiě)明具體時(shí)間和聯(lián)系人。 （七）不按規(guī)定進(jìn)行會(huì)診的，將按情節(jié)的嚴(yán)重程度處罰責(zé)任人50至200元，屢犯者加倍處罰；如引起醫(yī)療糾紛的，按《獎(jiǎng)罰制度》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。 附：醫(yī)院會(huì)診制度實(shí)施細(xì)則 一、門(mén)診、急診會(huì)診實(shí)施細(xì)則 （一）門(mén)診會(huì)診細(xì)則 1．首診醫(yī)師應(yīng)在以下情形請(qǐng)其他科醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行會(huì)診 （1）首診為經(jīng)治醫(yī)師，綜合病史、查體、輔助檢查，考慮排除本科疾病，或合并患有他科疾

19、病，先請(qǐng)本科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診，考慮非本專(zhuān)科疾病，請(qǐng)其他科會(huì)診； （2）首診為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，經(jīng)問(wèn)診、查體或輔助檢查后，考慮病人非本專(zhuān)科疾病，或合并他科疾病，可直接請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。 2．會(huì)診前，首診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作 （1）規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，標(biāo)明會(huì)診的科室及會(huì)診目的； （2）必要的輔助檢查； （3）向患者或家屬解釋清楚，告知到他科會(huì)診的程序，取得理解與配合； （4）患者為慢診，一般狀態(tài)較好，可自行前往他科會(huì)診； （5）患者為慢診，一般狀態(tài)差，可由導(dǎo)診員護(hù)送到他科會(huì)診； （6）患者為急診，且可以轉(zhuǎn)送，應(yīng)陪送到急診科，與接診醫(yī)師交待清楚再返回； （7）患者為急危重病人，

20、不宜立即轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師到場(chǎng)會(huì)診，并實(shí)施救治，待病情穩(wěn)定后交由相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師。 3．會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好以下工作： （1）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，認(rèn)真查體，提必要的檢查，綜合分析，明確診斷，予以治療； （2）接診醫(yī)師為經(jīng)治醫(yī)師，患者病情較復(fù)雜，應(yīng)請(qǐng)本專(zhuān)科出診的主治醫(yī)師以上醫(yī)師會(huì)診； （3）接到他科醫(yī)師前往會(huì)診請(qǐng)求時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上醫(yī)師，應(yīng)先向本科其他出診醫(yī)師交待工作，然后前往； （4）到他科診室會(huì)診，患者病情均較復(fù)雜，以本科疾病為主的，應(yīng)收入院治療，若病情危重，則先實(shí)施救治，待適于轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，護(hù)送到病房。 4．門(mén)診多科會(huì)診 （1）首診科室報(bào)告本科主任，本科主任到場(chǎng)，或委派專(zhuān)人到場(chǎng)，組織

21、會(huì)診，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科； （2）科主任或科主任委托人向患者家屬做好解釋工作，取得理解與配合； （3）對(duì)重?；颊呦葘?shí)施救治，待病情穩(wěn)定按主病收入相關(guān)科室住院治療。 （二）急診科會(huì)診細(xì)則 1．急診病人出現(xiàn)以下情形需要急診室首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診： （1）經(jīng)過(guò)問(wèn)病史、查體初步排除本專(zhuān)科疾??； （2）依據(jù)病史、輔助檢查基本排除本專(zhuān)科疾??； （3）病人合并其它專(zhuān)科情況，需要綜合治療； （4）病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等病癥； （5）危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同完成的情形。 2．首診醫(yī)師請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診的同時(shí)要做好以下工作： （1）依據(jù)患者或家屬的主訴書(shū)寫(xiě)急診病歷，準(zhǔn)確記錄生

22、命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等； （2）為明確診斷，做必要急診化驗(yàn)、影像檢查（CT、MRI、超聲等），為診斷提供參考依據(jù)； （3）視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡(jiǎn)單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。 （4）視當(dāng)時(shí)病人的綜合情況，可將病人送到被請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師處，也可將被請(qǐng)醫(yī)師請(qǐng)來(lái)會(huì)診。 （5）向病人或家屬做好解釋說(shuō)明工作，取得理解與配合。 3．會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診請(qǐng)求后應(yīng)做好以下工作： （1）到達(dá)時(shí)限：會(huì)診醫(yī)師在急診室值班的，應(yīng)立即到場(chǎng)；會(huì)診醫(yī)師在病房值班的，應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)到場(chǎng)； （2）綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、專(zhuān)科查體、各種檢查結(jié)果，做出初

23、步診斷，給予正確處置： 1）病情較輕的可留急診用藥觀察； 2）病情較重或診斷不確切的，建議入院進(jìn)一步檢查治療； 3）病情危重，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施搶救，如氣管切開(kāi)、氣管插管、心肺復(fù)蘇等； （3） 出現(xiàn)以下情形，會(huì)診醫(yī)師要及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)解決問(wèn)題 1）不能確定診斷； 2）會(huì)診后經(jīng)過(guò)用藥及處置，患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。 二、病房會(huì)診細(xì)則 （一）科內(nèi)會(huì)診（疑難病例討論）細(xì)則 1．科內(nèi)會(huì)診，即全科會(huì)診或全科查房，每周1次，固定時(shí)間進(jìn)行。有急危重病例可隨時(shí)進(jìn)行全科會(huì)診，由科主任或科副主任主持，做好記錄。 2．會(huì)診病例的提出： （1）帶組主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師提出； （2）組內(nèi)疑難病例，經(jīng)三級(jí)

24、醫(yī)師查房，診斷和治療仍不明確； （3）組內(nèi)急、危、重病例，診治不明確或治療效果不好； （4）外科系統(tǒng)的術(shù)前會(huì)診（討論）也屬科內(nèi)會(huì)診的一種形式。 3．會(huì)診前準(zhǔn)備： （1）經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料，熟知患者病情，包括入院情況、診治經(jīng)過(guò)、目前存在的問(wèn)題、各種檢查結(jié)果異常情況，及時(shí)完成病程記錄，各種化驗(yàn)檢查單附于病歷中； （2）主持會(huì)診的醫(yī)師提前查閱被會(huì)診患者的病歷，結(jié)合會(huì)診目的查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料； （3）其他醫(yī)師也應(yīng)了解即將會(huì)診的患者的病情。 4．會(huì)診中 （1）管床經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病歷，內(nèi)容包括：患者的病史、癥狀、主要陽(yáng)性體征、輔助檢查、臨床診斷、治療方案、療效、目前存在的問(wèn)題； （2）管床

25、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師以上醫(yī)師補(bǔ)充診治情況； （3）主持會(huì)診者聽(tīng)取匯報(bào)，翻閱病歷，帶領(lǐng)參加會(huì)診的各級(jí)醫(yī)師進(jìn)病房，與病人或家屬溝通，進(jìn)一步收集信息，詳細(xì)查體，查體過(guò)程中注意保護(hù)患者的隱私； （4）會(huì)診討論由查房者主持，常采用先民主后集中形式，首先是管床各級(jí)醫(yī)師發(fā)表自己的意見(jiàn)，然后其他組醫(yī)師發(fā)表意見(jiàn)，最后，主持人總結(jié)分析，補(bǔ)充或更正診斷，提出進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和治療處置方案； （5）全科會(huì)診也兼有教學(xué)查房的功能，是實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師等各級(jí)醫(yī)師學(xué)習(xí)和交流的機(jī)會(huì)，應(yīng)大膽發(fā)言討論，提出問(wèn)題，解決問(wèn)題。 5．會(huì)診后 （1）經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，真實(shí)完整地表達(dá)全科討論情況； （2）本組的主治醫(yī)師或主

26、治醫(yī)師以上醫(yī)師向患者或家屬告知會(huì)診結(jié)論，特殊檢查及治療征得知情同意，簽字后方可實(shí)施； （3）及時(shí)執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案； （4）會(huì)診主持者在24小時(shí)內(nèi)檢查經(jīng)治醫(yī)師記錄情況和醫(yī)囑執(zhí)行情況； （5）科室建立全科會(huì)診記錄本，指定專(zhuān)人將每次全科會(huì)診內(nèi)容記錄下來(lái)。 （二）科間會(huì)診（疑難病例討論）細(xì)則 1．會(huì)診的提出： （1）涉及其他學(xué)科的診治問(wèn)題，在本學(xué)科無(wú)法解決的病例，可提出科間會(huì)診； （2）主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意，經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)，便于會(huì)診醫(yī)師充分掌握患者的信息，進(jìn)行正確的分析； （3）一般情況下提普通會(huì)診，普通會(huì)診的含義是： 1）其他科情況為次要矛盾，可擇期

27、診療； 2）患者病情較輕，生命體征平穩(wěn)。 （4）急會(huì)診的條件： 1）患者病情突然變化，疑似合并其他學(xué)科疾??； 2）患者已知合并他科疾病，現(xiàn)有加劇趨勢(shì)，需緊急治療； 3）危重癥患者搶救，需要他科協(xié)助。 2．會(huì)診前準(zhǔn)備 （1）經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄病程，詳實(shí)反映患者病情變化，各種檢查結(jié)果附于病歷中； （2）與病人或家屬溝通，取得理解與配合。 3．會(huì)診到達(dá)時(shí)限 （1）普通會(huì)診：當(dāng)天完成，最晚不超過(guò)24小時(shí)； （2）急會(huì)診：醫(yī)院為每個(gè)科室配備1部會(huì)診移動(dòng)電話，由當(dāng)班會(huì)診醫(yī)師持有，自接到急會(huì)診單或電話請(qǐng)求，會(huì)診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。 4．對(duì)會(huì)診醫(yī)師的要求 （1）必須為本院的主

28、治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師； （2）如會(huì)診醫(yī)師對(duì)患者的診治不明確，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師前來(lái)會(huì)診，解決問(wèn)題。 （3）會(huì)診醫(yī)師白天只負(fù)責(zé)全院其他科室的會(huì)診，不負(fù)責(zé)本科內(nèi)值班。本科值白班醫(yī)師由專(zhuān)人負(fù)責(zé)（周六、周日除外）。 5．會(huì)診進(jìn)行 （1）會(huì)診醫(yī)師到病房詢(xún)問(wèn)病史、查體，回到辦公室翻閱病歷，匯總信息，提出診療意見(jiàn)，在會(huì)診單中詳細(xì)記錄； （2）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診醫(yī)師，并做必要的病史補(bǔ)充。如主治醫(yī)師或以上醫(yī)師有特殊醫(yī)療工作不能陪同，需經(jīng)治醫(yī)師陪同會(huì)診醫(yī)師工作。 6．會(huì)診后 經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄會(huì)診情況，向患者或家屬告知會(huì)診意見(jiàn)，管床醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，特殊檢查或治療應(yīng)征得知情同意后方可進(jìn)

29、行。 （三）全院會(huì)診（疑難病例討論）細(xì)則 1．會(huì)診提出： （1）患者病情復(fù)雜，需三個(gè)或三個(gè)以上學(xué)科共同參與診治； （2）除急、危重癥患者以外，至少提前1天，科室填寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單，送交醫(yī)務(wù)科；會(huì)診申請(qǐng)單內(nèi)容包括： 1）患者病情介紹，在診治上需解決的問(wèn)題； 2）擬會(huì)診時(shí)間； 3）擬請(qǐng)會(huì)診人員； 4）科室主任簽字或蓋章。 （3）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知相關(guān)會(huì)診醫(yī)師。 2．會(huì)診前準(zhǔn)備 （1）向患者及家屬告知，取得理解與配合； （2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全； 3．會(huì)診進(jìn)行 （1）醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或科長(zhǎng)委托人到達(dá)科室協(xié)調(diào)會(huì)診，確認(rèn)擬請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師均到場(chǎng)，及時(shí)聯(lián)系

30、未到場(chǎng)的醫(yī)師，若有擬請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師因故不能前來(lái)會(huì)診，需立即落實(shí)，更改會(huì)診醫(yī)師； （2）提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持會(huì)診，管床經(jīng)治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，主治醫(yī)師和主治醫(yī)師以上醫(yī)師做補(bǔ)充。 （3）會(huì)診醫(yī)師到病房進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病史，查體； （4）各位會(huì)診醫(yī)師回會(huì)診室，提出各專(zhuān)科診治意見(jiàn)； （5）科室主任總結(jié)發(fā)言。 4．會(huì)診后 （1）經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱蓋章； （2）執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療方案； （3）主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診結(jié)論，并簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。 （四）院際會(huì)診細(xì)則 1．會(huì)診提出 （1

31、）疑難復(fù)雜病例經(jīng)科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診后，診斷仍不明確，或治療上仍存在困難的病例； （2）患者存在本院未開(kāi)設(shè)的學(xué)科范圍的疾??； （3）醫(yī)療組填寫(xiě)院際會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)科主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科； （4）醫(yī)務(wù)科與擬邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，請(qǐng)求落實(shí)，并告知時(shí)間與地點(diǎn)，簡(jiǎn)介患者病史等資料，陳述會(huì)診目的。 2．會(huì)診前準(zhǔn)備 （1）向患者及家屬告知會(huì)診的目的，征得同意并簽字； （2）經(jīng)治醫(yī)師完成各種記錄，各項(xiàng)檢查結(jié)果附于病歷中，影像片收集齊全。 3．會(huì)診進(jìn)行 （1）醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或科長(zhǎng)委托人協(xié)調(diào)并落實(shí)會(huì)診人員； （2）提請(qǐng)會(huì)診的科室主任主持，管床主治醫(yī)師詳細(xì)報(bào)告病歷，提出擬解決的問(wèn)題，醫(yī)療組長(zhǎng)

32、做病情補(bǔ)充； （3）會(huì)診醫(yī)師到病房查病人，進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)病史，查體； （4）各位會(huì)診醫(yī)師回到會(huì)診室討論，提出各自的診治意見(jiàn)； （5）科室主任根據(jù)各位會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)做總結(jié)發(fā)言； （6）管床醫(yī)師做好會(huì)診記錄； 4．會(huì)診后 （1）經(jīng)治醫(yī)師將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄于病歷中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱蓋章； （2）執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)，進(jìn)一步提輔助檢查，或更改治療方案； （3）管床主治醫(yī)師或以上醫(yī)師向病人或家屬告知會(huì)診結(jié)果，得到知情，并簽署同意書(shū)后方可進(jìn)行特殊的檢查及治療。 五、分級(jí)護(hù)理制度 1．住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭卡

33、內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書(shū)規(guī)范》要求)標(biāo)記。 2．特別護(hù)理 (1)病情依據(jù)： ①病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。 ②病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等。 ③各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。 ⑵護(hù)理要求： ①設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 ②制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化。并記錄出入量。 ③認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 3．一級(jí)護(hù)理 ⑴病情依據(jù)： ①重病、病危各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。 ②各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰

34、竭、休克及極度衰弱者。 ③癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 ⑵護(hù)理要求： ①絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。 ②注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。 ③嚴(yán)密觀察病情，每15—30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。 ④加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔，皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 ⑤加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。 4．二級(jí)護(hù)理 ⑴病情依據(jù)： ①病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 ②

35、年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。 ③一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。 ⑵護(hù)理要求： ①臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。 ②注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1—2小時(shí)巡查一次。 ③做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。 ④給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。 5．三級(jí)護(hù)理 ⑴病情依據(jù)： ①輕癥、一般，慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。 ②各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。 ③可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 ⑵護(hù)理要求： ①可以下床活動(dòng)，生活可以自理。 ②每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的

36、生活，思想情況。 ③督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。 ④對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢(xún)指導(dǎo)。 ⑤進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。 六、危重患者搶救制度 1、危重患者搶救制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，危重患者是指具有嚴(yán)重病理生理異常的患者。 2．臨床科室危重患者搶救應(yīng)在科主任或副主任以上醫(yī)師統(tǒng)一指揮下有條不紊地進(jìn)行。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)由職稱(chēng)最高的醫(yī)師（主治醫(yī)師資格及以上人員）主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療報(bào)告管理制度》，做好危重疑難病例、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大災(zāi)難事故的請(qǐng)示報(bào)告工作。 3

37、. 搶救過(guò)程中如需請(qǐng)他科會(huì)診或協(xié)助搶救，相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合，全力支持，不得延誤或推諉。必要時(shí)搶救科室可指名要求有關(guān)科室正（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師參加搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同搶救的，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或總值班，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 4. 參加搶救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到嚴(yán)肅認(rèn)真、服從指揮、分工明確、配合密切、分秒必爭(zhēng)、操作嫻熟、觀察嚴(yán)密。 （1）一級(jí)醫(yī)師(或值班醫(yī)師)給予危重患者基礎(chǔ)處理，同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師(二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師)立即到搶救現(xiàn)場(chǎng)，涉及多學(xué)科危重患者的搶救，應(yīng)當(dāng)通知相關(guān)學(xué)科的上級(jí)醫(yī)師(二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師) 立即到搶救現(xiàn)場(chǎng)。 （2）二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師

38、是危重患者搶救的組織者和指揮者，涉及多學(xué)科危重患者的搶救，由醫(yī)務(wù)科或總值班指揮。特殊情況下，應(yīng)當(dāng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師的專(zhuān)家會(huì)診。 （3）應(yīng)當(dāng)及時(shí)建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，特別時(shí)建立對(duì)呼吸、心臟、循環(huán)、腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的監(jiān)護(hù)。應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解其它相關(guān)臟器的功能情況。 （4）應(yīng)當(dāng)及時(shí)制定危重患者的搶救方案。根據(jù)搶救中患者的病情，及時(shí)調(diào)整搶救方案，盡最大努力改善和/或維持其它相關(guān)臟器的功能。 （5）應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的護(hù)理工作。加強(qiáng)巡回，嚴(yán)密觀察。必要時(shí)，給予特級(jí)護(hù)理。 （6）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部或總值班可以根據(jù)具體情況從相關(guān)科室調(diào)整人員、設(shè)備、藥品以及其它物品支援搶救科室。 5．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則和三查

39、七對(duì)制度，注意采取保護(hù)性醫(yī)療措施，嚴(yán)防差錯(cuò)事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 （1）參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要無(wú)條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救患者，不得以直接指揮執(zhí)行。 （2）參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 （3）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，所有緊急口頭醫(yī)囑應(yīng)隨時(shí)記錄時(shí)間、藥品、劑量、給藥方法及穿刺操作等內(nèi)容，事后要抄于醫(yī)囑單和病歷上，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)方可

40、棄去。 （4）安排有權(quán)威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向患者家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。 （5）對(duì)于危重患者，醫(yī)師應(yīng)積極組織搶救，并填寫(xiě)《病危（重）告知書(shū)》，送有完全民事行為能力的監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人簽收，并將存根聯(lián)留病歷保存,另一聯(lián)報(bào)送醫(yī)務(wù)科。 （6）應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的病歷記錄工作。特殊情況下，先進(jìn)行搶救，條件允許時(shí)，及早據(jù)實(shí)補(bǔ)齊搶救記錄。 （7）各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房進(jìn)行終末消毒。 6、搶救工作結(jié)束后，搶救科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織病歷討論。討論會(huì)由科主任或三級(jí)醫(yī)師主持，搶救科室的醫(yī)護(hù)人員參加討論。必要時(shí)，

41、邀請(qǐng)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況下，醫(yī)教科參加討論組。將討論會(huì)記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁(yè)抄寫(xiě)，經(jīng)二級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。 7、各科每日須留有1～2張床位，以備急、重癥患者入院治療、搶救時(shí)使用。 七、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)與分類(lèi)管理規(guī)范 為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，規(guī)范各科室各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，防范醫(yī)療事故，根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》的要求，特制定本制度。 （一）手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí) 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)： (1) 四級(jí)

42、手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 (2) 三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 (3) 二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 (4) 一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 　1．住院醫(yī)師 （1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。 （2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3

43、年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 　2．主治醫(yī)師 （1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以?xún)?nèi)者。 （2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 　3．副主任醫(yī)師： （1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。 （2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。 　4．主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 （三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 1．低年資住院醫(yī)師：

44、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。 2．高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 3．低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。 4．高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。 5．低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 6．高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 7．主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 8．對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必

45、須是已獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。 （四）手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類(lèi)別手術(shù)的審批權(quán)限?！妒中g(shù)通知單》必須履行相應(yīng)的書(shū)面簽字手續(xù)，特殊手術(shù)按照《醫(yī)療報(bào)告管理規(guī)范》中的要求進(jìn)行申請(qǐng)報(bào)批。 1．常規(guī)手術(shù) 手術(shù)醫(yī)生填寫(xiě)《手術(shù)通知單》，科主任審批。 2．資格準(zhǔn)入手術(shù) 資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)的規(guī)定，需要專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門(mén)或其認(rèn)可的專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)資格準(zhǔn)入證書(shū)或授權(quán)證明。已取得相應(yīng)類(lèi)別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)入手術(shù)的權(quán)限。任何級(jí)別的資格準(zhǔn)入

46、手術(shù)均由主管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)簽發(fā)《手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入確認(rèn)表》。 3．高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任在《手術(shù)通知單》簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)，由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)決定是否實(shí)施。 4．急診手術(shù) 急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或急診手術(shù)超出值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主

47、持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。 5．新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù) （1）一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫(xiě)《特殊手術(shù)申請(qǐng)書(shū)》，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)審閱并報(bào)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。 （2）高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必要時(shí)由醫(yī)院上報(bào)相應(yīng)衛(wèi)生行政部門(mén)審批。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。 6．其他特殊手術(shù) （1）被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。 （2）被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或市一級(jí)保健對(duì)象的。 （3）可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

48、（4）已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。 （5）本院因術(shù)后并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 （6）外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）。 （7）大器官移植手術(shù)。 以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科提交主管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)或院長(zhǎng)審批。 7．外出會(huì)診手術(shù) 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。 8．外藉醫(yī)師在本院行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。 （五）行政管理 1．醫(yī)院各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行此規(guī)范。 2．具備條件的各科室可經(jīng)醫(yī)院向衛(wèi)生行政主管部門(mén)就開(kāi)展超權(quán)限范

49、圍手術(shù)項(xiàng)目提出申請(qǐng)，經(jīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等進(jìn)行綜合考評(píng)合格后，由衛(wèi)生行政主管部門(mén)審批同意方可進(jìn)行。 3．在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)院會(huì)診，術(shù)畢2天內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。 4．科研項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或直系家屬同意。 5．超權(quán)限手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)衛(wèi)生行政主管部門(mén)批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料： ①醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱(chēng)、資格準(zhǔn)入證明、技術(shù)開(kāi)展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況； ②近二年本科

50、室醫(yī)療事故爭(zhēng)議、重大醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)； ③開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告； ④人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況，是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑤其他需要提供的資料。 6．對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任人的責(zé)任；對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。 醫(yī)院手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（略） 八、術(shù)前討論制度 1、凡重大、疑難、新開(kāi)展及二級(jí)以上手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，一級(jí)急診手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，由手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。 2、二級(jí)以上手術(shù)討論應(yīng)由科主任擔(dān)任主持，參加會(huì)議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士必須參加。 3、

51、大手術(shù)討論由科主任主持，手術(shù)者須由科主任確定，由科副主任或副主任以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。 4、凡風(fēng)險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加，由科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。 5、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請(qǐng)相關(guān)會(huì)診科室會(huì)診，使大家有所準(zhǔn)備。 6、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及對(duì)策、必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作、知情

52、同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項(xiàng)及護(hù)理要求等，確定手術(shù)者和助手。 7、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要地提出初步意見(jiàn)，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認(rèn)真檢查傷病員，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出對(duì)手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及其對(duì)策。 8、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫(xiě)重大手術(shù)申請(qǐng)單報(bào)醫(yī)務(wù)科審察批準(zhǔn)。 9、非急診的大、中級(jí)手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會(huì)議經(jīng)過(guò)由主治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審簽后

53、列入病案和記錄本內(nèi)。 10、術(shù)后小結(jié) 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師對(duì)重大手術(shù)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的情況，盡早地完成術(shù)后小結(jié)，小結(jié)應(yīng)較全面，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以提高技術(shù)水平，必要時(shí)，術(shù)后小結(jié)可邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參加。 九、查對(duì)制度 （一）臨床科室 1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要認(rèn)真進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和

54、批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。 （二）手術(shù)室 1、接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。 2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料、器械數(shù)目，手術(shù)后再作清點(diǎn)、查對(duì)，如數(shù)目不符合，要徹底找清原因。 （三）藥房 1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

55、 2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否過(guò)期失效；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 （四）血庫(kù) 1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽名”一人工作時(shí)要重做一次（在報(bào)告單上注明“已重做”字樣）。 2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 （五）檢驗(yàn)科 1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗(yàn)

56、后，查對(duì)目的、結(jié)果。 5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)目的、結(jié)果。 （六）放射科、CT室 1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3、診斷時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別、年齡、片號(hào)。 4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房，查對(duì)檢查內(nèi)容。 （七）理療及針炙科 1、各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間、皮膚。 2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。 4、針刺治療前，查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，查針數(shù)量和有無(wú)斷針。 （八）供應(yīng)室 1、準(zhǔn)備器械包

57、時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。 3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 （九）特殊檢查室（心電圖、B超、內(nèi)窺鏡、胎監(jiān)等） 1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的、部位。 2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 其他特殊檢查科室根據(jù)上述要求精神，作對(duì)查對(duì)工作。 十、值班、交接班制度 （一）醫(yī)師值班與交接班 1、各科每天均須設(shè)有一線和二線值班醫(yī)師。未取得執(zhí)業(yè)注冊(cè)（包括變更）的醫(yī)師不得獨(dú)立值班，須由上級(jí)醫(yī)師帶班。一線值班人員不得擅自離開(kāi)本科室，夜間必須在值班室留宿

58、。二線值班醫(yī)師一般要求由副主任醫(yī)師或高年資的主治醫(yī)師擔(dān)任，值班時(shí)間不得離開(kāi)醫(yī)院。 2、值班醫(yī)師在交接班時(shí)間，當(dāng)面與各級(jí)醫(yī)師交接各項(xiàng)醫(yī)療工作，并應(yīng)巡視病室，了解各病員情況，危重病員應(yīng)做好床前交接。 3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。一線值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)作好病情記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 4、一線值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫(xiě)病因，給予必要的醫(yī)療處置。并應(yīng)將患者病情變化及處理情況記錄于病程記錄中。 5、一線值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)或搶救時(shí)，必須立即請(qǐng)二線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 6、一線

59、值班醫(yī)師應(yīng)留于本科室內(nèi)值班，如遇他科請(qǐng)會(huì)診等特殊情況須離開(kāi)時(shí)，應(yīng)向值班護(hù)士說(shuō)明去向。護(hù)理人員報(bào)告病人病情變化時(shí)，應(yīng)立即前往視診。 7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。 8、每日晨會(huì)，一線值班醫(yī)師必須向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 （二）護(hù)士值班與交接班 1、凡值班護(hù)士必須取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)，凡未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)證的不得單獨(dú)值班，須由注冊(cè)護(hù)士帶班。 2、病房護(hù)士實(shí)行一周倒班一次輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。 3、交班前，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員

60、，并安排護(hù)理工作。 4、病房應(yīng)建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。 5、晨間交接班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。 6、早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班，交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。 （三）非臨床科室的交接班

61、1、非臨床科室（包括：B超、檢驗(yàn)、影像、藥房）每天均須設(shè)有值班人員，負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日的業(yè)務(wù)工作。值班人員須由取得相應(yīng)資格的人員擔(dān)任，未取得相應(yīng)資格的人員應(yīng)由具有資格的人員帶班。 2、值班人員不得擅自離開(kāi)本科室，夜間必須在值班室留宿。 3、值班人員應(yīng)在交接班時(shí)間，與科內(nèi)人員當(dāng)面交接各項(xiàng)工作，并做好交接班記錄。 4、如遇疑難病例或不能及時(shí)發(fā)出檢查報(bào)告的，應(yīng)向病人或開(kāi)單醫(yī)師說(shuō)明情況，妥善處理，并于交接班時(shí)向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)。 5、如遇有須緊急處理的情況，應(yīng)及時(shí)向科室負(fù)責(zé)人或醫(yī)院總值匯報(bào)情況，緊急處理。 十一、臨床用血審核制度 根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法

62、》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。 1、做好輸血前檢查 受血者必須作輸血前十項(xiàng)檢查：血型、Hb、HCT、血小板、ALT、HBsAg、Anti-HBs、Anti-HCV、Anti-HIV、梅毒。 2、提倡成份輸血 根據(jù)病人的病情選用適當(dāng)?shù)难撼煞葜破泛脱獫{蛋白制品進(jìn)行治療，以提高療效，減少副作用和不良反應(yīng)。成份輸血率必須≥85%。 3、血庫(kù)負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 4、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫(kù)備血。 5、同一患

63、者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)。 6、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)后簽發(fā)。 7、、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)。 8、嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥和執(zhí)行用血超量審批程序 （1）Hb>100g/L、HCT>30%,不予輸血，低于這些標(biāo)準(zhǔn)，可考慮成份輸血，以紅細(xì)胞懸液+晶體液或血漿代用品。 （2）急性失血量600毫升

64、以?xún)?nèi)不予輸血；申請(qǐng)輸血量>600毫升<1200毫升，由科副主任簽字；輸血量>1200毫升<2000毫升，由科主任簽字；>2000毫升，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，需經(jīng)血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診，上報(bào)醫(yī)務(wù)科（急診用血除外）。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 9、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字。《輸血治療同意書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血,上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)部處審批，上班時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)

65、科及總值班備案。 10、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到血庫(kù)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 11、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門(mén)急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇

66、烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 12、嚴(yán)格輸血管理 （1）輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知血庫(kù)，并逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還血庫(kù)保存。血庫(kù)每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 （2）輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，將血袋送回血庫(kù)，保存24小時(shí)，以備需要時(shí)查對(duì)。 13、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師填報(bào)輸血反應(yīng)報(bào)告表向血庫(kù)說(shuō)明情況，并與血庫(kù)（檢驗(yàn)科）一并查明原因。 14．血庫(kù)工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)血量、庫(kù)存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財(cái)務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷(xiāo)毀。 15、建立科主任責(zé)任制，一級(jí)抓一級(jí)，層層負(fù)責(zé)。科主任應(yīng)將這項(xiàng)工作納入醫(yī)師業(yè)務(wù)考核內(nèi)容。院輸血管理委員會(huì)，定期對(duì)臨床科的用血質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將這項(xiàng)工作納入科主任管理工作的考核內(nèi)容。 十二、新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度 （一）新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念： 凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨