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1、劉劉 鳴鳴四川大學(xué)華中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科四川大學(xué)華中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科20212021年年6 6月月抗血小板制劑 血栓素 A2 抑制劑 乙酰水楊酸(阿司匹林 ASA)磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁 糖蛋白(GP)IIb/IIIa 阻滯劑 不經(jīng)消化道給藥:阿昔單抗,eptifibatide,tirofiban ADP-受體拮抗劑 氯吡格雷 波立維 噻氯匹定抵克立得二級預(yù)防有證據(jù)指南引薦的常用抗血小板藥物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)合劑阿司匹林氯吡格雷原始臨床研討原始臨床研討(病因、診斷、治療、預(yù)后等的各種病因、診斷、治療、預(yù)后等的各種)系統(tǒng)評價(jià)系統(tǒng)評價(jià)/Meta-/Meta-分析、分析、HTA

2、HTA臨床實(shí)際指南臨床實(shí)際指南(橋梁橋梁)醫(yī)生的臨床閱歷醫(yī)生的臨床閱歷臨床決策臨床決策病人的需求病人的需求 社會(huì)文化要素社會(huì)文化要素個(gè)體化治療要思索的問題：個(gè)體化治療要思索的問題：療效療效?風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)？運(yùn)用方便運(yùn)用方便(依從性依從性)？價(jià)錢接受才干價(jià)錢接受才干病人的價(jià)值觀和對治療的期望？病人的價(jià)值觀和對治療的期望？權(quán)衡各種抗血小板藥物的利弊權(quán)衡各種抗血小板藥物的利弊二級預(yù)防有證據(jù)指南引薦的常用抗血小板藥物阿司匹林阿司匹林氯吡格雷緩釋雙嘧達(dá)莫與阿司匹林復(fù)合劑阿司匹林氯吡格雷個(gè)體化治療要思索的問題：個(gè)體化治療要思索的問題：療效療效?最早證明有效最早證明有效,但療效欠理想但療效欠理想風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)？出血

3、出血,胃腸道病癥胃腸道病癥,過敏過敏運(yùn)用方便運(yùn)用方便(依從性依從性)？好？好價(jià)錢接受才干價(jià)錢接受才干?廉價(jià)廉價(jià)病人的價(jià)值觀和對治療的期望？病人的價(jià)值觀和對治療的期望？BMJ.2002;324:71-86.2.0抗血小板更差抗血小板更差0.51.01.5500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23抗血小板更好抗血小板更好阿司匹林劑量阿司匹林劑量 研討數(shù)研討數(shù) OR*(%)Odds Ratio0*Odds reduction.Treatment effect P.0001.Antithrombotic

4、 Trialists Collaboration個(gè)體化治療要思索的問題：個(gè)體化治療要思索的問題：療效療效?療效較阿司匹林好療效較阿司匹林好風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)？出血較少出血較少,胃腸道病癥較少胃腸道病癥較少運(yùn)用方便運(yùn)用方便(依從性依從性)？好？好價(jià)錢接受才干價(jià)錢接受才干?較貴較貴病人的價(jià)值觀和對治療的期望？病人的價(jià)值觀和對治療的期望？1.Bhatt et al.Am Heart J 2000;140:6773累積事件發(fā)生率:因缺血*或出血*再次入院1ASA=乙酰水楊酸*短暫性腦缺血發(fā)作，心絞痛，外周動(dòng)脈疾病 *胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者其他出血05101520253035相對風(fēng)險(xiǎn)度降低9.1%P=0.01

5、8隨訪月數(shù)氯比格雷氯比格雷累積事件發(fā)生率(%)05101520ASA每年事件發(fā)生率每年事件發(fā)生率p=0.018ASA8.85%8.03%氯比格雷個(gè)體化治療要思索的問題：個(gè)體化治療要思索的問題：療效療效?療效較單用阿司匹林好療效較單用阿司匹林好風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)？出血與胃腸道病癥較少出血與胃腸道病癥較少,頭痛較多頭痛較多運(yùn)用方便運(yùn)用方便(依從性依從性)？每天口服？每天口服2 2次次,較不方便較不方便價(jià)錢接受才干價(jià)錢接受才干?較貴較貴病人的價(jià)值觀和對治療的期望？病人的價(jià)值觀和對治療的期望？Hypothesis:在預(yù)防致命和非致命性血管事件方面，阿在預(yù)防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林結(jié)合雙嘧達(dá)莫優(yōu)于氯

6、吡格雷司匹林結(jié)合雙嘧達(dá)莫優(yōu)于氯吡格雷Subjects:高危的血管事件病人高危的血管事件病人Sample size:18,500Duration:42 monthsOutcome measures:MI(fatal,non fatal)Stroke(fatal,non fatal)Cardiovascular deathSponsor:Boehringer*ESC2021.5.13-5.15*ESC2021.5.13-5.15結(jié)論:療效:在預(yù)防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林結(jié)合雙嘧達(dá)莫與氯吡格雷無顯著差別不良反響:-阿司匹林結(jié)合雙嘧達(dá)莫顱內(nèi)出血高于氯吡格雷(P=0.0055)-阿司匹林結(jié)合

7、雙嘧達(dá)莫:頭痛較多2021ESC個(gè)體化治療要思索的問題：個(gè)體化治療要思索的問題：療效療效?療效較單用阿司匹林好療效較單用阿司匹林好風(fēng)險(xiǎn)？風(fēng)險(xiǎn)？出血增多出血增多運(yùn)用方便運(yùn)用方便(依從性依從性)？較好？較好價(jià)錢接受才干價(jià)錢接受才干?較貴較貴病人的價(jià)值觀和對治療的期望？病人的價(jià)值觀和對治療的期望？1 1 多數(shù)患者盡早多數(shù)患者盡早2 2 有出血轉(zhuǎn)化者有出血轉(zhuǎn)化者:酌情酌情,大約數(shù)周后大約數(shù)周后 男性，男性，8080歲，因右側(cè)上下肢無力，言語不清歲，因右側(cè)上下肢無力，言語不清3 3小時(shí)小時(shí)入院入院有高血壓有高血壓2020年，冠心病房顫年，冠心病房顫1010年，年，LDL-C LDL-C 3.9mmol/

8、L,3.9mmol/L,彩超：左頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊彩超：左頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊3.53.5小時(shí)：第小時(shí)：第1 1次次CTCT無腦梗死灶無腦梗死灶4.54.5小時(shí)：第小時(shí)：第2 2次次CTCT腦梗死灶內(nèi)出血，梗死灶占腦梗死灶內(nèi)出血，梗死灶占2/3MCA2/3MCA供血區(qū)供血區(qū)診斷：急性腦梗死左診斷：急性腦梗死左MCA),MCA),大動(dòng)脈型，心源性大動(dòng)脈型，心源性卒中指南卒中指南 二級預(yù)防的抗血小板治療：二級預(yù)防的抗血小板治療：1 1、阿司匹林、阿司匹林 50-300 mg/d,50-300 mg/d,長期服用長期服用A A。不耐受時(shí)用。不耐受時(shí)用 2.2.氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/dA A，或，或

9、 3.3.阿司匹林阿司匹林+潘生丁緩釋劑潘生丁緩釋劑 Bid Bid 短訓(xùn)班短訓(xùn)班時(shí)間：每年時(shí)間：每年6 6月底或月底或7 7月初暑假前，月初暑假前，3 3天左右天左右地址：成都市四川大學(xué)華中醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)地址：成都市四川大學(xué)華中醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane/Cochrane中心中心,:610041,:610041目的：掌握完成系統(tǒng)評價(jià)、目的：掌握完成系統(tǒng)評價(jià)、Meta-Meta-分析的方法及相關(guān)知分析的方法及相關(guān)知識和技術(shù)，了解臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施方法識和技術(shù)，了解臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施方法培訓(xùn)方式：課堂講授、討論、上機(jī)練習(xí)培訓(xùn)方式：課堂講授、討論、上機(jī)練習(xí)培訓(xùn)信息來源：培訓(xùn)信息來源：cd120cd120聯(lián)絡(luò)人：衛(wèi)茂玲聯(lián)絡(luò)人：衛(wèi)茂玲 028 85422078028 85422078擔(dān)任人：劉鳴擔(dān)任人：劉鳴