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1、第三十八章 麻醉后監(jiān)測治療室Postanesthesia Care Unit Recovery Room,教學(xué)大綱,掌握：低氧血癥、低血壓、心律失常理論原則及處理，離開監(jiān)測治療室的標(biāo)準(zhǔn) 熟悉：常規(guī)監(jiān)測內(nèi)容 了解：收治對(duì)象，設(shè)置及管理，熟悉監(jiān)測內(nèi)容,簡史,1846年設(shè)想建立麻醉恢復(fù)室 20世紀(jì)50年代以后才普遍開展 我國恢復(fù)室的建立、普及在近10年左右,意義,在麻醉恢復(fù)期加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和治療 保障病人安全度過麻醉恢復(fù)期 有效地降低了麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥和死亡率 提高了手術(shù)室的利用率,術(shù)后麻醉病人走向圖,麻醉恢復(fù)室的主要任務(wù),收治當(dāng)日全麻病人術(shù)后未蘇醒者和非全身麻醉后病人情況尚未穩(wěn)定者，或神經(jīng)功能未恢復(fù)

2、者 保障病人在麻醉恢復(fù)期間的安全，監(jiān)護(hù)和治療在此階段內(nèi)出現(xiàn)的生理功能紊亂,麻醉恢復(fù)期（蘇醒期）,指終止麻醉藥物的給予到麻醉作用完全消失這段時(shí)期 麻醉恢復(fù)期四時(shí)相 麻醉深度的減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù) 出現(xiàn)自主呼吸，并能逐漸自行調(diào)控 呼吸道反射恢復(fù) 清醒,影響麻醉蘇醒程度的因素,麻醉藥和肌松藥血藥濃度（分壓）下降的程度 給藥劑量和時(shí)間 藥物的脂溶性 藥物在體內(nèi)的滅活或排泄,吸入麻醉藥在肺泡內(nèi)分壓的下降速度 肺泡通氣量 麻醉藥物的脂溶性 麻醉持續(xù)時(shí)間 清醒MAC 當(dāng)肺泡內(nèi)濃度降至0.4或0.5MAC時(shí)，病人已可能對(duì)外界語言刺激有反應(yīng)，此肺泡吸入藥濃度稱為清醒MAC值,病人術(shù)前狀況及合并癥 手術(shù)創(chuàng)

3、傷 失血失液 疼痛 其他治療用藥,入恢復(fù)室交接注意事項(xiàng),詳細(xì)交待病人病情，包括病人術(shù)前的病史和并存疾病 詳細(xì)交待麻醉手術(shù)情況 詳細(xì)交待麻醉過程中用藥和治療情況 特別交待異常情況 氣管插管困難 術(shù)前飽胃 休克 昏迷,恢復(fù)室呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測,監(jiān)測呼吸頻率 潮氣量 每分鐘通氣量 血氧飽和度 血?dú)夥治?呼吸的通暢程度 病人皮膚粘膜顏色,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻 下呼吸道梗阻 通氣不足 低氧血癥,上呼吸道梗阻,舌后墜 吸氣不暢，“打鼾”， 三凹征 托下頜或放置口咽通氣管 上呼吸道分泌物聚積 喉頭部痰鳴音 抽吸分泌物,咽或喉梗阻 少見，氣道不暢通 面罩加壓給氧，必要時(shí)行氣管插管或造口 喉頭水

4、腫 小兒多見 面罩加壓給氧 霧化吸入腎上腺素 靜脈內(nèi)注射地塞米松0.15mg/kg 嚴(yán)重時(shí)則需行氣管造口 預(yù)防措施：術(shù)前適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，并適當(dāng)延長氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間,下呼吸道梗阻,呼吸道分泌物、嘔吐物、血液、膿液阻塞氣道 氣管導(dǎo)管內(nèi)或纖維支氣管鏡抽吸 支氣管痙攣 抽吸分泌物、誤吸、炎性刺激等引起 去除誘因 加壓給氧 使用氨茶堿或2受體激動(dòng)劑解除痙攣,通氣不足,表現(xiàn) 呼吸頻率慢 潮氣量低或呼吸淺快 血氧飽和度95% PaCO245mmHg 最大吸氣負(fù)壓20mmHg,原因 麻醉藥和肌松藥的殘余作用 胸部活動(dòng)受限 疼痛 呼吸道的部分阻塞 原有阻塞性肺疾病,治療 處理病因 扶助呼吸和控制呼吸 使用拮

5、抗藥拮抗肌肉松弛藥殘余作用,低氧血癥,表現(xiàn) 皮膚粘膜紫紺 SpO2下降 PaO260mmHg,原因 麻醉藥削弱了低氧性肺血管收縮反射 氣胸 分泌物、血液、膿液致術(shù)后肺不張 嘔吐誤吸致急性低氧血癥 反射性氣道關(guān)閉 肺泡表面活性物質(zhì)缺乏和失活 肺儲(chǔ)備減少,治療 去除原因 氧療吸入氧濃度28%34% 伴有PaCO2升高時(shí)，呼吸機(jī)支持呼吸,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,低血壓 高血壓 心律失常,低血壓,原因： 術(shù)中失血失液沒有及時(shí)足夠補(bǔ)充 術(shù)后仍有活動(dòng)性出血 麻醉藥的作用使外周血管擴(kuò)張引起低血容量 原有心臟疾病心肌順應(yīng)性減退 麻醉藥物及其他藥對(duì)心肌的抑制 心律失常、心功能不全、急性心肌缺血缺氧導(dǎo)致心排出量下降,處理

6、 低血容量者以積極輸血輸液為主 心功能不全所致者，適當(dāng)予以心臟支持，常用藥物有小劑量多巴胺或多巴酚丁胺 嚴(yán)重低血壓者可適當(dāng)使用血管活性藥物，使用間羥胺、去氧腎上腺素,高血壓,原因 麻醉作用的消失而致傷口疼痛 病人不能耐受氣管導(dǎo)管 術(shù)中術(shù)后輸液過多 低氧、二氧化碳蓄積 術(shù)前病人有高血壓,處理 去除原因，適當(dāng)使用血管擴(kuò)張藥 給病人適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 掌握氣管導(dǎo)管拔管時(shí)機(jī) 防止缺氧、二氧化碳蓄積,心律失常,快速型的心律失常原因最常見 疼痛 蘇醒期躁動(dòng) 低血容量 低氧血癥,心動(dòng)過緩原因 體溫下降 低氧血癥 藥物的作用,室性心律失常原因 低氧血癥 心肌缺血 電解質(zhì)異常 呼吸性酸中毒 心臟原發(fā)疾病,處理 影響

7、循環(huán)功能的心律失常應(yīng)及時(shí)去除原因，積極糾正低氧血癥 竇性心動(dòng)過速者可選用-受體阻滯藥或verapamil75150g/kg 心動(dòng)過緩者可使用阿托品 室性心律失常者常使用利多卡因治療 室顫應(yīng)立即除顫并進(jìn)行復(fù)蘇處理,體溫監(jiān)測,低體溫可使全身麻醉病人蘇醒延遲 體溫升高過程中的寒戰(zhàn)可使病人代謝增高、氧耗量增大,影響體溫改變的因素 病人自身的體溫調(diào)控能力受到抑制 環(huán)境溫度的影響 術(shù)中大量輸血輸液 病人術(shù)前體溫狀況 術(shù)前有否感染 手術(shù)的影響,處理 低體溫應(yīng)適當(dāng)復(fù)溫保暖，調(diào)整輸液、輸血和環(huán)境的溫度 高體溫可應(yīng)用物理、藥物降溫，控制感染,神志觀察,觀察內(nèi)容 病人的瞳孔 各種反射的恢復(fù)程度 對(duì)語言的反應(yīng) 病人回

8、答問題的準(zhǔn)確程度 定向能力,躁動(dòng) 在蘇醒過程中病人處在半清醒或無意識(shí)狀態(tài)可出現(xiàn)躁動(dòng)不安 原因 藥物作用如氯胺酮、地西泮、氨氟醚 納洛酮拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥后劇烈疼痛 低氧血癥 誤吸 氣胸 尿管刺激和尿潴留,處理 去除病因 適當(dāng)使用異丙酚（14mg/kg/h）或毒扁豆堿（1145g/kg）治療躁動(dòng),離開恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn),呼吸系統(tǒng) 咳嗽、吞咽反射已恢復(fù) 自主呼吸能保持呼吸道通暢，呼吸平靜而無困難，呼吸空氣時(shí)氧飽和度在95以上 有清除嘔吐物和吐出痰液的能力 皮膚粘膜色澤紅潤,循環(huán)系統(tǒng) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定 無需血管活性藥物維持,肌張力 能自行旋轉(zhuǎn)頭位 握力恢復(fù) 肢體能夠運(yùn)動(dòng),神志狀態(tài) 病人神志完全恢復(fù) 能正確定向 無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,恢復(fù)室設(shè)置和管理,恢復(fù)室設(shè)置 恢復(fù)室床位數(shù)與手術(shù)臺(tái)數(shù)的比約11.52 按手術(shù)人次計(jì)算，24h內(nèi)每4人次手術(shù)應(yīng)設(shè)恢復(fù)室病床1張 3張床為一個(gè)護(hù)理單元,恢復(fù)室的人員組成 麻醉醫(yī)師和麻醉護(hù)士 必備的監(jiān)測和急救設(shè)備 必備的各種藥物 恢復(fù)室的位置應(yīng)緊靠手術(shù)室,常規(guī)監(jiān)測設(shè)備 無創(chuàng)血壓 心電圖 血氧飽和度,配置設(shè)備 肌松監(jiān)測儀 呼末二氧化碳分壓監(jiān)測儀 麻醉氣體監(jiān)測儀 中心靜脈壓測定裝置 有創(chuàng)血壓監(jiān)測裝置,恢復(fù)室管理（各項(xiàng)規(guī)章制度） 交接病人制度 病人情況登記制度 離室時(shí)逐項(xiàng)檢查病人并予以詳細(xì)記錄制度,