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1、監(jiān)護(hù)室儀器設(shè)備的使用和維護(hù),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,一、監(jiān)護(hù)儀,監(jiān)護(hù)儀工作原理,由各種傳感器的物理模塊和內(nèi)置計(jì)算機(jī)系統(tǒng)構(gòu)成的 各種生理信號(hào)由傳感器轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，經(jīng)前置放大處理后送入計(jì)算機(jī)進(jìn)行結(jié)果的顯示、存儲(chǔ)和管理。,心電監(jiān)護(hù)儀的組成,,無創(chuàng)血壓測(cè)量（NBP）,測(cè)量方法：振蕩法 也稱為間接監(jiān)測(cè) 1. 方便 1. 無連續(xù) 2. 不同病人 2. 無波形 3. 自動(dòng)測(cè)量 3. 動(dòng)脈壓 4. 干擾,振動(dòng)法測(cè)量血壓的原理,利用袖帶充氣到一定壓力完全壓迫動(dòng)脈血管并阻斷動(dòng)脈血流，然后隨著袖帶壓力減小，動(dòng)脈血管將出現(xiàn)：完全阻閉-漸開-全放開的變化過程 在全過程中，動(dòng)脈血管壁的搏動(dòng)將使

2、袖帶內(nèi)的氣體產(chǎn)生振蕩，這種振蕩與動(dòng)脈收縮壓、舒張壓和平均壓存在確定的對(duì)應(yīng)關(guān)系 因此通過測(cè)量、記錄和分析放氣過程中袖帶內(nèi)的壓力振動(dòng)波即可獲得被測(cè)部位的收縮壓、平均壓和舒張壓,保證無創(chuàng)血壓讀數(shù)準(zhǔn)確的注意事項(xiàng),要選擇合適的測(cè)量袖帶和測(cè)量模式； 袖帶不能綁在太厚的衣服上（尤其是棉毛衣服）進(jìn)行測(cè)量； 測(cè)量部位應(yīng)與心臟保持水平； 袖套松緊應(yīng)合適； 測(cè)量過程中手臂不可有擠壓、放松袖套的動(dòng)作； 不要過于頻繁的測(cè)量會(huì)影響測(cè)量準(zhǔn)確度,動(dòng)脈血氧飽和度(Sp02)監(jiān)護(hù),根據(jù)血液中血紅蛋白和氧合血紅蛋白對(duì)光的吸收特性不同，通過采用兩種不同波長的紅光(660nm)和紅外光(940nm)分別透過組織，再由光電接收器轉(zhuǎn)換成電

3、信號(hào) 同時(shí)它運(yùn)用了組織中的其它成分，如：皮膚、骨骼、肌肉、靜脈血等的吸收信號(hào)是恒定的，而只有動(dòng)脈中的氧合血紅蛋白和血紅蛋白的吸收信號(hào)是隨著脈搏作用周期性變化這一特點(diǎn)對(duì)接收信號(hào)處理后得到的 該方法能測(cè)量動(dòng)脈血中的血氧飽和度，測(cè)量的必要條件是要有脈動(dòng)的動(dòng)脈血流 臨床上采用有動(dòng)脈血流而且組織厚度較薄的位置安放傳感器，如手指、腳趾、耳垂等部位。,測(cè)量中會(huì)受到限制測(cè)量的原因：,(1) 如被測(cè)部位出現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，將會(huì)影響規(guī)則脈動(dòng)信號(hào)的提取，而無法進(jìn)行測(cè)量； (2) 病人的末梢循環(huán)嚴(yán)重不暢時(shí)，會(huì)導(dǎo)致被測(cè)部位的動(dòng)脈血流減小，將使測(cè)量不準(zhǔn)或無法測(cè)量； (3) 嚴(yán)重失血病人，測(cè)量部位體溫較低時(shí)，外界強(qiáng)光照射到探頭

4、上，可能會(huì)使光電接收器的工作偏離正常范圍，導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)確；因此，應(yīng)盡量避免強(qiáng)光對(duì)探頭的照射。,呼吸(Resp)監(jiān)護(hù),多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀中的呼吸測(cè)量大多是采用胸阻抗法。人在呼吸過程中的胸廓運(yùn)動(dòng)會(huì)造成人體體電阻的變化，變化量約為0.1-3，稱為呼吸阻抗 一般是通過心電導(dǎo)聯(lián)的兩個(gè)電極，用10kHz-100kHz的載頻正弦波恒流向人體注入0.5mA-5mA的安全電流，從而在相同的電極上拾取呼吸阻抗變化的電信號(hào) 這種呼吸阻抗的變化圖就描述了呼吸的動(dòng)態(tài)波形，并可提取呼吸頻率參數(shù)。,干擾因素,胸廓的運(yùn)動(dòng)、身體的非呼吸運(yùn)動(dòng)都會(huì)造成人體電阻的變化。當(dāng)這種變化頻率與呼吸通道的放大器的頻帶同寬時(shí)，監(jiān)護(hù)儀就很難判斷哪是正常

5、的呼吸信號(hào)，哪是干擾信號(hào) 當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)身體活動(dòng)時(shí)，呼吸率的測(cè)量就會(huì)不準(zhǔn),飛利浦監(jiān)護(hù)儀報(bào)警分類如下：,日常維護(hù)和預(yù)防維護(hù),（1）一般要點(diǎn) 保持監(jiān)護(hù)儀、模塊、mms，電纜機(jī)器配件沒有灰塵。不要讓液體進(jìn)入機(jī)殼，不要讓任何液體停留與設(shè)備表面，絕對(duì)不使用摩擦性材料極漂白劑，建議使用干凈的布。 （2）外表面的清潔 1）盡可能先切斷監(jiān)護(hù)儀電源； 2）可以用70的乙醇、中性肥皂水清潔外表，不得使用丙酮或三氯乙烯這類強(qiáng)溶劑； 3）用軟布清潔外表，尤其是屏幕。 （3）功能測(cè)試：每月進(jìn)行下列功能測(cè)試 1）檢查設(shè)備和配件?？纯词欠袂鍧?，有無物理損壞； 2）檢查電纜和電線。確定是否有物理損壞。接上監(jiān)護(hù)儀后，拉拉病

6、人電纜，確認(rèn)是否有間斷性故障；,二、除顫儀,,能量選擇按鈕,充電,同步/非同步,放電,起搏功能鍵,,動(dòng)態(tài)功能鍵,,心電信號(hào)功能鍵,,,外接電源及電池充電指示燈,原理,除顫器實(shí)質(zhì)上是一種高壓直流電放電器 它的工作程序大致有兩步 首先對(duì)一個(gè)內(nèi)置電容快速充電，在5s時(shí)間內(nèi)將12V直流電壓直接轉(zhuǎn)換成4000V以上的高電壓，使電容能量達(dá)到360J 第二是根據(jù)操作者的指令放電，通過除顫電極板的正極將適當(dāng)?shù)碾娏髯⑷牖颊唧w內(nèi)并通過負(fù)極電極板構(gòu)成回路，從而完成放電過程 除顫儀釋放的強(qiáng)大的直流電脈沖使患者大部分心肌在瞬間同時(shí)除極，將患者心臟的所有電活動(dòng)一概消除，心肌上導(dǎo)致心律失常的異常興奮灶及折返環(huán)被完全“消滅”

7、，除極之后，患者的整個(gè)心肌在瞬間處于心電靜止?fàn)顟B(tài)，此時(shí)自律性最高的竇房結(jié)將首先發(fā)出電流沖動(dòng)重新控制心臟整體搏動(dòng)，從而達(dá)到治療心律失常的目的，這就是電擊復(fù)律的原理。,除顫儀維護(hù)及保養(yǎng),新電池在使用前應(yīng)連續(xù)充電24小時(shí) 當(dāng)機(jī)器不使用時(shí)，應(yīng)關(guān)機(jī)后接在交流電源上 當(dāng)機(jī)器1個(gè)月以上不用時(shí)，應(yīng)連續(xù)充電48小時(shí)后，取出電池并將其存放在干燥低溫處(零度以上)，并在機(jī)器上注明電池已拿走。存放期內(nèi)每6個(gè)月充電24小時(shí),除顫儀維護(hù)及保養(yǎng),給電池充電時(shí)盡量充到100%，完全耗盡的電池可以在2小時(shí)內(nèi)充電到90%，18小時(shí)內(nèi)充電到100% 充足的電池可提供50次的360J的除顫 充足的電池可提供2.5小時(shí)的連續(xù)監(jiān)測(cè)，應(yīng)用

8、記錄功能會(huì)縮短監(jiān)護(hù)時(shí)間 顯示屏出現(xiàn)low battery(電池低電壓)提示后，除顫器可再提供30分鐘的監(jiān)護(hù)和5次360J的除顫 1個(gè)月以上不用除顫時(shí)，應(yīng)將電池取出，并在機(jī)器上注明電池已被取走,除顫儀注意事項(xiàng),不要在電極板短路時(shí)除顫 不要在電極板開路時(shí)除顫 除顫時(shí)，不要觸摸病床，病人及連接在病人身上的任何儀器,除顫儀注意事項(xiàng),不要在易燃或多氧的環(huán)境下使用 不要移動(dòng)已充電的除顫器 不要讓導(dǎo)電糊粘在手上，或在兩個(gè)電極板間形成導(dǎo)電通路 不要打開除顫器的外殼 保持周圍環(huán)境的清潔和干燥,清潔保養(yǎng),請(qǐng)使用肥皂水清潔監(jiān)護(hù)儀附件,盡量不要使用酒精或其它腐蝕性強(qiáng)的清潔劑。 不推薦在此監(jiān)護(hù)儀、相關(guān)的產(chǎn)品、附件式供應(yīng)

9、品上進(jìn)行消毒。 除顫儀打印頭可用軟布蘸酒精清洗,三、呼吸機(jī),什么是呼吸機(jī)？ 呼吸機(jī)電子打氣筒！ 呼吸機(jī)的作用 改善肺的基本功能（攝入氧 (O2)及排出CO2） 取代或部分取代自主呼吸， 緩解呼吸肌疲勞,機(jī)械通氣的目的,1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機(jī)體需要。 2.改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。 5.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。,機(jī)械通氣的適應(yīng)癥,中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 外傷、出血、感染、水腫、鎮(zhèn)痛或安定藥物中毒，特發(fā)性中樞性肺泡通氣不足 神經(jīng)肌肉疾病 多發(fā)性肌炎，格林巴利綜合征，重

10、癥肌無力，肌肉弛緩征，有機(jī)磷中毒 骨骼肌肉疾病 胸部外傷，脊柱側(cè)彎后凸，肌營養(yǎng)不良 肺部疾病 各種肺實(shí)質(zhì)或氣道的病變（ARDS、COPD、肺栓塞、重癥肺炎、肺心病急性惡化、重癥哮喘） 圍手術(shù)期 各種外科手術(shù)的常規(guī)麻醉和術(shù)后管理的需要，心、胸、腹部和神經(jīng)外科手術(shù)等,機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥,1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3. 氣胸和縱隔氣腫。 4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。 5.低血壓和血容量不足,從成人、兒童、新生兒到早產(chǎn)兒,,,呼吸機(jī)的基本構(gòu)造,1.氣源:高壓空氣/氧氣 2.氣體混合裝置 3.呼吸機(jī)控制元件 4.觸發(fā)器 5.壓力、容量傳感器 6.濕化器和霧

11、化器 7.呼吸回路 8.監(jiān)測(cè)部分 9. 報(bào)警部分 10. 波形顯示,濕化罐,810濕化罐 850濕化罐,,BDU主機(jī),吸入過濾器,呼出過濾器,過濾器,,,高效細(xì)菌過濾器 必須高溫高壓滅菌消毒 切忌浸泡消毒 消毒時(shí)注意密封圈不要丟失,各種壓縮機(jī),呼吸機(jī)安裝和備機(jī)步驟,1、移動(dòng)呼吸機(jī)至床單位右側(cè) 2、連接電源和氣源 3、連接呼吸機(jī)管路 4、開機(jī) 5、自檢 6、連接模擬肺 7、調(diào)節(jié)模式、基本參數(shù)和報(bào)警參數(shù) 8、檢查呼吸機(jī)運(yùn)行情況 9、評(píng)估病人 確定是否有機(jī)械通氣的指征。 判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥， 進(jìn)行必要的處理。 10、根據(jù)病人病情，選擇通氣模式，設(shè)置各參數(shù)（包括窒息通氣參數(shù)和報(bào)警參

12、數(shù)） 11、評(píng)估病人的通氣狀態(tài)和效果,,呼吸機(jī)管道的連接原則,根據(jù)呼吸機(jī)上出入口標(biāo)志連接管道 加溫濕化器和溫度計(jì)位于吸入氣端 集水器位于管道最低處,呼吸機(jī)管道的管理,連接時(shí)應(yīng)注意保持呼吸機(jī)管道及集水器內(nèi)部無菌 管道的各連接處以及管道與呼吸機(jī)的連接處應(yīng)保證緊密無漏氣 每次連接管道時(shí)應(yīng)檢查管道是否有破損，集水器連接是否緊密 使用中應(yīng)定時(shí)巡視呼吸機(jī)，檢查加溫濕化器中液面水平，及時(shí)傾倒集水器中的冷凝水，觀察呼吸機(jī)工作狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機(jī)管道的漏氣情況,呼吸機(jī)常用名詞,潮氣量Tidal volume，VT：一次呼吸時(shí)吸入或呼出的氣量，稱為潮氣量。在平靜呼吸時(shí)，潮氣量為400600ml，一般以500

13、ml計(jì)算，運(yùn)動(dòng)時(shí)潮氣量將增大。 每分通氣量Minute ventilation volume：是指每分鐘進(jìn)或出肺的氣體總量，等于呼吸頻率乘以潮氣量。,呼吸機(jī)常用參數(shù),呼吸頻率：frequency（f）：每分鐘通氣的次數(shù)。 呼氣末正壓positive end-expiratory pressure，PEEP：是指人為地使病人氣道壓和肺泡內(nèi)壓在呼氣末保持高于大氣壓的水平。應(yīng)用PEEP的主要目的是增加肺容積，提高平均氣道壓力，改善氧合。其缺點(diǎn)是可導(dǎo)致內(nèi)壓升高、靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。,,觸發(fā)trigger：觸發(fā)是呼吸機(jī)維持與病人自主呼吸同步的一項(xiàng)重要功能，是呼吸機(jī)通過一定的控制裝置來識(shí)別病人的

14、自主呼吸并啟動(dòng)一次呼吸支持的過程。 壓力支持pressure support，PS：給予維持人體正常通氣的一定壓力幫助,參數(shù)的常規(guī)設(shè)置,Vt (潮氣量)： 812ml/kg（68ml/kg） f （頻率）: 1020次/min I：E （吸呼比）： 1：1.52 PEEP（呼吸末正壓）： 一般設(shè)置為35cmH2O 不超過15cmH2O 顱內(nèi)高壓病人不超過8cmH2O,呼吸機(jī)通氣模式(Mode of Ventilation),呼吸機(jī)輸送氣體的各種 方式稱之為通氣模式。 主要是用來幫助,支持,配 合, 或協(xié)調(diào)病人的呼吸。 A/C（輔助/控制通氣） SIMV（同步間歇指令通氣） PSV（壓力支持通氣

15、） BIPAP（雙水平氣道正壓通氣）,呼吸循環(huán)的四個(gè)階段,,,,吸氣階段,吸氣開始階段 觸發(fā),呼氣開始階段 切換,呼氣階段,,,,機(jī)械通氣中的呼吸類型,呼吸機(jī)觸發(fā)的強(qiáng)制通氣 病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣 自主呼吸,,,控制通氣的類型,容量控制通氣（V-C） 壓力控制通氣（P-C） 壓力調(diào)節(jié)的容量控制通氣（PRVC） V-A/CV V-SIMV P-A/CV P-SIMV PRVC-A/CV PRVC-SIMV,A/C（輔助/控制通氣）,CV ：controlled ventilation AV：assisted ventilation,設(shè)置參數(shù):Vt、 Ti、 f、 Flow 、 FiO

16、2 、PEEP Trigger 所有呼吸參數(shù)都由呼吸機(jī)控制 潮氣量恒定 吸氣流速恒定 吸氣時(shí)間恒定,SIMV（同步間歇指令通氣）,病人能獲得預(yù)定的呼吸頻率和潮氣量，同時(shí)在這些指令性通氣之間，病人能自主呼吸，自主呼吸的潮氣量與病人呼吸力量有關(guān)。 部分控制通氣，部分自主通氣 設(shè)置特點(diǎn): Vt、Ti、f、Flow、Trigger、FiO2、PEEP、ASB 、Ramp（壓力上升斜率）,PSV（壓力支持通氣）,潮氣量，流速，吸氣時(shí)間取決于病人。 幾乎沒有對(duì)通氣的控制 唯一可控因素為峰壓 用于通氣支持和急性期之后效果好 使用較多的模式,設(shè)置特點(diǎn)： PS PEEP Trigger Ramp FiO2

17、,Bilevel/BIPAP,雙相氣道正壓Biphasic positive airway pressure，Bilevel/BIPAP：是指在自主呼吸時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓。病人的基本通氣模式是CPAP，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在高壓力水平（PEEPhigh）和低壓力水平（PEEPlow）之間定時(shí)切換，利用從PEEPhigh 切換至PEEPlow時(shí)肺容積的變化提供通氣輔助。BIPAP時(shí)可保留病人自主呼吸，但提供機(jī)械輔助較弱,BILEVEL模式,流速波形：方波、遞減波,機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警,高壓報(bào)警 低壓報(bào)警 窒息報(bào)警 氧濃度報(bào)警 低通氣報(bào)警,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分泌物最常見 人工氣道脫出 支氣管痙攣 氣胸 肺順應(yīng)性降低 人機(jī)對(duì)抗 氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng),氣道壓過低原因,人工氣道脫落 管道漏氣 呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足 呼吸機(jī)故障或傳感器異常,通氣量不足原因,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理 呼吸機(jī)故障 管道系統(tǒng)漏氣 管道系統(tǒng)扭曲、堵塞 呼吸機(jī)工作壓力過低 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） 呼吸機(jī)各種傳感器失靈 病人氣道壓過高 輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足,其他報(bào)警,斷電 氣源供應(yīng)故障 窒息：常見于兩次呼吸時(shí)間過長 吸氧濃度改變 吸入氣溫度,日常保養(yǎng),日常維護(hù),,,,定期清洗過濾網(wǎng),,Thank you!,