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1、,兇險型前置胎盤的診斷及處理,尹 盛 婷,患者基本情況,患者金玲，女，33歲 。 2011年5月30日停經(jīng)9個半月，胎動4個月，陰道血性分泌物伴下腹緊縮感1天,現(xiàn)病史,患者今2年平素月經(jīng)不規(guī)律，呈14歲5-7天/30-45天型，經(jīng)量中，無痛經(jīng)。 LMP:2010-09-01，曾校正孕周，校正后LMP:2010-09-20，EDC:2011-06-27?；颊哂?010-10-20于家中測尿HCG（+），提示懷孕，停經(jīng)3個半月于我院行彩超檢查可見雙頂徑1.6厘米，頭臀長5.3厘米，提示宮內(nèi)妊娠，同時給予校正孕周。孕早期無惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。唐氏篩查提示低危，孕前已診斷為糖尿病，孕期自行注射胰島素優(yōu)

2、泌林早18單位晚14單位皮下注射治療，空腹血糖控制在4.5-6.8mmol/l，餐后2小時控制在7.1-8.9mmol/l之間，孕5個月初感胎動，活躍至今。孕期無藥物與放射線接觸史。孕期平穩(wěn)，無心慌、氣短，無發(fā)熱，無頭暈頭疼，無視物不清，無陰道流血，近一個月出現(xiàn)雙下肢水腫，飲食睡眠可，二便正常。昨日下午5時陰道出現(xiàn)血性分泌物伴下腹緊縮感。,入院查體,既往史：2009年于孕32周時因胎死宮內(nèi)引產(chǎn)一男死嬰，引產(chǎn)后出現(xiàn)胎盤滯留，遂后剖宮取胎盤，同時核除肌瘤一個 查體：腹軟，未及壓痛，反跳痛?？捎|及輕微宮縮。 產(chǎn)科檢查：產(chǎn)科檢查:呈縱產(chǎn)式腹型，宮高36cm，腹圍104cm，胎心率142次/分，先露兒頭

3、未入盆，跨恥征陰性。消毒內(nèi)診:外陰發(fā)育正常，無水腫，陰道暢，宮頸質(zhì)韌，未消，居中，宮口未開，先露兒頭，骨產(chǎn)道未見明顯異常。,入院診斷,1：孕2產(chǎn)0妊娠36周，RScA，先兆早產(chǎn) 2：臍帶繞頸一周 3：妊娠合并糖尿病,術(shù)前輔助檢查,彩超（2011-05-27，盛京醫(yī)院）：BpD 9.3cm， 胎兒頸部可見U型壓跡，F(xiàn)L 7.0cm，羊水深3.4cm，羊水指數(shù)10，胎盤成熟度II級，厚約3.4cm。超聲提示：晚期妊娠，單胎，橫位。 彩超（2011-05-29，盛京醫(yī)院）：BpD 9.1cm， 胎兒頸部可見U型壓跡，F(xiàn)L6.5cm，羊水深4.5cm，羊水指數(shù)10，胎盤成熟度II級，厚約3.4cm。前

4、壁厚0.22-0.8厘米，回聲間斷，超聲提示：晚期妊娠，單胎，橫位。,術(shù)前輔助檢查,肌酸激酶：41U/L. 甲胎蛋白：406.5ng/Ml. 胎盤磁共振：胎兒呈橫位，胎頭位于右側(cè)，胎盤局部與子宮前上壁分解不清楚，可見血管影通過，胎盤植入不除外。,手術(shù)經(jīng)過,1.2011-6-3于CSEA下行腹膜外子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見盆腹腔廣泛粘連，腹膜缺如，可見子宮表面紫藍(lán)著色，觸之有暗紅色陳舊性出血，胎盤為中央性前置胎盤，已穿透子宮肌層，子宮不全破裂，取宮體部T型切口。 2.胎兒為橫位，行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)取出新生兒，于11：23剖娩一女活嬰，體重3600克，身長50厘米，頭/胸圍36/35厘米，Apgar評分1分

5、鐘10分，5分鐘10分。 3.娩出胎兒后給予欣母沛一支宮壁注射，縮宮素20單位肌注，20單位持續(xù)靜點(diǎn)見子宮收縮尚可，給予保留子宮，向患者家屬交待病情，胎盤胎膜完整娩出，羊水量正常，色清。 4.術(shù)中留置前鞘下引流一枚，術(shù)中順利，出血約400ml，尿量100ml。 5.術(shù)畢安返病房。,術(shù)后診斷,1.孕2產(chǎn)0妊娠36周+3，RScA ，剖娩一女活嬰 2.胎兒臍帶繞頸一周 3.妊娠合并糖尿病 4.兇險型前置胎盤 5.不全子宮破裂 6.胎盤植入,患者基本情況,患者XXX，女，45歲。 停經(jīng)7個月余，胎動近2個月反復(fù)無痛性陰道流血4月增多3小時入院,既往史,23年前孕6約時自然流產(chǎn)一次，17年前早

6、產(chǎn)一次，1年前剖宮產(chǎn)一次（剖宮產(chǎn)原因及手術(shù)方式不詳，術(shù)后母兒恢復(fù)良好），本次妊娠后未做定期檢查。,入院查體,查體：BP 90/60mmHg，P：90次/分。面色蒼白，下腹部可見陳舊性手術(shù)瘢痕，子宮輕壓痛，宮體軟。 產(chǎn)科檢查：宮底臍上一指，腹圍93cm，窺器內(nèi)診：可見新鮮血自宮口流出。,入院診斷,1.孕4產(chǎn)2妊娠28周+3，LOA 2.中央型前置胎盤 3.胎盤植入 4.瘢痕子宮妊娠 5.失血性貧血,術(shù)前輔助檢查,血紅蛋白：76g/l。 三維彩超回報(bào)：子宮下段厚度2毫米，漿膜層完整，胎盤與肌壁分界不清，前壁漿膜下肌層可見分支狀血管穿入胎盤，宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋，符合完全性前置胎盤，胎盤植入聲

7、像圖。,手術(shù)經(jīng)過,1.入院后于全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮次全切除術(shù)，術(shù)中見腹膜與大網(wǎng)膜，子宮體部廣泛致密粘連，膀胱與臍部下約2厘米處的腹膜粘連，分離后見子宮下段前壁肌層表面血管密集迂曲，怒張，漿膜層完整。 2. 剖娩一男活嬰，體重950克，身長40厘米，頭/胸圍30/27.5厘米，Apgar評分1分鐘5分，5分鐘7分。 3.術(shù)中切口廣泛滲血，急查DIC常規(guī)示：PT：26s，TT：22.5s，APTT：85.6s，F(xiàn)IB0.6g/L，D-D：1.22mg/L。術(shù)中出血2500毫升，考慮存在DIC，輸注濾白紅細(xì)胞懸液1600毫升，新鮮血漿1080毫升，凝血酶原復(fù)合物后出血量減少。 4.術(shù)中留置

8、腹腔及筋膜下引流各一枚。 5.術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU病房。,術(shù)后檢查及病理,1.術(shù)后檢查胎盤發(fā)現(xiàn)原子宮下段瘢痕處胎盤穿透肌層達(dá)漿膜層（約4*3*2厘米） 2病理結(jié)果符合穿透性植入胎盤,術(shù)后診斷,1.孕4產(chǎn)2妊娠28周+3，LOA，剖娩一男活嬰 2.兇險型前置胎盤 3.胎盤植入 4.瘢痕子宮妊娠 5.失血性貧血 6.DIC 7.子宮完全破裂 8.胎盤植入,概 念,既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。 近年來隨著剖宮產(chǎn)率的上升，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升，其診斷及處理具有特殊性，值得臨床重視。,,,,,,病因,1.可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間

9、的平衡失調(diào)有關(guān)。 2.不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨(dú)立危險因素。 3.前置胎盤患者既往有子宮手術(shù)史如: 多次人工流產(chǎn)及清宮、子宮肌瘤挖除、子宮矯形手術(shù)等常伴胎盤植入，應(yīng)該視為“兇險型前置胎盤”。 4.子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。 5.隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發(fā)生率進(jìn)一步增加。,,,,CSP,剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕處妊娠(cesarean scars pregnancy,CSP是一種罕見的異位妊娠，是指孕囊或胚胎著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處，

10、常誤診為宮內(nèi)妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)而引發(fā)大出血，嚴(yán)重威脅婦女健康。,1.病史,1.當(dāng)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)該警惕前置胎盤的發(fā)生，其確診需要影像學(xué)資料。 2.當(dāng)影像學(xué)證據(jù)表明患者的胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷為兇險型前置胎盤。 3.前置胎盤患者發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)。 4.中央型前置胎盤產(chǎn)前出血早、出血量多，但中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤植入。,,,,2.血清學(xué)檢查,血清甲胎蛋白( AFP)： 篩查兇險型前置胎盤患者是否合并胎盤植入。 胎盤植入患者存在胎盤子宮界面的異常從

11、而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進(jìn)入母體血液循環(huán)。 孕婦血清 AFP 明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后，應(yīng)考慮胎盤植入。 孕婦血清肌酸激酶（CK）檢測： 滋養(yǎng)細(xì)胞傾入子宮肌層并破壞肌細(xì)胞，使CK釋放入母血。 特異度不高，僅作為篩查,3.超聲檢查,產(chǎn)科超聲檢查包括 黑白超聲、彩色多普勒超聲及三維多普勒超聲。 目前運(yùn)用較廣的是黑白超聲及彩色多普勒超聲。,黑白超聲,胎盤植入黑白超聲表現(xiàn)為: ( 1) 胎盤后低回聲區(qū)消失。 ( 2) 胎盤后低回聲區(qū)不規(guī)則。 ( 3) 膀胱壁與子宮漿膜層的強(qiáng)回聲線變薄、中斷。 ( 4) 局部團(tuán)塊突向膀胱。 ( 5) 胎盤內(nèi)出現(xiàn)“干酪”樣無回聲區(qū)。,彩色多普勒超聲,

12、胎盤植入彩色多普勒超聲表現(xiàn)為: ( 1) 廣泛性或者局灶性胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。( 2) 伴湍流收縮期峰值血流速度( peak systolic velocity，PSV) 15cm/s的血池。 ( 3) 膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管。( 4) 胎盤周圍血管明顯擴(kuò)張。,三維多普勒超聲,胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn)為: ( 1) 正面觀整個子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐富。 ( 2) 側(cè)面觀胎盤部位血管豐富。 ( 3) 側(cè)面觀胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂。 三維多普勒超聲敏感度可達(dá) 100%，特異度可達(dá) 85%，陽性預(yù)測值達(dá) 88%，陰性預(yù)測值則達(dá) 100%，其診斷效果較黑白超聲及彩色多普勒超聲更好。 局限性：超聲檢查不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度。,MRI,胎盤植入患者其特征性的 MRI 表現(xiàn)： 子宮輪廓凸出、胎盤內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)性信號強(qiáng)度、T2 加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶。 MRI 診斷 前置胎盤 敏 感 度 為 88% ，特異 度 為100% 。 懷疑胎盤植入患者可采取兩步法提高診斷準(zhǔn)確性，即首先使用超聲診斷，如果診斷不明確則采用 MRI 診斷。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Thank You !,