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1、偏癱早期上肢康復(fù)構(gòu)思-弛緩期,王壘,,一、問題點(diǎn) 二、康復(fù)手段 三、維持療效,一、問題點(diǎn),1、肩痛 造成肩痛的原因有哪些？,,1）肩部韌帶、滑液囊：炎癥、攣縮 2）肩周肌肉：無力、痙攣、攣縮 3）關(guān)節(jié)來源：脫位、粘連 4）骨骼來源：異位骨化 5）神經(jīng)源：中樞性疼痛（5-15%）,A、肩關(guān)節(jié)周圍的滑囊有：,(1)肩峰下滑囊：位于肩峰與三角肌之下, 肩袖之上, 是肩部最重要的滑囊。此處發(fā)炎是最常見的滑囊炎。 (2)肩峰上滑囊：位與肩峰上面與皮膚之間。 (3)斜方肌止點(diǎn)滑囊：位于斜方肌肩胛岡止點(diǎn)附近。 (4)肩胛骨下滑囊：位于肩胛骨的前上部與三個(gè)肋骨之間。 (5)前鋸肌下滑囊：位于肩胛骨下角與胸

2、壁之間。 (6)喙突上滑囊：在喙?fàn)钔恍匦〖≈裹c(diǎn)處。 (7) 肱骨結(jié)節(jié)間溝兩側(cè)滑囊：位于肱二頭肌腱溝兩側(cè)的肌腱止點(diǎn)鄰近處, 如胸大肌、背闊肌、大圓肌等。 (8)肩胛下肌滑囊：位于肩胛下肌腱的下邊, 為盂肱關(guān)節(jié)滑膜向外突出的部分, 與肩峰下滑囊不交通。,,B、肩關(guān)節(jié)常見的肌腱炎,1 岡上肌肌腱炎 90% 2 肱二頭肌長頭肌腱炎,C、常用壓痛點(diǎn)檢查,肩峰外下方壓痛點(diǎn)：肩峰下滑囊炎 肩峰頂部：岡上肌肌腱炎 喙突壓痛點(diǎn)：肱二頭肌短頭、喙肱肌、胸小肌 肱骨結(jié)節(jié)間溝壓痛：肱二頭肌長頭 三角肌止點(diǎn)壓痛：三角肌下滑囊炎,,由于這次是偏癱遲緩期的病人，通過上述ABC方法查體后，在排除肩周炎癥和神經(jīng)性疼痛后，主要考

3、慮患者的盂肱節(jié)律不正常導(dǎo)致肩痛的可能性！,不正確運(yùn)動(dòng)比肩部制動(dòng)造成的肩部損傷性疼痛多見，其后果也重。當(dāng)肩部強(qiáng)行被動(dòng)上舉或外展180勢必使肩肱的運(yùn)動(dòng)范圍超過其生理活動(dòng)的120，從而導(dǎo)致其周圍組織的損傷。,,此外，非生理性的運(yùn)動(dòng)也是造成肩關(guān)節(jié)損傷的常見原因，如肩關(guān)節(jié)在不伴有外旋或外旋不充分時(shí)的外展運(yùn)動(dòng)，會(huì)致旋肌袖大結(jié)節(jié)被擠在肩峰上而引起疼痛。,,2、肩關(guān)節(jié)半脫位 內(nèi)收、內(nèi)旋、前屈體位直接導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位?。?！,A、肩關(guān)節(jié)的構(gòu)成,盂肱關(guān)節(jié) 胸鎖關(guān)節(jié) 骨性關(guān)節(jié) 肩鎖關(guān)節(jié) 喙鎖（肩峰下）關(guān)節(jié) 肩胛胸壁關(guān)節(jié) 非骨性關(guān)節(jié) 結(jié)節(jié)間溝關(guān)節(jié),B、肩袖肌肉與肌腱,前側(cè) 一塊肌肉：肩胛下肌 三條韌帶

4、：盂肱韌帶（上、中、下）,,后側(cè) 三塊肌肉：岡上肌、岡下肌、小圓肌 一條肌腱：下盂肱韌帶,,上面 喙肩韌帶和喙鎖韌帶（和肩關(guān)節(jié)半脫位關(guān)系不大）,岡上肌解剖,位置：肩胛岡上窩內(nèi) 功能：1、固定肱骨于肩胛盂中 2、肩外展的啟動(dòng)肌,肩袖的力偶關(guān)系,保持穩(wěn)定性把肱骨頭包容在關(guān)節(jié)盂形成的槽中,C、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀按發(fā)病機(jī)制分為,缺損癥狀失神經(jīng)支配 刺激癥狀疼痛 釋放癥狀肌張力增高 斷聯(lián)休克癥狀肌力和張力消失,,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、前屈使盂肱關(guān)節(jié)的前側(cè)韌帶松弛，后側(cè)相對緊張，坐站位時(shí)肱骨頭由于重力作用下沉導(dǎo)致半脫位。,,3、手腫脹 長期制動(dòng)（早期少見，考慮肩痛或無力） 機(jī)械作用導(dǎo)致腫脹 肌無力失去泵作用 肩

5、關(guān)節(jié)的下降（內(nèi)收肌張力增高）等位置異常 過度腕掌屈導(dǎo)致靜脈循環(huán)受阻,,4、“沒活” 弛緩期患者早起一般都沒有運(yùn)動(dòng)成分，相對好誘發(fā)出來的成分是肩關(guān)節(jié)的外展和肘關(guān)節(jié)伸展，繼而是肩關(guān)節(jié)外旋-肩前屈、肩關(guān)節(jié)后伸。這個(gè)順序也注重了肩肱節(jié)律，避免導(dǎo)致肩痛。,二、康復(fù)手段,1、正確的運(yùn)動(dòng)緩解肩痛消滅疼痛 在肩痛發(fā)生時(shí)，進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，以維持各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，同時(shí)施以必要的手法以恢復(fù)正常的肩肱節(jié)律(如活動(dòng)肩胛骨)，但是，早期的肩部運(yùn)動(dòng)應(yīng)控制在90 120度內(nèi)，采用緩慢輕柔的無痛性運(yùn)動(dòng)，這是預(yù)防和治療肩痛最佳方法。,肩周的PNF：活動(dòng)肩胛骨和肩胛帶 手法順序：屈肘肩外展-肩前屈（90-120左右）-肩外旋

6、-肩前屈（120）-肩后伸 抱枕肘支撐 肩部的前伸運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)擠壓、激活前鋸肌 側(cè)方、前方、后方手支撐,,2、保持良好的關(guān)節(jié)位置，強(qiáng)化肩周（肩袖）肌肉，必要時(shí)減重患上肢,,保持良好的關(guān)節(jié)位置 無論臥位還是坐、站位，必須避免長時(shí)間的內(nèi)收、內(nèi)旋、前屈體位，保證肩關(guān)節(jié)外展或外旋一個(gè)方面就好。,,步行時(shí)非癱瘓側(cè)手帶癱瘓側(cè)手背于體后，或者將癱瘓側(cè)手置于體側(cè)口袋。,,關(guān)節(jié)活動(dòng)的保持 尤其是外展、外旋位，包括肩胛骨和鎖骨的活動(dòng),,誘發(fā)強(qiáng)化肩周（肩袖）肌肉 岡上肌、岡下肌、小圓肌、三角肌是電刺激的重點(diǎn)肌肉。 關(guān)節(jié)擠壓在早期有很好的作用。,,3、減少灌注，促進(jìn)回流，腫脹減輕 體位：盡可能的使患手高

7、于心臟 運(yùn)動(dòng)：盡可能多的手部被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 有效的肩肘部運(yùn)動(dòng)，消除上部帶來的不利因素,,4、怎么“出活” 盡早使得患側(cè)肢體出現(xiàn)單一動(dòng)作成分，將其定義為“優(yōu)勢運(yùn)動(dòng)”，并且強(qiáng)化它，最終轉(zhuǎn)化為有效的復(fù)合運(yùn)動(dòng)。 以下動(dòng)作的誘發(fā)示例均取仰臥位。,,1）肩關(guān)節(jié)外展 一般患者是不可能完成全范圍運(yùn)動(dòng)的，選取患者有肌肉運(yùn)動(dòng)的一個(gè)區(qū)間，強(qiáng)化練習(xí)，最終擴(kuò)大范圍。必要時(shí)治療師要強(qiáng)刺激三角肌中束。,,,,,2）肘關(guān)節(jié)伸展 一般早期誘發(fā)這個(gè)成分，需肩關(guān)節(jié)前屈達(dá)到120左右，終極目標(biāo)是患手碰觸患者額頭后肘關(guān)節(jié)伸展。同樣，一開始患者也是不可能全范圍的。,,,,,3）肩關(guān)節(jié)前屈 同樣的，這個(gè)成分的誘發(fā)一樣也是不能

8、從起始到終末的，取肩前屈90，肘屈曲，使患肢在905-10內(nèi)小范圍控制，治療師要有輔助。最終患者無輔助能伸肘狀態(tài)下完成80%范圍。,,,,4）肩關(guān)節(jié)外旋 先從徒手被動(dòng)做起，全范圍無痛，且患者有一定的肩前屈，外展能力后，可以用2磅啞鈴負(fù)重繃帶綁住患手，兩側(cè)同時(shí)做外旋內(nèi)收動(dòng)作，最終患者可以自行完成。,,5）肩關(guān)節(jié)后伸 同樣的，這個(gè)動(dòng)作成分的誘發(fā)要靠后做，屬于調(diào)整姿勢的一個(gè)手段。先從徒手被動(dòng)做起，全范圍無痛，且患者有一定的肩前屈，外展能力后，雙手后伸體操棒，繃帶固定患手。最終患者可自行抬離臀部。,三、維持療效,1、肩痛---少動(dòng)、有效的正確運(yùn)動(dòng) 仰臥位非癱瘓側(cè)手帶患手推舉（前屈100） 座位雙手支撐或肘關(guān)節(jié)屈伸 站位雙手支撐或肘關(guān)節(jié)屈伸,2、肩關(guān)節(jié)半脫位---各種體位的手部支撐 仰臥位：手掌朝上、肘伸展、肩略外展 俯臥位：抱枕肘支撐（肩水平外展） 坐位：前側(cè)后位手支撐 站立位：患手支撐、雙手支撐 站起坐下：雙手支撐進(jìn)行站起坐下,,3、手腫脹----體位和運(yùn)動(dòng) 花椒水冷熱水交替 纏線療法 干熱物理治療 有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者：擰濕毛巾、撿各種豆子,,4、有效的運(yùn)動(dòng)---不會(huì)對患者造成新的損害，還能提高病人的能力的動(dòng)作處方 仰臥位下雙手推舉 坐站位的支撐 支撐位下的肘關(guān)節(jié)屈伸 桌面水平擦拭 托球,,謝謝,