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1、下肢深靜脈血栓和肺栓塞,北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 葉煒,下肢深靜脈血栓（DVT）： 臨床常見(jiàn)，后果嚴(yán)重，主要后果： 深靜脈血栓后綜合征、PE、致命PE 肺栓塞（PE）與DVT密切相關(guān)： 幾乎50%的DVT可發(fā)生PE；其中10%為致死性PE； 幾乎80%的PE被發(fā)現(xiàn)患有DVT，多源于深靜脈。 目前在美國(guó)， PE在急性心血管疾病死因中排第3位，是猝死率極高的疾病。,DVT 與 PE 的關(guān)系,DVT與PE是同一種疾病進(jìn)展中的不同階段,,流行病學(xué)資料, DVT & PTE是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病,美國(guó)每年有75萬(wàn)-90萬(wàn)的PE患者；因PE而死亡的人數(shù)為12萬(wàn)-15萬(wàn)；而部分的PE患者最終發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓。

2、 亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率與美國(guó)無(wú)明顯差異，但預(yù)防工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中，骨科，婦科，創(chuàng)傷，偏癱患者容易發(fā)生DVT。 住院病人中PE發(fā)生率比一般人群高10倍。,總體發(fā)病率：,深靜脈血栓與肺栓塞,以往教科書(shū)均分別敘述下肢深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE） 逐漸認(rèn)識(shí)到DVT和PE是一種疾病不同部位的兩種表現(xiàn)，PE常與臨床靜止性DVT并存，DVT每可與臨床靜止性PE并存，已有學(xué)者將其稱為DVTPE,,深靜脈血栓與肺栓塞密切程度,Meignan報(bào)告2000例DVT中，silent PE 占40-50 PE來(lái)自DVT占81.7%，尤其是近端DVT，60%無(wú)DVT癥狀,原因,靜脈淤積 高凝狀態(tài)

3、 靜脈損傷。,靜脈淤滯,長(zhǎng)期平臥比目魚(yú)肌靜脈竇的淤滯 預(yù)防：手術(shù)中頭低腳高位 15 手術(shù)后足背屈運(yùn)動(dòng),高凝狀態(tài),遺傳性的高凝狀態(tài) 抗凝血酶III因子缺乏 C蛋白缺乏 S蛋白缺乏 C蛋白活性抵抗 V因子 R506Q條帶突變 高半胱氨酸血癥 凝血素基因突變（2021A） 纖維蛋白溶酶原不足 血纖維蛋白原異常,高凝狀態(tài),獲得性高凝狀態(tài)的原因 吸煙 妊娠 口服避孕藥 激素替代治療 肝素相關(guān)性血小板減少癥 抗磷脂綜合征 惡性腫瘤 抗腫瘤藥物 骨髓增殖性綜合征 腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)病 炎性腸病,診斷,體征,深靜脈血栓：腿的疼痛，腫脹和皮膚變薄 肺栓塞：胸痛，呼吸困難，偶有咯血,DVT輔助檢查,無(wú)創(chuàng)：多

4、普勒超聲首選 大腿部的陽(yáng)性率 90%，小腿部 50% 有創(chuàng)：靜脈造影多普勒超聲的補(bǔ)充,PE的輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)猓貉醯慕档?心電圖：心率失常和ST段的壓低或T波倒 置，III，AVF，V1，V4和V5導(dǎo)聯(lián) D-Dimer：陰性的作用 VT/VQ：特異性診斷 肺動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn),預(yù)防和治療,,DVT的預(yù)防（總原則）,出血傾向，靜脈血栓高危病人機(jī)械性預(yù)防，如彈力襪 15-30mmHg。 無(wú)需阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓。 LMWH，fondaparinux和直接凝血酶抑制劑（諾保思泰）等經(jīng)過(guò)腎臟清除，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮腎受損程度，必要時(shí)UFH替代。 神經(jīng)阻滯麻醉或使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，預(yù)防性抗凝治療需謹(jǐn)慎。（1

5、C+),預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對(duì)比,未預(yù)防（%） 預(yù)防（%） 危險(xiǎn)因素 近端DVT 致死性PE 近端DVT 致死性PE 髖置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2 膝置換術(shù) 20-30 2-4 5 0.1-0.2 髖部骨折 25-35 2-4 10 0.2-0.4 大的創(chuàng)傷 20 0.5-1.0 10 0.1 腹部或盆腔 癌癥手術(shù) 20 0.5-1.0 10 0.1 冠脈搭橋術(shù) 5-7 0.5 1 0.1 內(nèi)科制動(dòng)病 人年齡40歲 5 0.5

6、1 0.1,,,,,,,VTE的危險(xiǎn)因素,Surgery Trauma (major or lower extremity) Immobility, paresis Malignancy Cancer therapy (hormonal, chemotherapy, or radiotherapy) Previous VTE Increasing age Pregnancy and the postpartum period Estrogen-containing oral contraception or hormone replacement therapy Selective es

7、trogen receptor modulators Acute medical illness Heart or respiratory failure Inflammatory bowel disease Nephrotic syndrome Myeloproliferative disorders Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Obesity Smoking Varicose veins Central venous catheterization Inherited or acquired thrombophilia,VTE的絕對(duì)危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)

8、系數(shù),Medical patients 1020 General surgery 1540 Major gynecologic surgery 1540 Major urologic surgery 1540 Neurosurgery 1540 Stroke 2050 Hip or knee arthroplasty, hip fracture surgery 4060 Major trauma 4080 Spinal cord injury 6080 Critical care patients 1080,惡性腫瘤患者的預(yù)防,惡性腫瘤患者的VTE發(fā)生率增加6倍，目前有文獻(xiàn)報(bào)道最易導(dǎo)致VTE的

9、腫瘤部位依次為：腦、卵巢、胰腺、結(jié)腸、胃、肺、前列腺和腎臟 腫瘤患者手術(shù)導(dǎo)致VTE較非腫瘤患者增加2倍，發(fā)生致命性PE增加3倍 腫瘤化療也是形成VTE的危險(xiǎn)因素 對(duì)于腫瘤患者的VTE預(yù)防如下； 腫瘤手術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防措施，具體措施可根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)決定（1A） 因腫瘤住院臥床患者，應(yīng)常規(guī)采取預(yù)防措施，具體根據(jù)當(dāng)時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)決定（1A) 長(zhǎng)期的腫瘤患者，不推薦常規(guī)預(yù)防措施（2B），尤其不推薦使用LWMH（2B），和華發(fā)令（1B）,小劑量肝素的使用,5000-10000U的靜脈內(nèi)負(fù)荷劑量 然后是每小時(shí)1000-1500U的維持量 100u-200u/Kg 根據(jù)APTT-R的調(diào)整 注意血小板的改

10、變,低分子肝素的使用,優(yōu)點(diǎn)：分子量小，分布均勻，吸收均勻 出血并發(fā)癥少 效果和普通肝素基本接近 安全性高利于門診使用 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴 沒(méi)有監(jiān)測(cè)指標(biāo) 和普通肝素的等效劑量尚未見(jiàn)報(bào)道,預(yù)防性和治療性使用抗凝藥物,口服抗凝藥物華法令,抑制肝臟合成Vit-K相關(guān)性的凝血因子（II,VII,IX,X） 觀察指標(biāo)：INR 、PT時(shí)間的延長(zhǎng) 主要危險(xiǎn)：出血 需要和肝素重疊 4天以上 維持3-6月,華法林治療和預(yù)防深靜脈血栓,DVT相關(guān)的肺栓塞、或因手術(shù)、腫瘤發(fā)展成DVT/PE 預(yù)防已形成的栓塞的播散 對(duì)沒(méi)栓塞危險(xiǎn)因子的病人，治療期可少于3m 對(duì)初次DVT建議用華法林36m，復(fù)發(fā)

11、的可更長(zhǎng)些 治療時(shí)：先iv肝素穩(wěn)定后始重疊po華法林兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效一旦PT值穩(wěn)定在對(duì)照值的1.31.5倍(INR 23)則停肝素 治療時(shí)間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞的數(shù)量、情況、用藥的效益風(fēng)險(xiǎn)比定 Hoyt DB 71:811-830.,溶栓藥物的使用,適應(yīng)征：急性期血栓 72小時(shí) 威脅肢體的血栓：股青腫、白腫 禁忌征：急性或亞急性腦血管事件（2月） 其它器官的活動(dòng)性出血,溶栓藥物,鏈激酶 尿激酶 r-TPA,PE的治療,抗凝 溶栓 濾器植入 切開(kāi)取栓,肺栓塞的分級(jí),美國(guó)第七屆ACCP指南：PTE的治療（1）,大面積PTE：溶栓可作為一線治療手段（2B） rt-

12、PA起效最快，推薦50mg負(fù)荷量 大多數(shù)PTE，不使用全身溶栓（1A） 非大面積PTE： 建議使用SC LMWH或IV UFH（1A）,美國(guó)第七屆ACCP指南：PE的治療（2）,大多數(shù)PTE不推薦使用機(jī)械性治療方法（1C） 不能接受溶栓的重癥患者、病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓者，建議采用機(jī)械性治療方法或（2C） 大多數(shù)PTE不建議采用肺動(dòng)脈血栓切除（1C） 不能接受溶栓病情嚴(yán)重者，病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓者，建議采用肺動(dòng)脈血栓切除（2C）,外科治療預(yù)防PE,DVT預(yù)防PE的傳統(tǒng)外科治療為腔靜脈阻斷術(shù) 通過(guò)手術(shù)阻斷下腔靜脈預(yù)防下肢靜脈栓子脫落導(dǎo)致PE 方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、折疊術(shù)等

13、 腔靜脈阻斷術(shù)后，側(cè)支循環(huán)管徑可能增大，栓子也可通過(guò)側(cè)支循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈 下腔靜脈濾器（Vena Cava filter）的發(fā)明為預(yù)防肺栓塞提供了一種微創(chuàng)治療的選擇,濾器置入指征,目前國(guó)際上對(duì)這種介入方法預(yù)防PE的治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院出現(xiàn)了只要有DVT就放下腔靜脈濾器的狀況 而濾器引發(fā)的并發(fā)癥也逐漸增加，因而出現(xiàn)了濾器置入是否必要的爭(zhēng)議。,指征,不能溶栓者 外傷 妊娠 預(yù)防性放濾器在48小時(shí)之內(nèi) 惡性腫瘤,適應(yīng)癥,慢性復(fù)發(fā)性肺拴塞病人 抗凝劑禁忌的肺栓塞病人 抗凝治療失敗的血栓栓塞病人 大血栓肺栓塞的急診治療,禁忌癥,妊娠者X線會(huì)危機(jī)胎兒 腔靜脈直徑超過(guò)28毫米的患者 腔靜脈直徑超過(guò)24毫米，2周內(nèi)將行全麻手術(shù)的患者 有膿毒栓子危險(xiǎn)的患者,濾器植入常見(jiàn)并發(fā)癥,濾器的移位和斷裂 濾器周圍的血栓雙下肢DVT,生活的輔導(dǎo),彈力襪 減少久站,,,THANKS,