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1、1,醫(yī)院感染管理,濟(jì)南市醫(yī)院感染專業(yè)質(zhì)控中心 濟(jì)南市傳染病醫(yī)院 醫(yī)院感染控制科 劉躍進(jìn),2,說 明,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施則 有關(guān)醫(yī)院感染目錄,3,二、質(zhì)量與安全（600分） （十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）,1、成立管理組織 4分 2、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案 4分 3、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程 4分 4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告 4分 5、重點(diǎn)部門的管理 4分 6、人員培訓(xùn) 4分 7、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作 4分 8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4分 9、耐藥菌株監(jiān)測(cè) 4分 10、感染控制水平 4分,4,一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）,（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理

2、 （30分） 8.4 醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定 4分,5,二、質(zhì)量與安全（600分）,（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（20分） 6、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。 5分 （九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（30分） 5、ICU感染控制制度、人、設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。 5分 （十）傳染病管理（20分） 1、預(yù)防和控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染。 5分 3、感染性疾病科或傳染病科設(shè)置符合規(guī)定。 5分 4、工作人員傳染病醫(yī)院感染控制培訓(xùn)。 5分,6,（十一）檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） 3、檢驗(yàn)科布局、流程符合要求。 3分 （十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分） 3、標(biāo)本的收

3、集、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀。 5分 （十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分） 4、合理使用抗生素的臨床工作。 5分 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分） 6、制訂輸血感染控制方案。 3分,7,因此，有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容在評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則中，共計(jì)分值為85分。,8,大 綱,一、醫(yī)院感染管理辦法 二、魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)20077號(hào)文件 三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（試行） 四、重點(diǎn)小結(jié),9,三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（40分）,1、管理組織 4分 建立健全三級(jí)網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（辦公室），臨床監(jiān)控小組。 配備符合要求的專職人員：100病床應(yīng)指定分管人

4、員，100病床應(yīng)有專職人員。（人員配備數(shù)量和專業(yè)能力以能夠完成本醫(yī)院感預(yù)防控制工作和學(xué)科發(fā)展為標(biāo)準(zhǔn)） 專職人員職責(zé)、分工明確、持證上崗。（科主任達(dá)到副高以上職稱）,10,醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：專職人員每年不少于15小時(shí)，新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上崗前不少于3小時(shí)，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時(shí)。（制定并落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。二級(jí)以上醫(yī)院要求2年內(nèi)完成衛(wèi)生部醫(yī)院感染培訓(xùn)基地的培訓(xùn)，獲得上崗證書。主任每年接受省級(jí)以上專業(yè)培訓(xùn)，成員接受市級(jí)以上培訓(xùn)。 （針對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容）隨機(jī)抽查5-10名醫(yī)務(wù)人員，檢查醫(yī)院感染基本知識(shí)知曉程度及培訓(xùn)效果，外出學(xué)習(xí)人員要對(duì)全院進(jìn)行學(xué)術(shù)反饋）,11,專職人員職責(zé),1.院感預(yù)防控制制度健全

5、，有延續(xù)性和持續(xù)改進(jìn)。 2.有年度工作計(jì)劃，半年、年工作總結(jié)，完成評(píng)價(jià)。有科室評(píng)價(jià)和領(lǐng)導(dǎo)考評(píng)。 3.開展醫(yī)院感染（疾病、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果）及其相關(guān)危險(xiǎn)因素（易感人群、高危因素、耐藥菌株）監(jiān)測(cè)，疾病監(jiān)測(cè)方面要在全面綜合性監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，選擇醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有分析、反饋、指導(dǎo)和改進(jìn)，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點(diǎn)評(píng)。,12,4.定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，提出建議，公布反饋結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物使用率（50%），一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預(yù)防用藥、治療用藥情況。二級(jí)以上醫(yī)院感染性疾病微生物標(biāo)本送檢率

6、不低于70%，有標(biāo)本陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)分析。定期公布上述相應(yīng)信息。,13,5.對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)、醫(yī)療廢物管理等工作做巡視、督導(dǎo)，選擇重點(diǎn)環(huán)節(jié)過程跟蹤，有記錄。對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)、爆發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告并進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析重點(diǎn)環(huán)節(jié)，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門加以解決。,14,6.對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)管理。 7.參與臨床合理使用抗菌藥物的督導(dǎo)和落實(shí)。 8.參與醫(yī)院新建和改建，有記錄。 9.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。,15,2、突發(fā)應(yīng)急預(yù)案 4分 有醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案，檢查應(yīng)急預(yù)案落實(shí)情況。針

7、對(duì)不同的危險(xiǎn)因素制定切實(shí)可行的突發(fā)醫(yī)院感染事件的應(yīng)急預(yù)案。 應(yīng)急預(yù)案：特殊感染的處理，特別是MRSA、VRE； 流行的監(jiān)測(cè)與處理：2例以上； 爆發(fā)的監(jiān)測(cè)與處理：5例以上；,16,3、醫(yī)院布局、設(shè)施和工作流程 4分 醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求?，F(xiàn)場(chǎng)查看病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程。 分區(qū)清晰：污染區(qū)、半污染區(qū)、半清潔區(qū)、清潔區(qū)； 必備設(shè)施：流動(dòng)水、肘開（腳踏式）開關(guān)、洗手消毒液、干手設(shè)施、防護(hù)用品等； 工作流程：不交叉、不逆行。,17,4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、診斷和報(bào)告 4分 定期開展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)。疾病監(jiān)測(cè)方面要在全面綜合性監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上，選擇

8、醫(yī)院感染重點(diǎn)科室、部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有分析、反饋、指導(dǎo)和改進(jìn)，措施到位，有評(píng)價(jià)。要定期組織醫(yī)院感染病例討論及點(diǎn)評(píng)。,18,疾病監(jiān)測(cè)： A、全院各個(gè)科室回顧性監(jiān)測(cè)； B、2年以上每年現(xiàn)患率調(diào)查； C、中心ICU（或兩個(gè)專科ICU）的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、泌尿道插管相關(guān)的泌尿道感染和動(dòng)靜脈插管相關(guān)的血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；神經(jīng)外科的手術(shù)切口和神經(jīng)系統(tǒng)感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)； D、二級(jí)醫(yī)院在血液病、內(nèi)分泌、腎內(nèi)、神經(jīng)內(nèi)科中至少選擇1個(gè)科室開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；在神經(jīng)外、心胸外、普外科中至少選擇1個(gè)科室開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。經(jīng)審批同意開展器官移植的必須對(duì)所有器官移植病人開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。,19,消毒滅菌質(zhì)量檢測(cè)：消

9、毒用品（液）、滅菌用品（液） 、壓力蒸汽滅菌（環(huán)氧乙烷滅菌器）； 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)：空氣、物表、手；手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應(yīng)室無(wú)菌區(qū)、治療室、換藥室等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定。,20,指標(biāo)：無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97；無(wú)菌手術(shù)切口感染率0.5；醫(yī)院感染率三級(jí)1，二級(jí)8；醫(yī)院感染漏報(bào)率10；醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%。,21,5、重點(diǎn)部門的管理 4分 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，重點(diǎn)在布局、流程、設(shè)備（操作、消毒、清

10、洗）、管理制度、監(jiān)測(cè)等。 感染性疾病科:重點(diǎn)是位置。（醫(yī)院一角、下風(fēng)口、三區(qū)二通道、標(biāo)示醒目） 口腔科：重點(diǎn)是設(shè)施（操作、消毒、清洗）口腔科器械清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范,22,手術(shù)室：重點(diǎn)是布局、流程、設(shè)施（凈化）（層流手術(shù)室要符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范和衛(wèi)生部手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)的凈化） 重癥監(jiān)護(hù)室：重點(diǎn)在MRSA、VRE的管理程序 新生兒病房：重點(diǎn)在各項(xiàng)監(jiān)測(cè) 產(chǎn)房：重點(diǎn)在消毒隔離 內(nèi)窺鏡室：重點(diǎn)在布局、消毒設(shè)施及消毒效果檢測(cè),23,血液透析室：重點(diǎn)在在各項(xiàng)監(jiān)測(cè) 導(dǎo)管室：重點(diǎn)在一次性醫(yī)療用品的管理、消毒隔離 臨床檢驗(yàn)部門：重點(diǎn)在消毒隔離措施執(zhí)

11、行、醫(yī)療廢棄物管理（高壓鍋初消） 消毒供應(yīng)室：重點(diǎn)在消毒滅菌設(shè)施檢測(cè)、用品質(zhì)量檢測(cè),24,6、人員培訓(xùn) 4分 醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)。強(qiáng)調(diào)全員培訓(xùn)，特別是行政、總務(wù)管理人員、醫(yī)技、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、新職工、患者家屬和其他陪護(hù)人員。制定培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、工作標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染知識(shí)、合理使用抗菌藥物等，體現(xiàn)綜合性、延續(xù)性、深入性、前瞻性和針對(duì)性。 臨床要針對(duì)本科室重點(diǎn)院感病例進(jìn)行病例討論，醫(yī)院要定期開展有關(guān)院感問題的病例點(diǎn)評(píng)。,25,7、醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)操作 4分 無(wú)菌技術(shù)操作：醫(yī)、護(hù)、技人員各2人考操作，查看無(wú)菌操作常規(guī)及消毒隔離?？?/p>

12、主任 消毒隔離工作制度：根據(jù)科室特點(diǎn)制定。 手衛(wèi)生：六步洗手法、洗手設(shè)施及手衛(wèi)生執(zhí)行情況。落實(shí)手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)洗手法考核評(píng)價(jià)。,26,8、醫(yī)療器械的消毒或滅菌 4分 消毒用品：凡接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平，方法正確；中水平以上消毒 滅菌用品：凡進(jìn)入人體組織、無(wú)菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平，方法正確； 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的重復(fù)使用醫(yī)療器具必須一用一滅菌。,27,9、耐藥菌株監(jiān)測(cè) 4分 臨床科室：感染患者標(biāo)本及時(shí)送檢，二級(jí)以上醫(yī)院感染性疾病微生物標(biāo)本送檢率不低于70%。 檢驗(yàn)科：開展病源微生物鑒定、藥敏試驗(yàn)和耐藥菌株監(jiān)測(cè) 臨床藥學(xué)：

13、抗生素耐藥信息收集、分析與抗菌藥物使用管理使用或變更抗菌藥物時(shí)，必須在病歷上有指征、病原學(xué)檢查、用藥療效分析、停換藥依據(jù)的分析記錄。,28,醫(yī)院感染管理科：協(xié)調(diào)管理定期對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生、病原學(xué)檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，提出建議，公布反饋結(jié)果。至少每半年統(tǒng)計(jì)全院各科抗菌藥物使用率（50%），一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)及預(yù)防用藥、治療用藥情況。有標(biāo)本陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)分析。定期公布上述相應(yīng)信息。,29,10、感染控制水平 4分 感染率分析 危險(xiǎn)因素分析 趨勢(shì)信息分析 目的是使醫(yī)院感染降到最低水平,30,（八）醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備、安全和后勤管理（30分）,8.4 醫(yī)療廢物及污水處理符合規(guī)定。 4分

14、 有制度，人員培訓(xùn)，應(yīng)急預(yù)案 分類收集，密閉運(yùn)送 包裝物與容器符合規(guī)定，外標(biāo)識(shí) 交接登記完善、齊全（產(chǎn)生和暫存實(shí)行雙登記) ，專人管理（有文化的本院職工） 暫存設(shè)施及設(shè)備符合要求，時(shí)間48小時(shí),31,微生物培養(yǎng)物丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒（集中） 未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國(guó)家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，有污水化驗(yàn)制度，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn) 可委托給具有國(guó)家環(huán)境治理設(shè)施運(yùn)營(yíng)資質(zhì)的單位全權(quán)管理。,32,（四）患者重點(diǎn)安全目標(biāo)監(jiān)測(cè)（20分）,6、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn) 5分 有符合本院實(shí)際、完善的醫(yī)院感染管

15、理制度、方法措施，根據(jù)患者病種及其感染性，制定感控計(jì)劃。采取消毒隔離措施，減少發(fā)生醫(yī)院感染。 降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，特別強(qiáng)調(diào)職能部門（感染管理科或?qū)Ｂ毴藛T）深入科室、過程跟蹤、發(fā)現(xiàn)隱患、指導(dǎo)培訓(xùn)、落實(shí)督導(dǎo)、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)。 與臨床部門（特別是關(guān)鍵部門及兼職人員）的密切配合。,33,（九）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量與安全管理（30分）,5、ICU醫(yī)院感染控制 5分 ICU設(shè)置及病人權(quán)益符合醫(yī)院感染管理需求 有ICU感染控制制度 有專人管理 有必備設(shè)施和應(yīng)急預(yù)案。,34,（十）傳染病管理（20分）,1、預(yù)防和控制傳染病的醫(yī)院感染制度。 5分 3、感染性疾病科或傳染病科 5分 4、知識(shí)和技能培訓(xùn)。

16、 5分 門診預(yù)檢分診制度執(zhí)行，相應(yīng)的控制措施。 感染性疾病科及門診設(shè)置達(dá)到管理要求。 衛(wèi)生行政部門驗(yàn)收合格文件。 傳染病防治工作流程與規(guī)范。 培訓(xùn)計(jì)劃（至少每年一次）。隨機(jī)抽查10名醫(yī)務(wù)人員，考核傳染病防治基本知識(shí)。,35,（十一）檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）,3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 3分 布局合理：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū) 工作流程：安全、合理（離心機(jī)獨(dú)立放置、有定向排風(fēng);有廢棄標(biāo)本滅菌裝置） 溫濕度符合要求：通風(fēng)設(shè)施合理,36,有二級(jí)以上生物安全柜的配置重視細(xì)菌室的環(huán)境監(jiān)測(cè)，凈化臺(tái)的監(jiān)測(cè)。 非手觸式洗手裝置：各工作

17、室有 個(gè)人防護(hù)用具、消毒用品及設(shè)備：口罩、手套、帽子、洗手消毒液 、洗眼器。 空氣、工作臺(tái)和地面消毒符合要求 嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶一墊,37,（十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）,3、標(biāo)本的收集、處理、轉(zhuǎn)送及銷毀工作。 5分 標(biāo)本處理的文件及規(guī)定 收集、安全轉(zhuǎn)送及銷毀登記,38,（十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分）,4、合理使用抗生素的臨床藥學(xué)工作。 5分 臨床藥學(xué)人員參與合理使用抗生素的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。 耐藥率分析與抗生素使用控制符合規(guī)定要求。,39,（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）,6、制訂控制輸血感染方案，開展術(shù)中自體血回輸技術(shù) 3分 控制輸血感染的方案；開展術(shù)

18、中自體血回輸技術(shù)； 報(bào)廢血液處理：符合規(guī)定； 貯血冰箱定期消毒，并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)； 輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全； 廢棄血袋按規(guī)定回收、保存、銷毀；一次性器材有銷毀記錄,40,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則中有關(guān)醫(yī)院感染管理的內(nèi)容，合計(jì)85分。,41,四、 重點(diǎn)小結(jié),（一）醫(yī)院感染管理要點(diǎn) 1、建立健全組織、配備合格人員 2、加強(qiáng)人員的培訓(xùn) 3、開展必要的監(jiān)測(cè)（和檢測(cè)） 4、抓好重點(diǎn)科室 5、落實(shí)制度及措施 6、建立必要的考核評(píng)價(jià),42,（二）醫(yī)院感染控制要點(diǎn) 手的衛(wèi)生: 洗手, 手消毒劑 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防: 手套，口罩，隔離衣，面罩，眼罩 隔離預(yù)防: 單間, 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 滅菌技術(shù): 滅菌設(shè)備更新?lián)Q代 清潔和消毒: 可靠的清潔和消毒技術(shù) 滅菌質(zhì)量: 技術(shù)設(shè)備和監(jiān)測(cè) 垃圾管理: 分類管理，選擇正確處理方式 免疫和暴露后的管理:醫(yī)務(wù)人員防護(hù),43,,,謝謝！,