《肌鈣蛋白升高的意義.pdf》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《肌鈣蛋白升高的意義.pdf（27頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、心肌肌鈣蛋白 升高一定是心梗么 心肌肌鈣蛋白定義 心肌肌鈣蛋白（ cTn）是心肌細胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白 。 由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白 T（ cTnT）、心肌肌 鈣蛋白 I（ cTn I）和心肌肌鈣蛋白 C（ cTnC）。目前，用于 ACS實 驗室診斷的是 cTnT和 cTnI。 cTnT和 cTnI對心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性 ，已成為 診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標準”。 由于 cTnI分子量小，在 AMI時更易彌散入血，這可能是 cTnI在 AMI 早期敏感性較高的原因。 cTnT分子量稍大，其血濃度增高出現(xiàn)略 晚，但持續(xù)時間長，表明 cTn

2、T檢測 AMI窗口較 cTnI更寬。 cTnT的特異性比 cTnI略低，因在肌病、腎衰時也可陽性，而此時 cTnI一般為陰性。 在 AMI后 30天死亡率的預(yù)報方面， cTnT優(yōu)于 cTnI。 心肌肌鈣蛋白升高的定義 肌鈣蛋白水平升高定義為檢測值超過正常 參考人群（參考上限值）的第 99百分位，這個 第 99百分位界限定為診斷心梗的決定水平，因 此又稱為“第 99百分位法則”。每個檢測方法 的正常上限第 99百分位時的變異系數(shù)應(yīng)當在 10%以下。 心肌梗死定義 2012年 8月在德國慕尼黑召開的 ESC大會上公布了第三版更新的 心肌梗死全球統(tǒng)一定義，將急性心

3、肌梗死定義為 由于心肌缺血導(dǎo)致心 肌細胞死亡 。新版定義的心肌梗死標準為：血清心肌標志物（主要 是肌鈣蛋白）升高（至少超過 99參考值上限），并至少伴有以下一 項臨床指標： （ 1） 缺血癥狀； （ 2） 新發(fā)生的缺血性 ECG改變 新的 ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯 （ LBBB） 。 （ 3） ECG病理性 Q波形成； （ 4） 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異 常； （ 5） 冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓。 第 5條是新增加的內(nèi)容，其意義是 強調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治 的過程中，應(yīng)積極行冠狀動脈造影來驗證心肌梗死的原因，并盡 早開始冠脈再

4、通的治療。 從 07版和 12版的定義還可以看出，血清肌鈣蛋白水平的改變對診 斷心肌梗死具有絕對重要的價值。 心肌梗死分型 新版心肌梗死的臨床分型與 2007年定義大致相同。 1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引起冠脈內(nèi)血栓形成， 從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死； 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡（如冠脈痙攣、心律失常、貧血、 呼衰、高血壓或低血壓）導(dǎo)致缺血的心肌梗死； 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡，或懷疑為新發(fā)生的 ECG缺血變化或新的 LBBB的心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患 者來不及采集血樣進行心肌標志測定。 4型（ 4a和 4b）：與 PCI相關(guān)的心

5、肌梗死，其中將 4型心肌梗死 分為 4a型和 4b型； 5型：與 CABG相關(guān)的心肌梗死。 1型：自發(fā)性心肌梗死，由于原發(fā)的冠狀動脈事件如斑塊破裂等引 起的心肌缺血； 2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不平衡所導(dǎo)致的心肌缺血， 如冠狀動脈痙攣、貧血、冠狀動脈栓塞、心律失常或低血壓。 3型：心源性猝死，有心肌缺血的癥狀和新出現(xiàn)的 ST段抬高和新 的 LBBB，但未及采集血樣之前就死亡。 4型：與因缺血性冠脈事件而進行的 PCI相關(guān)的心肌梗死。 5型：與因缺血性冠脈事件而進行的 CABG相關(guān)的心肌梗死。 再梗（ Reinfarction）：心梗后 28天

6、內(nèi)再次發(fā)生的急性心肌梗死； 心梗復(fù)發(fā)（ Recurrent MI）： 急性心梗 28天后再次發(fā)生的心肌梗 死； 靜息性心梗（ Silent MI）：病人的 ECG出現(xiàn)了符合心梗診斷的病 理性 Q波或影像學(xué)證實為心梗，但無臨床癥狀。 2012年 11月 12日 美國心臟病學(xué)會雜志 （ J Am Coll Cardiol）在線發(fā) 表了“ 解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識 ”（以下簡稱“共 識”），以指導(dǎo)臨床醫(yī)師 何時進行 肌鈣蛋白檢測以及 如何解讀 其結(jié)果。 共識文件指出，就目前而言，只應(yīng)在患者有疑似 MI癥狀的情況下才開出 肌鈣蛋白檢驗醫(yī)囑，肌鈣蛋白水平升高始

7、終應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及 MI預(yù) 測可能性進行全盤解讀。反對對非缺血性臨床疾病進行常規(guī)肌鈣蛋白檢 驗，除非是用于 FDA批準的肌鈣蛋白檢驗，如慢性腎臟疾病患者預(yù)后檢 查及評價有心臟損傷可能的化療患者。 它強調(diào) ,最重要的一點就是：要知道肌鈣蛋白升高只是一個檢驗結(jié)果，表 示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗本身或檢驗結(jié)果 并不表示任何病因 。 臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問題及共識推薦意見 肌鈣蛋白水平升高意味著什么？ 1、肌鈣蛋白升高是心肌壞死的敏感性和特異性指標，此時肌鈣蛋白自心肌細 胞釋放入血液循環(huán)。 2、肌鈣蛋白本身不提示心梗，更準確的說，其與心肌壞死的病因非特異性相 關(guān)。 3

8、、臨床中在許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會升高。隨著檢測水平的敏感性 升高，目前可以識別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升高的情況。 臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問題及共識推薦意見 何時應(yīng)當檢測肌鈣蛋白水平？ 1、由于肌鈣蛋白對心梗并非特異，因此僅在臨床擬診心梗時才進行肌鈣蛋白 檢測 。 2、肌鈣蛋白水平升高僅在臨床表現(xiàn)和檢查提示有心梗的可能性時才具有提示 意義。 3、對有心梗癥狀的慢性腎臟?。o論腎臟損害程度如何）患者，建議應(yīng)用肌 鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋白水平在 6 9小時增加 20%應(yīng)診斷為急性心梗。 臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問題及共識推

9、薦意見 肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測中的重要性？ 1、無論病因是什么，肌鈣蛋白升高均提示預(yù)后較差。 2、例如：心梗伴肌鈣蛋白陽性的患者預(yù)后要比不穩(wěn)定型心絞痛不伴肌鈣蛋白 水平升高的患者差，肺栓塞或者終末期腎病同時伴有肌鈣蛋白水平升高的患 者預(yù)后亦不良。 血液 cTn 水平與可能病因的關(guān)系 急性心力衰竭 ADHERE注冊研究發(fā)現(xiàn)， 6.2患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋白陽 性，他們的共同特點是入院時收縮壓較低、左室射血分數(shù)低。與肌鈣蛋白陰 性的心衰患者相比，肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高（ 8.0 vs. 2.7 ），是死亡的獨立預(yù)測因素。急性心力衰竭患者肌鈣蛋

10、白水平升高的原因 目前尚無定論，推測可能與心室前負荷增加引起心肌受牽拉損傷導(dǎo)致肌鈣蛋 白釋出有關(guān)。 一項小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。擴張型 心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力衰竭患者。急 性心力衰竭與慢性心力衰竭患者的肌鈣蛋白升高發(fā)生率、升高幅度、動態(tài)變 化有無區(qū)別，目前尚無資料。 心包炎和心肌炎 心外膜組織中沒有肌鈣蛋白，但在急性心包炎患者中，肌鈣蛋白升高的發(fā)生 率為 32 49，原因是心外膜心肌受到炎癥反應(yīng)的影響。肌鈣蛋白升高 反映心肌也存在炎癥病灶，因此急性心包炎如果合并心肌炎癥（彌漫性或節(jié) 段性室壁運動異?；蚣♀}蛋白

11、升高），則稱為急性心肌心包炎。心肌心包炎 患者多年齡較輕、男性多見、多有近期內(nèi)發(fā)熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌 痛和入院時 ST段抬高較常見，而且多見左室射血分數(shù)降低和心律失常 。 心動過速 臨床實踐觀察到，即使在無器質(zhì)性心臟病患者，室上性心動過速發(fā)作持續(xù)時 間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的發(fā)生 率目前報道不一致（ 28 48不等）。這是因為單純心動過速患者很少 進行冠脈造影、運動負荷試驗和血流動力學(xué)測定以及動態(tài)觀察肌鈣蛋白水平 等檢查，因此難以得到單純心動過速引起肌鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。 心動過速引起肌鈣蛋白升高的機制仍不明確，可能因素有：心動過速期

12、間心 臟舒張期縮短導(dǎo)致內(nèi)膜下缺血；心率快導(dǎo)致耗氧量增加引起相對性心肌缺氧 損傷；動物實驗提示心肌纖維受牽拉可能是心動過速導(dǎo)致肌鈣蛋白升高的另 一個主要原因。 應(yīng)激性心肌病 指嚴重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過性左室功能障礙的疾病 。典型的應(yīng)激性 心肌病多發(fā)生于老年女性 。 患者常表現(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難， ECG 示胸前導(dǎo)聯(lián) ST段輕度抬 高，多數(shù)患者還伴有 cTn 水平輕度上升。 機制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑、心外膜多支血管或微血管 痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。 心臟相關(guān)手術(shù) 1、射頻消融治療的心律失常患者血清 cTn可輕度升高 ,檢測多為弱陽性 ,其

13、原因 是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起 cTn升高 ,但這種升高無預(yù)后判斷意 義。 2、經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI)治療后往往發(fā)現(xiàn)患者 cTn輕度升高 ,心臟手術(shù)后也總 伴有輕度 cTn升高 , 這些 cTn無疑來源于心臟 ,但其病理機制和預(yù)后意義仍然 不明確。 3、冠狀動脈搭橋 (CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正常”心肌細胞損傷 (如不完 全心臟保護、灌注損傷和直接外科損傷 )引起的 cTn升高很難區(qū)分。 1、腎衰竭和終末期腎?。?cTn升高可長期存在，機制可能是各種原因引起的 心肌微損傷或微梗死。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件前已有 cTn 升高，則需有 6-9h重復(fù)檢

14、查 cTn升高 20%才能確定急性心肌缺血。 2、急性肺栓塞：原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、心輸 出量降低引起低灌注、冠脈血流量減少，肺栓塞患者肌鈣蛋白水平也呈現(xiàn)動 態(tài)變化，但與急性心肌梗死患者相比， cTn峰值較低，持續(xù)時間較短。肺栓 塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān)。 腦血管病 各種類型的中風(fēng)，包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血，均常伴隨有血清 肌鈣蛋白升高，發(fā)生率約 18，其發(fā)生機制可能與多種因素有關(guān)。 急性中風(fēng)患者可能合并了心功能不全或腎功能不全。 兒茶酚胺的大量釋放導(dǎo)致高強度的心臟負荷，誘發(fā)原本穩(wěn)定的斑塊破裂，或 誘發(fā)了應(yīng)激性心肌病。

15、 肌鈣蛋白升高是死亡的獨立預(yù)測因子，也是中風(fēng)嚴重性的一個替代指標。 嚴重感染 在嚴重膿毒血癥和感染性休克患者中，肌鈣蛋白升高程度與左室收縮功能下 降的程度相關(guān)，也與死亡相關(guān)。 發(fā)生機制不明，其中一個假說認為，在膿毒血癥患者，發(fā)熱、心動過速等導(dǎo) 致心肌耗氧量增加，同時，繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥、微循環(huán)障礙、低血 壓和貧血等導(dǎo)致心肌供氧減少，氧的供需失衡引起廣泛的心肌缺血和心肌功 能不全、心肌細胞損傷，從而肌鈣蛋白釋出。 劇烈運動 高強度運動尤其是長跑等田徑運動項目后可見肌鈣蛋白升高，主要發(fā)生于平 時鍛煉較少者。文獻報道的發(fā)生率為 47 86 。 劇烈運動引起的 cTn 水平升高多是暫時性的， 24 48 小時內(nèi)回復(fù)正常。 機制不明確，有學(xué)者認為不一定提示心肌損傷，可能是胞質(zhì)內(nèi) cTn 降解增加 所致。 總結(jié) 1、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷，對心梗并非特異性，可見于多種疾病。 2、鑒別診斷時要綜合臨床病史、心電圖、肌鈣蛋白動態(tài)變化，來明確診斷。 3、肌鈣蛋白水平提示預(yù)后不良。 4、應(yīng)當強調(diào)的是要做好對肌鈣蛋白檢測方法的質(zhì)量控制。