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1、4.科技實(shí)踐活動申報書3 - 廉政紀(jì)檢 - PAGE — PAGE 4 — 特別說明：請將申報書第二頁填寫完畢以后復(fù)印貼在裝項(xiàng)目材料的檔案袋正面。 — PAGE 1 — 附件 3.3 巴中市青少年科技創(chuàng)新大賽 優(yōu)秀科技實(shí)踐活動申報書 第一部分：申報者確認(rèn)事宜 我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀大賽規(guī)則并且同意遵守規(guī)則。 我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實(shí)。 我（們）授權(quán)主辦單位比賽結(jié)束后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項(xiàng)目資料的權(quán)利。 我（們）服從大賽評委會的決議。 所有申報者必須同意遵守以上要求，申報

2、者必須簽名確認(rèn)以后才能參賽： 申報者簽名(活動實(shí)施小組或群體名稱)： x 年 10 月 8 日 巴中市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制 第二部分：參賽信息 活動名稱： 探究熱氣球的秘密 申 報 者(活動實(shí)施小組或群體)： 申報者開展活動所依托的機(jī)構(gòu)： （包括學(xué)校、

3、校外機(jī)構(gòu)，按重要性排序） 活動所屬學(xué)科：請?jiān)诖_認(rèn)的學(xué)科上劃“√” □AEV（環(huán)境科學(xué)） □ AZO（動物學(xué)） □ ABO（植物學(xué)） √ AES（地球與空間科學(xué)） AMI（微生物學(xué)） AOT（其它） A、活動申報者情況及活動簡介 活動名稱 探究熱氣球的秘密 活動開展時間 自 x 年 9 月至 x 年 10 月 申報者所依托學(xué)?；蛐Ｍ鈾C(jī)構(gòu)(按重要性排序) 南江縣下兩鎮(zhèn)小學(xué) 年級范圍 四年

4、級 參加人數(shù) 50 通訊地址 南江縣下兩鎮(zhèn)東河街2號 郵編 主要指導(dǎo)教師 姓名 性別 年齡 工作單位（掛靠單位） 職務(wù)電子信箱 女 34 南江縣下兩鎮(zhèn)小學(xué) 教師 男 29 南江縣下兩鎮(zhèn)小學(xué) 教師 女 25 南江縣下兩鎮(zhèn)小學(xué) 教師 活 動 簡 介 （限500字以內(nèi)） 提出問題： 一次科學(xué)課上，張旭同學(xué)看到科學(xué)書上有一個熱氣球，他想，熱氣球是怎樣飛上天的？課后，他向科學(xué)老師提出問題：熱氣球是怎么飛上天的？ 活動內(nèi)容： 1.同學(xué)們猜想熱氣球?yàn)槭裁茨茱w上天 2

5、.請教老師 3.查找資料 4.實(shí)驗(yàn) 5.網(wǎng)上了解空氣對流的運(yùn)用 6.總結(jié) 7.發(fā)出倡議 B、審查及推薦意見 活動 所依 托單 位審 查及 上報 意見 同意上報該活動參加第 屆巴中市青少年科技創(chuàng)新大賽。 單位負(fù)責(zé)人簽字： 單位蓋章： 年 月 日 縣（區(qū)）級組 織機(jī) 構(gòu)審 查及 推薦 意見 該活動于 年 月 日在

6、 縣（區(qū)）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為優(yōu)秀科技實(shí)踐活動 等獎。 我們已要求該活動實(shí)施單位及所屬上級主管部門對其申報材料做了資格審定，內(nèi)容屬實(shí)，同意上報參加第 屆巴中市青少年科技創(chuàng)新大賽。 縣（區(qū)）級評委會負(fù)責(zé)人簽名： 縣（區(qū)）級組織機(jī)構(gòu)蓋章 縣（區(qū)）級組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日 備注 注：1. 此申報書須與科技實(shí)踐活動報告一并報送，原始數(shù)據(jù)記錄可提交復(fù)印件。 2. 本表未列出的其他需要說明的情況，請?jiān)趥渥趦?nèi)說明。