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1、心肌肌鈣蛋白 鄒建輝 心肌肌鈣蛋白定義 心肌肌鈣蛋白（ cTn）是心肌細(xì)胞收縮的調(diào)節(jié)蛋白 。 由三種不同基因的亞基組成：心肌肌鈣蛋白 T（ cTnT）、心肌肌鈣 蛋白 I（ cTn I（抑制肌動蛋白中 ATP酶活性，使肌肉松弛，防止肌纖 維收縮）和心肌肌鈣蛋白 C（ cTnC）。目前，用于 ACS實(shí)驗(yàn)室診斷 的是 cTnT和 cTnI。 cTnT和 cTnI對心肌損傷或壞死有高度的敏感性和特異性 ，已成為 診斷心肌損傷特別是心肌梗死的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 由于 cTnI分子量小，在 AMI時(shí)更易彌散入血，這可能是 cTnI在 AMI早 期敏感性較高的原因。 cTnT分子量稍大，其血濃度增高出現(xiàn)略晚，

2、但持續(xù)時(shí)間長，表明 cTnT檢測 AMI窗口較 cTnI更寬。 cTnT的特異性 (74-96%)比 cTnI(93-99%)略低，因在肌病、腎衰時(shí)也可 陽性，而此時(shí) cTnI一般為陰性。 在 AMI后 30天死亡率的預(yù)報(bào)方面， cTnT優(yōu)于 cTnI。 心肌肌鈣蛋白升 高的定義 肌鈣蛋白水平升高定義為檢測值超過正常 參考人群（參考上限值）的第 99百分位，這個(gè) 第 99百分位界限定為診斷心梗的決定水平，因 此又稱為“第 99百分位法則”。 參考值 cTnT 0.2ug/l為臨界值， 0.5ug/l 可以診斷 AMI； cTnI 1.5ug/l為臨界值 3-6h即升高 cTnT10-24h達(dá)峰

3、值， 30-40倍 1015d恢復(fù)正常； cTnI14-20h達(dá)峰值， 5-7d恢復(fù) 正常 肌鈣蛋白升高臨床意義 cTn檢測的臨床用途主要有： 1、協(xié)助或確定診斷； 2、危險(xiǎn)性分類； 3、估計(jì)病情； 4、指導(dǎo)治療。 心肌梗死定義 2012年 8月在德國慕尼黑召開的 ESC大會上公布了第三版更新的心 肌梗死全球統(tǒng)一定義，將急性心肌梗死定義為 由于心肌缺血導(dǎo)致心 肌細(xì)胞死亡 。新版定義的心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為：血清心肌標(biāo)志物（主要 是肌鈣蛋白）升高（至少超過 99參考值上限），并至少伴有以下 一項(xiàng)臨床指標(biāo)： （ 1） 缺血癥狀； （ 2） 新發(fā)生的缺血性 ECG改變 新的 ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯（

4、LBBB） 。 （ 3） ECG病理性 Q波形成； （ 4） 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運(yùn)動 異常； （ 5） 冠脈造影或尸檢證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有血栓。 第 5條是新增加的內(nèi)容，其意義是 強(qiáng)調(diào)一旦 發(fā)生心肌梗死后在救治的過程中，應(yīng)積極 行冠狀動脈造影來驗(yàn)證心肌梗死的原因， 并盡早開始冠脈再通的治療。 從 07版和 12版的定義還可以看出，血清肌 鈣蛋白水平的改變對診斷心肌梗死具有絕 對重要的價(jià)值。 心肌梗死分型 新版心肌梗死的臨床分型與 2007年定義大致相 同。 1型：由冠狀動脈斑塊破裂、裂隙或夾層引 起冠脈內(nèi)血栓形成，從而導(dǎo)致自發(fā)性心肌梗死 ； 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡

5、（如冠脈痙攣 、心律失常、貧血、呼衰、高血壓或低血壓） 導(dǎo)致缺血的心肌梗死； 3型：疑似為心肌缺血的突發(fā)心源性死亡， 或懷疑為新發(fā)生的 ECG缺血變化或新的 LBBB的 心源性死亡。由于死亡已經(jīng)發(fā)生，患者來不及 采集血樣進(jìn)行心肌標(biāo)志測定。 4型（ 4a和 4b）：與 PCI相關(guān)的心肌梗死，其 中將 4型心肌梗死分為 4a型和 4b型； 5型：與 CABG相關(guān)的心肌梗死。 1型：自發(fā)性心肌梗死，由于原發(fā)的冠狀動 脈事件如斑塊破裂等引 起的心肌缺血； 2型：心肌梗死繼發(fā)于心肌的供氧和耗氧不 平衡所導(dǎo)致的心肌缺血，如冠狀動脈痙攣 、貧血、冠狀動脈栓塞、心律失?；虻脱?壓。 3型：心源性猝死，有心肌缺

6、血的癥狀和新 出現(xiàn)的 ST段抬高和新的 LBBB，但未及采集 血樣之前就死亡。 4型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的 PCI相關(guān) 的心肌梗死。 5型：與因缺血性冠脈事件而進(jìn)行的 CABG相 關(guān)的心肌梗死。 再梗（ Reinfarction）：心梗后 28天內(nèi)再次發(fā) 生的急性心肌梗死（ AMI病程中 LD持續(xù)增高 或再次增高，提示梗死面積擴(kuò)大或再次梗 死）； 心梗復(fù)發(fā)（ Recurrent MI）： 急性心梗 28天 后再次發(fā)生的心肌梗死； 靜息性心梗（ Silent MI）：病人的 ECG出現(xiàn) 了符合心梗診斷的病理性 Q波或影像學(xué)證實(shí) 為心梗，但無臨床癥狀。 2012年 11月 12日 美國心臟病

7、學(xué)會雜志 （ J Am Coll Cardiol）在線 發(fā)表了“ 解讀肌鈣蛋白升高臨床實(shí)踐意義的專家共識 ”（以下簡 稱“共識”），以指導(dǎo)臨床醫(yī)師 何時(shí)進(jìn)行 肌鈣蛋白檢測以及 如何 解讀 其結(jié)果。 共識文件指出，就目前而言，只應(yīng)在患者有疑似 MI癥狀的情況下 才開出肌鈣蛋白檢驗(yàn)醫(yī)囑，肌鈣蛋白水平升高始終應(yīng)結(jié)合患者臨 床表現(xiàn)及 MI預(yù)測可能性進(jìn)行全盤解讀。反對對非缺血性臨床疾病 進(jìn)行常規(guī)肌鈣蛋白檢驗(yàn)，除非是用于 FDA批準(zhǔn)的肌鈣蛋白檢驗(yàn)，如 慢性腎臟疾病患者預(yù)后檢查及評價(jià)有心臟損傷可能的化療患者。 它強(qiáng)調(diào) ,最重要的一點(diǎn)就是：要知道肌鈣蛋白升高只是一個(gè)檢驗(yàn)結(jié) 果，表示可能發(fā)生心肌壞死，檢驗(yàn)本身或

8、檢驗(yàn)結(jié)果 并不表示任何 病因 。 臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用 問題及共識推薦意見 肌鈣蛋白水平升高意味著什么？ 1、肌鈣蛋白升高是心肌壞死的敏感性和特異性指標(biāo)，此時(shí)肌鈣蛋白自心 肌細(xì)胞釋放入血液循環(huán)。 2、肌鈣蛋白本身不提示心梗，更準(zhǔn)確的說，其與心肌壞死的病因非特異 性相關(guān)。 3、臨床中在許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會升高。隨著檢測水平的敏 感性升高，目前可以識別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升高的情況。 臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問題 及共識推薦意見 何時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測肌鈣蛋白水平？ 1、由于肌鈣蛋白對心梗并非特異，因此僅在臨床擬診心梗時(shí)才進(jìn)行肌鈣 蛋白 檢測 。 2、肌鈣蛋白水平升高僅在臨床表現(xiàn)和檢查提示有心梗的

9、可能性時(shí)才具有 提示 意義。 3、對有心梗癥狀的慢性腎臟病（無論腎臟損害程度如何）患者，建議應(yīng) 用肌 鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋白水平在 6 9小時(shí)增 加 20%應(yīng)診斷為急性心梗。 臨床中常見肌鈣蛋白應(yīng)用問題及共識推薦意見 肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測中的重要性？ 1、無論病因是什么，肌鈣蛋白升高均提示預(yù)后較差。 2、例如：心梗伴肌鈣蛋白陽性的患者預(yù)后要比不穩(wěn)定型心絞痛不伴肌鈣 蛋白水平升高的患者差，肺栓塞或者終末期腎病同時(shí)伴有肌鈣蛋白水 平升高的患者預(yù)后亦不良。 血液 cTn 水平與可能病因的關(guān)系 急性心力衰竭 ADHERE注冊研究發(fā)現(xiàn)， 6.2患者急性失代償性心力衰竭患者肌鈣蛋

10、白陽性，他們的共同特點(diǎn)是入院時(shí)收縮壓較低、左室射血分?jǐn)?shù)低。與 肌鈣蛋白陰性的心衰患者相比，肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高 （ 8.0 vs. 2.7），是死亡的獨(dú)立預(yù)測因素。急性心力衰竭患者肌鈣 蛋白水平升高的原因目前尚無定論，推測可能與心室前負(fù)荷增加引起 心肌受牽拉損傷導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。 一項(xiàng)小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因不同也影響肌鈣蛋白水平。 擴(kuò)張型心肌病心力衰竭者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心力 衰竭患者。急性心力衰竭與慢性心力衰竭患者的肌鈣蛋白升高發(fā)生率 、升高幅度、動態(tài)變化有無區(qū)別，目前尚無資料。 心包炎和心肌 炎 心外膜組織中沒有肌鈣蛋白，但在急性心包炎患者中，肌鈣

11、蛋白升高 的發(fā)生率為 32 49，原因是心外膜心肌受到炎癥反應(yīng)的影響。肌 鈣蛋白升高反映心肌也存在炎癥病灶，因此急性心包炎如果合并心肌 炎癥（彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動異?；蚣♀}蛋白升高），則稱為急性 心肌心包炎。心肌心包炎患者多年齡較輕、男性多見、多有近期內(nèi)發(fā) 熱史并合并胃腸道癥狀、合并肌痛和入院時(shí) ST段抬高較常見，而且多 見左室射血分?jǐn)?shù)降低和心律失常 。 心動過速 臨床實(shí)踐觀察到，即使在無器質(zhì)性心臟病患者，室上性心動過速發(fā)作 持續(xù)時(shí)間長可引起血清肌鈣蛋白水平升高。單純心動過速引起肌鈣蛋 白升高的發(fā)生率目前報(bào)道不一致（ 28 48不等）。這是因?yàn)閱渭?心動過速患者很少進(jìn)行冠脈造影、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)

12、和血流動力學(xué)測定以 及動態(tài)觀察肌鈣蛋白水平等檢查，因此難以得到單純心動過速引起肌 鈣蛋白升高的確切發(fā)生率。 心動過速引起肌鈣蛋白升高的機(jī)制仍不明確，可能因素有：心動過速 期間心臟舒張期縮短導(dǎo)致內(nèi)膜下缺血；心率快導(dǎo)致耗氧量增加引起相 對性心肌缺氧損傷；動物實(shí)驗(yàn)提示心肌纖維受牽拉可能是心動過速導(dǎo) 致肌鈣蛋白升高的另一個(gè)主要原因。 應(yīng)激性心肌病 指嚴(yán)重精神或軀體應(yīng)激下出現(xiàn)一過性左室功能障礙的疾病 。典型的應(yīng) 激性心肌病多發(fā)生于老年女性 。 患者常表現(xiàn)為持續(xù)的缺血性胸痛或呼吸困難， ECG 示胸前導(dǎo)聯(lián) ST段輕 度抬高，多數(shù)患者還伴有 cTn 水平輕度上升。 機(jī)制尚不明確，可能與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌頓抑

13、、心外膜多支血管或 微血管痙攣、以及局灶型心肌炎有關(guān)。 心臟相關(guān)手術(shù) 1、射頻消融治療的心律失常患者血清 cTn可輕度升高 ,檢測多為弱陽性 ,其 原因是高頻消融、體外電轉(zhuǎn)直接損傷心肌引起 cTn升高 ,但這種升高無 預(yù)后判斷意義。 2、經(jīng)皮冠狀動脈介入 (PCI)治療后往往發(fā)現(xiàn)患者 cTn輕度升高 ,心臟手術(shù)后 也總伴有輕度 cTn升高 , 這些 cTn無疑來源于心臟 ,但其病理機(jī)制和預(yù)后 意義仍然不明確。 3、冠狀動脈搭橋 (CABG)圍手術(shù)期心肌梗死和“正?！毙募〖?xì)胞損傷 (如 不完全心臟保護(hù)、灌注損傷和直接外科損傷 )引起的 cTn升高很難區(qū)分 。 1、腎衰竭和終末期腎病： cTn升高

14、可長期存在，機(jī)制可能是各種原因引 起的心肌微損傷或微梗死。如果終末期腎病患者在出現(xiàn)急性心臟事件 前已有 cTn升高，則需有 6-9h重復(fù)檢查 cTn升高 20%才能確定急性心肌 缺血。 2、急性肺栓塞：原因可能包括灌注通氣不成比例引起的血氧含量降低、 心輸出量降低引起低灌注、冠脈血流量減少，肺栓塞患者肌鈣蛋白水 平也呈現(xiàn)動態(tài)變化，但與急性心肌梗死患者相比， cTn峰值較低，持 續(xù)時(shí)間較短。肺栓塞患者肌鈣蛋白升高與不良預(yù)后相關(guān)。 腦血管病 各種類型的中風(fēng)，包括缺血性、出血性和蛛網(wǎng)膜下腔出血，均常伴隨有 血清肌鈣蛋白升高，發(fā)生率約 18，其發(fā)生機(jī)制可能與多種因素有關(guān) 。 急性中風(fēng)患者可能合并了心功

15、能不全或腎功能不全。 兒茶酚胺的大量釋放導(dǎo)致高強(qiáng)度的心臟負(fù)荷，誘發(fā)原本穩(wěn)定的斑塊破 裂，或誘發(fā)了應(yīng)激性心肌病。 肌鈣蛋白升高是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子，也是中風(fēng)嚴(yán)重性的一個(gè)替代指 標(biāo)。 嚴(yán)重感染 在嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克患者中，肌鈣蛋白升高程度與左室收縮 功能下降的程度相關(guān)，也與死亡相關(guān)。 發(fā)生機(jī)制不明，其中一個(gè)假說認(rèn)為，在膿毒血癥患者，發(fā)熱、心動過 速等導(dǎo)致心肌耗氧量增加，同時(shí)，繼發(fā)于呼吸衰竭的低氧血癥、微循 環(huán)障礙、低血壓和貧血等導(dǎo)致心肌供氧減少，氧的供需失衡引起廣泛 的心肌缺血和心肌功能不全、心肌細(xì)胞損傷，從而肌鈣蛋白釋出。 劇烈運(yùn)動 高強(qiáng)度運(yùn)動尤其是長跑等田徑運(yùn)動項(xiàng)目后可見肌鈣蛋白升高，主要發(fā) 生于平時(shí)鍛煉較少者。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率為 47 86 。 劇烈運(yùn)動引起的 cTn 水平升高多是暫時(shí)性的， 24 48 小時(shí)內(nèi)回復(fù)正常 。 機(jī)制不明確，有學(xué)者認(rèn)為不一定提示心肌損傷，可能是胞質(zhì)內(nèi) cTn 降 解增加所致。 總結(jié) 1、肌鈣蛋白升高提示心肌損傷，對心梗并非特異性，可見于多種疾病。 2、鑒別診斷時(shí)要綜合臨床病史、心電圖、肌鈣蛋白動態(tài)變化，來明確診 斷。 3、肌鈣蛋白水平提示預(yù)后不良。 4、應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是要做好對肌鈣蛋白檢測方法的質(zhì)量控制。