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1、權衡利弊 ,擇優(yōu)選擇抗血小板藥物 劉 鳴 四川大學華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 2009年 6月 抗血小板制劑 血栓素 A2 抑制劑 乙酰水楊酸 (阿司匹林 ASA) 磷酸二酯酶抑制劑 潘生丁 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滯劑 不經(jīng)消化道給藥 : 阿昔單抗 , eptifibatide, tirofiban ADP-受體拮抗劑 氯吡格雷 （波立維） 噻氯匹定（抵克立得） 二級預防有證據(jù)指南推薦的常用抗血小板藥物 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 緩釋雙嘧達莫 與阿司匹林復合劑 阿司匹林 氯吡格雷 從證據(jù)到臨床決策 原始臨床研究 (病因、診斷、治療、預后等的各種 ) 系統(tǒng)評價 /Meta-分析、 HT

2、A 臨床實踐指南 (橋梁 ) 醫(yī)生的臨床經(jīng)驗 臨床決策 病人的需要 社會文化因素 選擇藥物的基本原則 個體化治療要考慮的問題： 療效 ? 風險？ 使用方便 (依從性 )？ 價格承受能力 病人的價值觀和對治療的期望？ 權衡各種抗血小板藥物的利弊 二級預防有證據(jù)指南推薦的常用抗血小板藥物 阿司匹林 阿司匹林 氯吡格雷 緩釋雙嘧達莫 與阿司匹林復合劑 阿司匹林 氯吡格雷 阿司匹林 個體化治療要考慮的問題： 療效 ? 最早證明有效 , 但療效欠理想 風險？ 出血 ,胃腸道癥狀 ,過敏 使用方便 (依從性 )？好 價格承受能力 ? 便宜 病人的價值觀和對治療的期望？ BMJ. 2002;324:71-8

3、6. 2.0 抗血小板更差 0.5 1.0 1.5 500-1500 mg 34 19 160-325 mg 19 26 75-150 mg 12 32 75 mg 3 13 Any aspirin 65 23 抗血小板更好 阿司匹林劑量 研究數(shù) OR*(%) Odds Ratio 0 * Odds reduction. Treatment effect P.0001. 增加阿司匹林劑量不能進一步 減少血管事件發(fā)生率 Antithrombotic Trialists Collaboration 氯吡格雷 個體化治療要考慮的問題： 療效 ? 療效較阿司匹林好 風險？ 出血較少 ,胃腸道癥狀較少

4、使用方便 (依從性 )？好 價格承受能力 ? 較貴 病人的價值觀和對治療的期望？ 1. Bhatt et al. Am Heart J 2000; 140: 6773 累積事件發(fā)生率 : 因缺血 * 或出血 *再次入院 1 ASA = 乙酰水楊酸 * 短暫性腦缺血發(fā)作，心絞痛，外周動脈疾病 *胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者其他出血 CAPRIE: 與 ASA相比 氯比格雷 降低住院率，長期獲益更多，安全性相當 * 0 5 10 15 20 25 30 35 相對風險度降低 9.1% P=0.018 隨訪月數(shù) 氯比格雷 累積事件發(fā)生率 (%) 0 5 10 15 20 ASA 每年事件發(fā)生率 p =

5、0.018 ASA 8.85% 8.03% 氯比格雷 阿司匹林與雙嘧達莫緩釋劑 個體化治療要考慮的問題： 療效 ? 療效較單用阿司匹林好 風險？ 出血與胃腸道癥狀較少 ,頭痛較多 使用方便 (依從性 )？每天口服 2次 , 較不方便 價格承受能力 ? 較貴 病人的價值觀和對治療的期望？ Hypothesis: 在預防致命和非致命性血管事件方面，阿 司匹林聯(lián)合雙嘧達莫優(yōu)于氯吡格雷 Subjects: 高危的血管事件病人 Sample size: 18,500 Duration: 42 months Outcome measures: MI (fatal, non fatal) Stroke (f

6、atal, non fatal) Cardiovascular death Sponsor: Boehringer PRoFESS 預防卒中再發(fā)的研究 * ESC2008 .5.13-5.15 * ESC2008 .5.13-5.15 結論 : 療效 : 在預防致命和非致命性血管事件方面，阿司匹林聯(lián)合 雙嘧達莫與氯吡格雷無顯著差異 不良反應 : - 阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫顱內(nèi)出血高于氯吡格雷 (P=0.0055) - 阿司匹林聯(lián)合雙嘧達莫 : 頭痛較多 PRoFESS 預防卒中再發(fā)的研究 2008ESC 阿司匹林 +氯吡格雷 (房顫 ,高危者 ) 個體化治療要考慮的問題： 療效 ? 療效較單用阿

7、司匹林好 風險？ 出血增多 使用方便 (依從性 )？較好 價格承受能力 ? 較貴 病人的價值觀和對治療的期望？ 何時開始 ? 1 多數(shù)患者盡早 2 有出血轉化者 : 酌情 ,大約數(shù)周后 病例 男性， 80歲，因右側上下肢無力，言語不清 3小時 入院 有高血壓 20年，冠心病房顫 10年， LDL-C 3.9mmol/L, 彩超：左頸內(nèi)動脈斑塊 3.5小時：第 1次 CT無腦梗死灶 4.5小時：第 2次 CT腦梗死灶內(nèi)出血，梗死灶占 2/3MCA供血區(qū) 診斷： 急性腦梗死（左 MCA),大動脈型，心源性 卒中指南 二級預防的抗血小板治療： 1、阿司匹林 50 - 300 mg/d,長期服用（ A）。不 耐受時用 2. 氯吡格雷 75mg/d（ A），或 3. 阿司匹林 +潘生丁緩釋劑 Bid 系統(tǒng)評價、 Meta-分析培訓信息 短訓班 時間：每年 6月底或 7月初（暑假前）， 3天左右 地址：成都市四川大學華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學 /Cochrane中心 , 郵編 : 610041 目的：掌握完成系統(tǒng)評價、 Meta-分析的方法及相關 知識和技術，了解臨床試驗設計與實施方法 培訓形式：課堂講授、討論、上機練習 培訓信息來源： 聯(lián)系人：衛(wèi)茂玲 028 85422078 負責人：劉鳴