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1、乙肝疫苗接種 特殊人群和有職業(yè)危險(xiǎn)人群的接種 張文宏 上海華山醫(yī)院 WHO建議高危人群接種乙肝疫苗 WHO推薦接種疫苗的高危人群包括： 嬰幼兒 有職業(yè)危險(xiǎn)的人群 血透患者 使用某些血制品的患者如凝血功能異常的患者 與攜帶者有家庭內(nèi)接觸或性接觸者 乙肝高發(fā)區(qū)人群 . Hepatitis B. World Health Organization. Department of communicable diseases surveillance and response.2002;2:51-52 Source: NNDSS 青少年接種 0 2 4 6 8 10 12 14 1967 1970 197

2、3 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 年 感染人數(shù) /10 萬(wàn)人群 疫苗上市 孕婦篩檢 HBsAg 職業(yè)安全與健康 管理局法規(guī)實(shí)施 衛(wèi)生工作人員中 發(fā)病率下降 靜脈藥癮者 中發(fā)病率下降 嬰兒接種計(jì)劃實(shí)施 美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)的幾個(gè)舉措 1966 - 2000 醫(yī)務(wù)人員和其它有職業(yè)危險(xiǎn)性的人群接種乙 肝疫苗的必要性 據(jù)估計(jì)顯示，疫苗接種僅覆蓋了全球范圍 20-60%的醫(yī)務(wù) 工作者。僅在歐洲，這一人群中每年有： 16,500人感染乙型肝炎 990人成為慢性攜帶者 250人患急性肝炎 Van Damme P, Viral hepatitis an

3、d liver disease; 1997;710-712 實(shí)驗(yàn)室和外科醫(yī)務(wù)人員感染乙肝的機(jī)會(huì)最多 醫(yī)務(wù)工作者中血清標(biāo)志物陽(yáng)性率有很大的不同， 其中實(shí)驗(yàn)室工作者和外科醫(yī)生特別容易感染乙肝 0 20 40 60 80 生化室 外科 肺科 急診科 血液科 整形外科 葡萄牙醫(yī)院各科室工作人員 HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率 HBV 標(biāo) 志 物 陽(yáng) 性 率 （% ） Marinho RT, et al; Journal of clinical gastroenterology 1999;18(4):317-322 醫(yī)務(wù)人員接種疫苗可有效預(yù)防乙肝 目前的疫苗接種率每年可以預(yù)防 7500人感染乙肝，但如 果所有一線和

4、相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者中 95%行疫苗接種，則這 一數(shù)字將增至 20,500人 在美國(guó) 1985-1995年間，疫苗接種可以有效地使這一人 群乙肝相對(duì)危險(xiǎn)性由 9%降至 0.8% Van Damme P, Viral hepatitis and liver disease; 1997;710-712 CDD Surveillance Report， 2000） 回顧性隊(duì)列研究：醫(yī)務(wù)人員接種在保 護(hù)患者方面具有重大意義 1992年 7月， 1位 42歲的女性患者在接受胸腺切除 術(shù)后，獲得急性乙肝感染 一名患有乙肝的胸外科住院醫(yī)生參加了手術(shù)。該醫(yī) 生在 1991年 7月開(kāi)始接受住院醫(yī)生培訓(xùn)，當(dāng)時(shí)醫(yī)院 為他

5、提供了乙肝疫苗，但未接種 該醫(yī)生在 1992年 1月出現(xiàn)乏力癥狀，查 HBsAg、 抗 HBcIgM陽(yáng)性，在 1992年 3月病情緩解而恢復(fù)工 作，但未繼續(xù)查 HBVM。 事件發(fā)生后追查手術(shù)醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)生為慢性攜帶 者。即對(duì)此案例進(jìn)行深度研究。 追查所有感染患者：共 19例 /239例 隊(duì)列分析評(píng)估感染途徑 院內(nèi)獲得性感染爆發(fā)源的研究： 160bp的核心區(qū)基因序列比較 Hepatitis B vaccination indications Medical indications: hemodialysis patients or patients who receive clotting f

6、actor concentrates. Occupational indications: health-care workers and public-safety workers who have exposure to blood in the workplace; and persons in training in schools of medicine, dentistry,nursing, laboratory technology, and other allied health professions. Behavioral indications: injection dr

7、ug users; persons with more than one sex partner during the previous 6 months; persons with a recently acquired sexually transmitted disease (STD); all clients in STD clinics; and men who have sex with men. Hepatitis B vaccination indications Other indications: household contacts and sex partners of

8、 persons with chronic hepatitis B virus (HBV) infection; clients and staff members of institutions for the developmentally disabled; inmates of correctional facilities; international travelers who will be in countries with high or intermediate prevalence of chronic HBV infection for 6 months 乙肝疫苗的免疫

9、原性的評(píng)估 抗乙肝表面抗原抗體（抗 HBs）血清轉(zhuǎn)換：血清轉(zhuǎn)換 或血清陽(yáng)轉(zhuǎn)是指抗 HBs從低于檢測(cè)水平上升至檢測(cè)水 平以上；血清保護(hù)是指以放射免疫法測(cè)定； 抗體幾何均數(shù)滴度（） 血清中抗 HBs抗體的濃度超過(guò) 10mIU/ml，達(dá)到這一抗 體濃度，可保護(hù)機(jī)體免于臨床型感染。 乙肝疫苗免疫應(yīng)答的類型 高應(yīng)答：抗 HBs達(dá)到 100mIU/ml 低應(yīng)答：抗 HBs 10 99mIU/ML 無(wú)應(yīng)答：抗 HBs40歲的成人中獲 得的保護(hù)率為 84， 60歲以上者中則獲得的抗體 保護(hù)率僅為 75； 其他影響免疫原性及抗體滴度的因素 吸煙 肥胖（體重指數(shù)） 性別（男性） 造成免疫低下的基礎(chǔ)疾病 影響免疫應(yīng)

10、答的因素 對(duì) 58所醫(yī)院 醫(yī)務(wù)工作者例接受免疫接種者的免疫原性分析 Broca idex= 體重 /身高 (CM)-100 Arch Intern Med 1996;156:2226 31. 影響人群對(duì)乙肝疫苗免疫應(yīng)答的因素 Wood RC, et al. JAMA. 1993 Dec 22-29;270(24):2935-9 研究目的：評(píng)價(jià)接種不同劑量乙肝疫苗的療效和影響抗 - HBs產(chǎn)生的因素 入選人群： 595例醫(yī)療工作者 研究設(shè)計(jì)： 評(píng)價(jià)指標(biāo)：接種 3劑后的 6個(gè)月內(nèi)的血清學(xué)檢查 低劑量組： 426例接種 10g的乙肝疫苗， 0、 1、 6月 高劑量組： 169例接種 20g的乙肝疫苗

11、， 0、 1、 6月 Factors Associated With Lacking Antibody to Hepatitis B Surface Antigen in Health Care Workers Following Vaccination REF： Wood RC, MacDonald KL, White KE, et al. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers. JAMA. 1993 Dec

12、 22-29;270(24):2935-9. 接種不同劑量乙肝疫苗對(duì)免疫應(yīng)答的影響 0 2 4 6 8 10 高劑量疫苗 2 0 u g / 劑 低劑量疫苗 1 0 u g / 劑 接 種 失 敗 的 相 對(duì) 危 險(xiǎn) 度 （ ） 35 45 55 65 25 30 35 40 45 吸煙 年齡 （ 歲 ） 體重指數(shù) （ BMI） 老年人、肥胖、吸煙等人群對(duì)疫苗的應(yīng)答減弱（ P0.05） 在這類人群中接種高劑量乙肝疫苗，免疫應(yīng)答的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于低劑量 疫苗（ P100mIU/ml 更換疫苗 與低劑量白細(xì)胞介素聯(lián)合注射 特殊人群接種乙肝疫苗的要求 由于免疫系統(tǒng)受損，一些人群易感染 HBV和或 轉(zhuǎn)為

13、攜帶者，如： 長(zhǎng)期受血者 血液透析者 HIV陽(yáng)性者 器官移植及癌癥等使用免疫抑制劑患者 合并慢性肝病的患者 長(zhǎng)期受血者感染乙肝的途徑 目前通過(guò)對(duì)志愿獻(xiàn)血員進(jìn)行篩查，并在生產(chǎn)血制品時(shí)應(yīng) 用病毒滅活程序后，因輸血或血制品而感染乙肝者已較 罕見(jiàn) 由于無(wú)癥狀感染者的暫時(shí)病毒血癥或抗原水平太低以至 于未能被發(fā)現(xiàn)，或由于現(xiàn)有的純化手段尚不足以清除血 漿中的所有病原體。 因此，仍會(huì)導(dǎo)致受血者感染乙肝 乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用 研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫苗在血友病患者中的療效 入選患者： 41例血友病患者 研究設(shè)計(jì)： 所有患者接種 20g重組酵母乙肝疫苗 3劑（ 0、 1、 6月） 評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后

14、的血清轉(zhuǎn)換、 GMT Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 血清轉(zhuǎn)換：抗 -HBs滴度 10IU/L GMT：抗 -HBs幾何平均滴度 乙肝疫苗在血友病患者中的應(yīng)用 10 54 98 0 20 40 60 80 100 1 劑后 2 劑后 3 劑后 抗-HBs 陽(yáng) 性 的 患 者 比 例 （ ） 研究結(jié)果： 接種 3劑后， 98的患者體內(nèi)產(chǎn)生抗 -HBs滴度 10IU/L， GMT 為 1096IU/L Mannucci PM,et al. Am

15、J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 高劑量乙肝疫苗可有效保護(hù)血友病患者 研究結(jié)論： 血友病患者接種高劑量（ 20g）重組酵母乙肝疫苗， 可產(chǎn)生有效保護(hù) 血友病患者接種重組酵母乙肝疫苗后的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的 患者比例、抗 -Hbs滴度與血源性乙肝疫苗相當(dāng) Mannucci PM,et al. Am J Hematol. 1988 Dec;29(4):211-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用 研究目的：評(píng)價(jià)重組酵母乙肝疫

16、苗在地中海貧血患者患 者中的療效 入選患者： 41例依靠輸血治療的地中海貧血患者 2例 球形紅細(xì)胞增多癥患者 研究設(shè)計(jì)： 所有患者接種 20g酵母重組乙肝疫苗 3劑 （ 0、 1、 2月或 0、 1、 6月） 評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后 1個(gè)月的血清轉(zhuǎn)換、抗 -HBs滴度 Giammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 乙肝疫苗在地中海貧血患者中的應(yīng)用 研究結(jié)果：接種 3劑后血清轉(zhuǎn)換達(dá) 86，平均抗 -HBs滴度 為 1800IU/L 15 67 86 0

17、 20 40 60 80 100 每劑接種后 1個(gè)月 血 清 轉(zhuǎn) 換 （ ） 血清轉(zhuǎn)換：抗 -HBs滴度 10IU/L Giammanco G, et al. Postgrad Med J. 1987;63 Suppl 2:151-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 地中海患者接種高劑量乙肝疫苗可產(chǎn)生有效 保護(hù) 研究結(jié)論： 地中?；颊呓臃N高劑量（ 20g）重組酵母乙肝疫苗， 可產(chǎn)生有效保護(hù) 地中?；颊呓臃N重組酵母乙肝疫苗后的血清陽(yáng)轉(zhuǎn)的 患者比例、抗 -Hbs滴度至少與血源性乙肝疫苗相似 Giammanco G, et al. Postgrad Me

18、d J. 1987;63 Suppl 2:151-4. Assad S, et al. Vaccine.2000;18:57-67 中國(guó)血液病患者與疫苗接種狀況 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2004年第 14卷第 3期 初診時(shí)肝炎病毒感染率 初診后在其治療過(guò)程中輸血后肝炎的發(fā)生率 為 11 32 % 丙型肝炎多見(jiàn)，占 9 43 % 輸血后乙型肝炎的發(fā)生率為 3 77 %。 標(biāo)準(zhǔn)接種組 (10、 5、 5 g)和加強(qiáng)接種組 (10、 10、 10 g)，均 按 0、 1、 6個(gè)月程序接種，對(duì)照組不接種。 目前疫苗接種的劑量可能偏低 血液病患者接種乙肝疫苗后乙肝表面抗體總 的陽(yáng)轉(zhuǎn)率為 66.3 %,并且

19、70.5 %的患者是在接 種后 1個(gè)月即產(chǎn)生抗體。 結(jié)論血液病患者對(duì)乙肝疫苗接種能產(chǎn)生良好 的免疫應(yīng)答，乙肝疫苗接種尤其是加強(qiáng)接種 方案可作為預(yù)防血液病患者發(fā)生輸血后乙型 肝炎的有效措施。 血透患者乙肝感染概況 在中國(guó)，血透患者的乙肝感染率高達(dá) 30 90 血透患者感染乙肝的渠道多 長(zhǎng)期血管通路增加暴露時(shí)間 血透患者共用的血透機(jī)及相關(guān)設(shè)備未進(jìn)行消毒 已經(jīng)感染乙肝的醫(yī)護(hù)人員 受污染的醫(yī)用器械及輔助用品（如紗布等） 曹勵(lì)歐 .等 .診斷學(xué)理論與實(shí)踐 . 2004; 3(5): 369 -370 MMWR Recomm Rep. 2001 Apr 27;50(RR-5):1-43. 國(guó)外對(duì)透析患者接

20、種乙肝疫苗策略的摸索 el-Reshaid K, et al. Vaccine. 1994;12(3):223-34 研究目的：比較不同接種程序?qū)ν肝龌颊叩挠绊懠伴L(zhǎng)期 療效 入選患者： 48例透析患者 研究設(shè)計(jì)： 評(píng)價(jià)指標(biāo)：每劑接種后 1個(gè)月和 2年后的血清轉(zhuǎn)換 第 1組： 24例患者接種 40g重組酵母乙肝疫苗， 0、 1、 6月 第 2組： 24例患者接種 40g重組酵母乙肝疫苗， 0、 1、 2、 6月 R R：隨機(jī)分組 比較血透患者接種不同劑量和次數(shù)的乙肝疫苗 高劑量疫苗，效果更好，保護(hù)時(shí)間更長(zhǎng) 接種 4劑獲得的保護(hù)優(yōu)于 3劑 el-Reshaid K, et al. Vaccine.

21、 1994;12(3):223-34 21 21 46 46 48 58 55 79 37 75 0 20 40 60 80 100 1 個(gè)月 2 個(gè)月 3 個(gè)月 7 個(gè)月 2 4 個(gè)月 3劑 4劑 *:P6.0mg% 研究目的：比較兩種接種程序?qū)p、中、重度腎衰患者的療 效 入選患者： 117例輕、中、重腎衰患者 研究設(shè)計(jì)： 評(píng)價(jià)指標(biāo)：最后一劑接種后 1個(gè)月的抗 -HBs滴度，血清轉(zhuǎn)換 R 75例腎衰患者接種 40g乙肝 疫苗， 0、 1、 6月 42例腎衰患者接種 40g乙肝 疫苗， 0、 1、 2、 6月 首劑接種后 7個(gè)月 比較不同程度腎衰患者接種兩種乙肝疫苗程 序的效果 35.7 6

22、6.6 87.5 36 100 77 0 20 40 60 80 100 輕度 中度 重度 3劑 4劑 不同程度的腎病患者接種 3劑和 4劑乙肝疫苗的療效比較 血 清 陽(yáng) 轉(zhuǎn) （ ） Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 1999;47(2):183-5 腎病患者接種乙肝疫苗越早，則獲得保護(hù)更好 接種 4劑的療效優(yōu)于 3劑 接種越早，對(duì)腎衰患者保護(hù)越好 Agarwal SK, et al. J Assoc Physicians India. 1999;47(2):183-5 研究結(jié)論： 腎衰患者越早接種乙肝疫苗，療效越好 腎衰接種 40 g

23、乙肝疫苗的療效優(yōu)于 3劑 CDC recommendation for hemodialysis patients use special formulation of vaccine (40 g/mL) or two 20 g/mL doses administered at one body site. Vaccinate early in the course of renal disease. Assess antibody titers to hepatitis B surface antigen (anti-HB) levels annually. Administer addit

24、ional doses if anti-HB levels decline to 10 mIU/mL. 遲遲未對(duì)透析患者進(jìn)行全面接種的理由 60的血透患者和 85的器官移植患者在接 種后不能產(chǎn)生正常的免疫反應(yīng)。 預(yù)防血行傳播的一般通用措施，特別是將 HBsAg陽(yáng)性患者與 HBsAg陰性患者隔離 (包括透 析室透析機(jī)器的分隔應(yīng)用 )，減少透析器的 復(fù)用，使得 HBV感染發(fā)生率明顯下降。 血透患者按常規(guī)接種，保護(hù)率低下 血透患者的免疫能力低下，按常規(guī)程序接種疫苗后 , 僅 50 - 60 的患者產(chǎn)生保護(hù)性抗體 51.7 70 0 20 40 60 80 100 血透組 n = 2 9 對(duì)照組 n

25、= 1 0 血 清 保 護(hù) 率 （ ） 兩組均接受 10ug乙肝 疫苗 ， 接種時(shí)間為 0、 1、 6月 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科 .診斷學(xué)理論與實(shí)踐 2004年第 3卷第 5期 透析患者的基線比較 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科 .診斷學(xué)理論與實(shí)踐 2004年第 3卷第 5期 血透患者抗 HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)和未陽(yáng)轉(zhuǎn)者各項(xiàng) 生化指標(biāo)的比較 我國(guó)血透患者的接種策略探討 慢性腎功能衰竭的患者免疫能力低下作血液透 析的患者接種疫苗后產(chǎn)生有效表面抗體 (抗 HBs)的 百分率低，國(guó)外報(bào)道 3次 20 g重組疫苗后抗 HBs陽(yáng) 性率為 42， 3次 40 g的重組疫苗抗 HBs的陽(yáng)性率 為 69

26、。 我國(guó)血透患者接種 10 g(重組乙肝疫苗 )3次 (0、 1、 6月 )HBV疫苗后抗 HBs陽(yáng)轉(zhuǎn)率為 51 7 故我們認(rèn)為我國(guó)血液透析患者需要?jiǎng)┝繎?yīng)大于 10 g，但是否要與國(guó)外推薦劑量一樣增加為 4O g還需 進(jìn)一步研究。 HIV陽(yáng)性患者感染乙肝的機(jī)會(huì)增加 HBV的傳染性比 HIV強(qiáng) 100倍 HBV與 HIV具有相似的傳播方式，因此兩者常發(fā)生聯(lián)合感 染 HBV與 HIV聯(lián)合感染者更易發(fā)展為乙肝慢性攜帶狀態(tài)和出 現(xiàn)病毒的高復(fù)制，從而增加了疾病傳播的可能 感染 HBV的 HIV患者預(yù)后較差，他們的存活率降低 50 影響 HIV陽(yáng)性患者對(duì)乙肝疫苗應(yīng)答的因素 對(duì)乙肝疫苗的應(yīng)答率受 HIV患者

27、體內(nèi) CD4細(xì)胞的數(shù)量和病 毒載量影響，因此，接受抗病毒治療的 HIV患者接種乙 肝疫苗可提高免疫應(yīng)答率 由于 HIV陽(yáng)性受試者的免疫應(yīng)答比健康受試者差，因此 為獲得和維持保護(hù)性抗體水平增加接種劑量或次數(shù)是安 全的 Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8. 比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在 HIV 陽(yáng)性患者中的療效 研究目的：評(píng)價(jià) HIV陽(yáng)性患者接種加倍劑量乙肝疫苗的療效 入選患者： 220例 HIV陽(yáng)性患者，雙盲，隨機(jī)，對(duì)照研究 研究設(shè)計(jì)： 結(jié)果評(píng)價(jià)：血清轉(zhuǎn)換 Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):29

28、02-8. 220例 HIV患者 110例 HIV患者接 20g 乙肝疫苗， 0、 1、 6月 110例 HIV患者接 40g 乙肝疫苗， 0、 1、 6月 比較標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量的乙肝疫苗在 HIV 陽(yáng)性患者中的療效 標(biāo)準(zhǔn)劑量和加倍劑量組患者的血清轉(zhuǎn)換分別為 34% 和 47（ P=0.07） CD4細(xì)胞計(jì)數(shù) 350個(gè)細(xì)胞 /mm3和病毒載量 10,000拷貝 /l的患者接種加倍劑 量的乙肝疫苗的血清學(xué)應(yīng)答率高于接種標(biāo)準(zhǔn)劑量患者 CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低、病毒載量多的患者對(duì)不同劑量乙肝疫苗的應(yīng)答率沒(méi)有明顯 差異 39.3 64.3 37.3 58.3 0 20 40 60 80 20ug 40ug

29、病毒載量 10,000拷貝 /ml CD4細(xì)胞計(jì)數(shù) 350個(gè)細(xì)胞 /mm3 * Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;23(22):2902-8. 接受抗病毒治療后的 HIV患者接種不同劑量乙肝疫苗的比較 血 清 轉(zhuǎn) 換 （ ） * 接種時(shí)間為 0、 1、 6月 *:p=0.01 *:p=0.008 經(jīng)過(guò)抗病毒治療的 HIV陽(yáng)性患者接種乙肝疫 苗更有效 研究結(jié)論： CD4細(xì)胞計(jì)數(shù) 350個(gè)細(xì)胞 /mm3和病毒載量 10,000拷 貝 /l的 HIV陽(yáng)性患者接種加倍劑量的乙肝疫苗的血清學(xué) 應(yīng)答率高于標(biāo)準(zhǔn)劑量 Fonseca MO, et al.Vaccine.2005;2

30、3(22):2902-8. 器官移植及癌癥等應(yīng)用免疫抑制劑患者免疫 應(yīng)答低下 器官移植和癌癥患者 通常情況會(huì)存在免疫抑制 對(duì)疫苗的免疫反應(yīng)較弱 由于應(yīng)用免疫抑制劑，該類患者接種乙肝疫苗后應(yīng)答率 很低 Chalasani N, et al; Liver transplant and surgery 1998;4(2): 128-132 高劑量乙肝疫苗，提高免疫應(yīng)答率 在接受骨髓移植的地中海貧血患者按 0、 1和 6個(gè) 月程序接種 20g 乙肝疫苗后，獲得的血清保護(hù) 率達(dá)到 100% 乙肝患者接受肝移植后的疫苗接種有爭(zhēng)議 Li Volti S, et al; Bone marrow transpl

31、antation 1997; 19:157-160 Sanchez-Fueyo A, et al; Hepatology 2000; 31(2):496-501 當(dāng)前乙肝患者肝臟移植后 HBV再感染 的預(yù)防 1、國(guó)內(nèi)用法。拉米夫定 100 mg/d，口服， HBIg 400-800 U/d，肌肉注射，連續(xù) 1周 ;后改為 HBIg 400-800 U/周，連續(xù) 1個(gè)月，再改 HBIg每 2周 1個(gè)月 400-800 U，連續(xù) 2-6個(gè)月 ;最后 每月給予 HBIg 400-800 U, 2、國(guó)外用法。術(shù)前拉米夫定 150 mg/d，術(shù)后第 1-7天靜脈注 射 HBIg 10 000 U/d，然

32、后肌肉注射 HBIg 10 000 U/周，連續(xù) 3 周，以后每 3周肌肉注射 HBIg 10 000 U，長(zhǎng)期應(yīng)用。有人于 術(shù)后第 1天起口服拉米夫定 150 mg/d，術(shù)后第 1-7天靜脈注射 HBIg 10 000 U/d，連續(xù) 6個(gè)月，以后肌肉注射 HBIg 500 U， 共 18個(gè)月。 3、亞太地區(qū)肝病學(xué)家建議用法。對(duì)于 HBV引起的急、慢性 肝衰竭而在 6個(gè)月內(nèi)行肝移植者給予拉米夫定 100 mg/d， 口服，術(shù)后繼續(xù)服用同時(shí)，術(shù)后第 1周肌肉注射 HBIg 400800 U/d，然后每周 1次，共 1個(gè)月，以后每 2周或 4 周 1次，共 2-6個(gè)月，最后每月 1次，長(zhǎng)期維持。

33、Hepatitis B Immunoglobulin Discontinuation Followed by Hepatitis B Virus Vaccination: A New Strategy in the Prophylaxis of Hepatitis B Virus Recurrence After Liver ransplantation ？ HEPATOLOGY February 2000 入選病例 liver transplantation for conditions related to nonreplicative HBV infection (hepatitis B

34、 surface antigen HBsAg positive, hepatitis B e antigen HBeAg negative, and HBV DNA negative); at least 18 months of HBIG administration; no HBV infection recurrence, normal or slightly altered liver graft function, and low-grade immunosuppression at the time of vaccination. HEPATOLOGY February 2000

35、University of Barcelona, Barcelona, Spain. 患者特征與應(yīng)答 在經(jīng)過(guò)選擇的病例中應(yīng)答率高 接受肝移植后的患者于 0、 1和 6個(gè)月接種 40g 乙肝疫苗后， 82%患者產(chǎn)生了保護(hù)性抗體，可以 保證 HBV相關(guān)疾病肝移植后停用 HBV免疫球蛋白 （ HBIG）進(jìn)行預(yù)防達(dá) 18個(gè)月。 在這些患者中，疫苗接種可以避免終生注射 HBIG Challenge： really? Fifty-two patients on lamivudine prophylaxis at a median of 412 days (median, 370-2040 days) af

36、ter transplantation for chronic HBV-related liver disease received two courses of an accelerated schedule of double-dose recombinant HBV vaccine. Before vaccination, all patients were seronegative for HBsAg, anti-HBs and HBV DNA (by qPCR). Three intramuscular doses of vaccine (40 microg each) were a

37、dministered monthly and another identical course was repeated after 3 months. Lamivudine (100mg/day) was continued throughout the study. Journal of Hepatology 43 (2005) 283287 Centre for the Study of Liver Disease, Department of Surgery, The University of Hong Kong 似乎不行 After the first course, two p

38、atients developed a weak response (anti-HBs titre of 12 mIU/mL) that disappeared rapidly. One early responder developed anti-HBs (27 mIU/mL) again after the second course but the other did not. Two other patients developed response (anti- HBs titre of 17 and 103 mIU/mL, respectively) giving an overa

39、ll response rate of 7.7%. The antibody level declined rapidly. At the end of the study, one patient who did not respond had developed viral breakthrough which was treated with adefovir dipivoxil therapy. CONCLUSIONS: Active immunization with two courses of double-dose recombinant HBV vaccine has lim

40、ited efficacy in patients receiving lamividine prophylaxis after liver transplantation. 對(duì)患者基線水平的回顧 四例應(yīng)答者的情況 在 HBIg聯(lián)合拉米夫定治療的病人接種 double course of double dose recombinant HBV vaccine. Vaccination has been started 1 month after HBIg discontinuation, and lamivudine (100 mg/day) was given throughout the

41、study. The first cycle consisted of 0, 1- and 6-month schedule, and, in nonresponders, second cycle 0, 1-, 2-month schedule. Fourteen patients included into the study. Only one patient seroconverted (an anti-HBs titre of 37 IU/L) after the first cycle. No other patient responded to second cycle. J V

42、iral Hepat. 2005 Mar;12(2):212-5. Department of Gastroenterology, Ege University Medical School, Izmir, Turkey 結(jié)論 當(dāng)前 HBIG與核苷類似物仍是預(yù)防乙肝患者 肝移植后 HBV復(fù)發(fā)的主要手段 在合適的患者中進(jìn)行疫苗接種是值得探索的 課題 合并慢性肝病的患者感染乙肝的危害 患其它肝病，如酒性肝病、脂肪肝、乙肝外的其他肝炎 病毒感染者等感染乙肝的危險(xiǎn)性較高，這些患者如重疊 感染 HBV,可加重肝臟損害，甚至出現(xiàn)病情惡化。因此， 有其他肝病的患者應(yīng)接種乙肝疫苗 丙肝患者感染乙肝的危害 據(jù)報(bào)

43、告 HBV/HCV同時(shí)感染增加暴發(fā)性肝衰竭的危險(xiǎn)性 據(jù)估計(jì)慢性乙肝患者中 10-15%有 HCV感染。這些患者中 HCV是肝臟病變的主要原因，但肝臟病變通常比單獨(dú) HBV 感染時(shí)重 HBV和 HCV雙重感染的患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的比例高于單純 感染任何一種病毒的患者 Koziol DE, Henderson DK, Curr Opin infect Dis; 1993;6,506 乙肝疫苗在慢性丙肝患者的使用 研究目的：評(píng)價(jià)乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的安全性、免疫原性 及治療效果 入選患者： 56例慢性丙肝患者， 35例健康人 研究設(shè)計(jì)： 結(jié)果評(píng)價(jià)：試驗(yàn)前和每劑接種后 1個(gè)月的血清學(xué)指標(biāo) Lee S

44、D, et al. J Med Virol. 1999;59(4):463-8. I組： 26例慢性丙肝患者 II組： 35例健康人 III組： 30例慢性丙肝患者 接種 20g乙肝疫苗， 0、 1、 6月 隨機(jī) 分 組 乙肝疫苗在慢性丙肝患者中的應(yīng)用 首劑接種 4個(gè)月后 I組患者的血清保護(hù)率與健康人相似 接種 3劑后 I組患者的 ALT 水平明顯降低 血 清 保 護(hù) 率 （ ） 時(shí)間（月） 健康人 HCV患者 Lee SD, et al. J Med Virol. 1999;59(4):463-8. 慢性丙肝患者接種乙肝疫苗安全、有效 Rosman AS, et al. Am J Med. 1997;103(3):217-22 研究結(jié)論： 慢性丙肝患者接種乙肝疫苗是安全的 慢性丙肝患者接種乙肝疫苗產(chǎn)生的保護(hù)與健康人相似 接種后，慢性丙肝患者體內(nèi) ALT水平顯著降低 總結(jié) 乙肝疫苗仍是新生兒以外人群預(yù)防乙肝的最佳方法 有職業(yè)危險(xiǎn)的人群與血透、輸血依賴者等高危人群應(yīng) 該注射乙肝疫苗 研究顯示對(duì)于存在影響乙肝疫苗應(yīng)答率危險(xiǎn)因素的人 群應(yīng)加大疫苗接種劑量或者采取加強(qiáng)免疫的策略 今后還需加強(qiáng)對(duì)于中國(guó)特殊人群接種乙肝疫苗的研究