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1、ARDS與 俯 臥 位 通 氣周 婷2016-06-01 不 同 體 位 時(shí) 的 呼 吸 生 理跨 肺 壓 （ Ptp） =肺 泡 壓 （ PA） -胸 膜 腔 內(nèi) 壓 （ Ppl） 直 立 位 ： Ppl按 重 力 作 用 自 上 而 下 負(fù) 值 逐 漸減 小 ， 跨 肺 壓 隨 之 逐 漸 減 小 ， 因 此 肺 泡 直徑 亦 逐 漸 減 小 。 仰 臥 位 ： 肺 通 氣 主 要 集 中 在 胸 腹 側(cè) 。 俯 臥 位 ： 不 同 區(qū) 域 的 通 氣 較 仰 臥 位 時(shí) 均 勻 ，肺 通 氣 主 要 集 中 在 背 側(cè) 。 ARDS的 柏 林 定 義 (1)時(shí) 程 ： 一 周 內(nèi) 已 知

2、 的 病 因 導(dǎo) 致 的 新 發(fā) /惡 化 的 呼吸 衰 竭 (2)影 像 學(xué) ： 斑 片 影 累 計(jì) 3/4肺(3)水 腫 來 源 ： 不 能 完 全 由 心 力 衰 竭 或 者 液 體 負(fù) 荷來 解 釋 的 呼 吸 衰 竭 ；(4） 低 氧 血 癥 ：輕 度 ： 200 PaO2/FIO2 300mm Hg 中 度 ： 100 PaO2/FIO2 200 mm Hg重 度 ： PaO2/FIO2 100 mm Hg 均 伴 PEEP or CPAP 5 cm H2O ARDS的 病 理 生 理 肺 泡 水 腫 肺 -容 積 明 顯 縮 小 肺 不 張 -肺 順 應(yīng) 性 明 顯 降 低 通

3、氣 血 流 比 例 失 調(diào) 肺 內(nèi) 分 流 ： 仰 臥 位 通 氣 時(shí) ， 背 側(cè) 不 張 的 肺 組 織 更 多 而血 流 灌 注 則 在 背 側(cè) 肺 組 織 占 優(yōu) 勢 ， 因 此 背 側(cè) 肺 組 織 只有 灌 注 而 無 通 氣 死 腔 樣 通 氣 ： 胸 側(cè) 部 分 肺 泡 過 度 通 氣 ， 血 流 灌 注 不 足 俯 臥 位 通 氣 可 改 善 氧 合 1976年 Piehl予 5例 ARDS病 人 施 行 俯 臥 位 通氣 ， 顯 著 地 改 善 了 病 人 的 氧 合 狀 況 ； Chatte報(bào) 道 32例 急 性 呼 吸 衰 竭 病 人 ， 仰 臥位 、 轉(zhuǎn) 俯 位 1h、

4、4h及 復(fù) 轉(zhuǎn) 為 仰 位 1h時(shí) 的PaO2/FiO2值 分 別 為 103 28、 158 62、159 59和 128 52； 俯 臥 位 通 氣 改 善 氧 合 的 機(jī) 制 通 氣 血 流 比 改 善 ， 分 流 減 少 血 流 更 多 分 布 于 通 氣 較 好 的 區(qū) 域 ？ 通 氣 更 多 分 布 于 血 流 較 好 的 區(qū) 域 ？ 兩 者 都 存 在 ？ 改 善 通 氣 的 過 程 胸 膜 腔 壓 力 梯 度 跨 肺 壓 促 進(jìn) 分 泌 物 的 排 出 減 少 心 臟 、 腹 部 對 肺 的 壓 迫 ， 促 進(jìn) 重 力 依 賴區(qū) 肺 復(fù) 張 Crit Care Clin 27

5、(2011) 511523 早 期 俯 臥 位 通 氣 可 顯 著 減 少 嚴(yán) 重 急性 呼 吸 窘 迫 綜 合 征 患 者 死 亡 率 多 中 心 、 前 瞻 、 隨 機(jī) 對 照 ： 466例 嚴(yán) 重 ARDS患 者 ， 俯 臥 位 通 氣 至 少 16小 時(shí) 或 左 仰 臥 位通 氣 。 結(jié) 果 ： 237例 入 俯 臥 位 通 氣 組 ， 229例 入 仰臥 位 通 氣 組 ， 28天 死 亡 率 分 別 16.0%、32.8%， 90天 死 亡 率 分 別 23.6%和 41.0% ，P0.001， 并 發(fā) 癥 無 明 顯 差 異 。 The New England Journal o

6、f Medicine.June 6,2013 俯 臥 位 通 氣 的 應(yīng) 用 指 征 中 重 度 ARDS PaO2/FiO2 150mmHg， FiO2 60%和 PEEP 5cmH2O 尤 其 是 PaO2/FIO2 100 mm Hg的 ARDS患 者 輕 度 ARDS不 推 薦 應(yīng) 用 俯 臥 位 通 氣 俯 臥 位 通 氣 應(yīng) 用 時(shí) 機(jī) 中 重 度 ARDS早 期 應(yīng) 用 符 合 ARDS標(biāo) 準(zhǔn) 后 12-24小 時(shí) 內(nèi) 開 始 俯 臥 位 通 氣 前 準(zhǔn) 備 準(zhǔn) 備 好 軟 墊 或 枕 頭 ,充 分 吸 凈 口 鼻 腔 和 氣 管 內(nèi) 分 泌 物 通 氣 前 停 止 鼻 飼 約

7、30 min,夾 閉 胃 管 ,防 止 誤 吸 ； 檢 查 并 固 定 中 心 靜 脈 管 或 外 周 靜 脈 置 管 ； 必 要 時(shí) 更 換 胸 腹 部 傷 口 敷 料 ,氣 管 插 管 固 定 帶 或 氣 管 切 開 口 的 敷料 ； 評 估 病 人 的 鎮(zhèn) 靜 指 數(shù) ,可 予 適 當(dāng) 肌 松 劑 及 鎮(zhèn) 靜 劑 ,穩(wěn) 定 10 min。 分 離 心 電 圖 導(dǎo) 線 和 電 極 ,決 定 好 翻 身 的 方 向 ,夾 閉 引 流 管 ,將 所 有的 管 道 置 于 床 的 對 側(cè) 俯 臥 位 通 氣 的 臨 床 實(shí) 施 俯 臥 位 通 氣 的 臨 床 實(shí) 施 俯 臥 位 通 氣 的 臨

8、床 實(shí) 施 俯 臥 位 通 氣 的 臨 床 實(shí) 施 俯 臥 位 通 氣 的 臨 床 實(shí) 施 俯 臥 位 通 氣 的 臨 床 實(shí) 施 俯 臥 位 通 氣 的 臨 床 實(shí) 施 俯 臥 位 通 氣 注 意 事 項(xiàng) 避 免 呼 吸 機(jī) 管 路 、 深 靜 脈 置 管 、 監(jiān) 護(hù) 線 、胃 管 、 尿 管 脫 落 ； 有 經(jīng) 驗(yàn) 的 團(tuán) 隊(duì) 協(xié) 作 ， 5分 鐘 內(nèi) 完 成 ； 經(jīng) 常 改 變 患 者 俯 臥 位 的 姿 勢 ， 防 壓 瘡 。 俯 臥 位 通 氣 后 觀 察 指 標(biāo) 有 效 指 標(biāo) PaO2或 SpO2改 善 無 法 耐 受 俯 臥 位 SpO2下 降 HR上 升 心 律 失 常 俯

9、臥 位 通 氣 治 療 效 果 與 以 下 因 素 相 關(guān) 肺 部 受 傷 面 積 胸 廓 順 應(yīng) 性 的 好 壞 ARDS的 誘 因 肺 部 的 形 狀 （ 三 角 錐 狀 體 ） 肺 纖 維 化 俯 臥 位 通 氣 禁 忌 癥 絕 對 禁 忌 癥 脊 柱 不 穩(wěn) 定 未 檢 測 的 顱 內(nèi) 壓 升 高 相 對 禁 忌 癥 開 放 性 腹 損 傷 多 發(fā) 創(chuàng) 傷 伴 不 穩(wěn) 定 骨 折 妊 娠 嚴(yán) 重 血 流 動 力 學(xué) 不 穩(wěn) 定 氣 道 與 血 管 通 路 高 依 賴 俯 臥 位 通 氣 的 并 發(fā) 癥 意 外 脫 管 暫 時(shí) 缺 氧 、 低 血 壓 壓 瘡 -前 額 、 眼 、 面 頰 、 鼻 及 下 頜 、 雙 側(cè) 耳 廓 、 雙 側(cè) 肩部 、 雙 側(cè) 髂 前 上 棘 、 雙 肘 關(guān) 節(jié) 、 膝 關(guān) 節(jié) 髕 骨 面 及 足 趾 面 部 水 腫 鎮(zhèn) 靜 劑 的 用 量 增 加 小 結(jié) 一 個(gè) 訓(xùn) 練 有 素 、 配 合 默 契 的 團(tuán) 隊(duì) 選 對 合 適 的 患 者 盡 早 實(shí) 施 俯 臥 位 通 氣 延 長 俯 臥 位 通 氣 時(shí) 間 肺 保 護(hù) 性 通 氣 策 略 （ 小 潮 氣 ， 合 適 的 PEEP） Thank You