《內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD) 護(hù)理查房.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD) 護(hù)理查房.ppt（40頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、十 一 區(qū)ESD術(shù) 患 者 的 護(hù) 理 查 房 n內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù), 治療主要針對(duì)早期消化道癌和癌前病變。方法是在內(nèi)鏡粘膜下注射基礎(chǔ)上利用幾種特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離而達(dá)到治療目的的內(nèi)鏡下操作技術(shù)。通過(guò)ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。 n為了更有效地治療早期癌，1994年日本學(xué)者Takekoshi等發(fā)明IT刀，首先對(duì)直腸病變進(jìn)行粘膜下剝離n 1999年，日本專家Gotoda等對(duì)直徑2.0cm的消化道早期癌進(jìn)行ESD治療并一次性切除成功。n隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD技術(shù)不斷完善。n國(guó)內(nèi)近幾年開始有學(xué)者開展

2、ESD，技術(shù)越來(lái)越成熟 n目前能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志 n 食 管 病 變 ：1） Barrett食 管 ： 食 管 下 段 的 鱗 狀 上 皮 被 柱 狀 上 皮 覆 蓋2） 早 期 食 管 癌 ： 局 限 在 粘 膜 層 和 沒 有 淋 巴 結(jié) 轉(zhuǎn) 移 的 粘 膜下 層 早 期 食 管 癌3） 食 管 癌 前 病 變 ： 直 徑 2cm的 病 灶 采 用 EMR， 直 徑 2cm的 病 灶 推 薦 ESD治 療4） 食 管 良 性 腫 瘤 ： 包 括 息 肉 、 平 滑 肌 瘤 、 食 管 乳 頭 狀 瘤等 n 胃 病 變 ：1） 早 期 胃 癌 腫 瘤 直

3、徑 2cm， 無(wú) 合 并 存 在 潰 瘍 的 未 分化 型 粘 膜 內(nèi) 癌 ； 不 論 病 灶 大 小 ， 無(wú) 合 并 存 在 潰 瘍 的 分化 型 粘 膜 內(nèi) 癌 ； 腫 瘤 直 徑 3cm， 合 并 存 在 潰 瘍 的 分 化型 粘 膜 內(nèi) 癌 ； 腫 瘤 直 徑 3cm， 無(wú) 合 并 潰 瘍 的 分 化 型 粘膜 下 層 癌 。2） 癌 前 病 變 直 徑 2cm的 病 灶 采 用 EMR， 直 徑 2cm的病 灶 推 薦 ESD治 療3） 良 性 腫 瘤 如 胃 息 肉 、 胃 間 質(zhì) 瘤 、 異 位 胰 腺 、 脂 肪 瘤 等 ，包 括 部 分 來(lái) 源 于 固 有 肌 層 的 腫 瘤

4、 。 n大腸病變：n 1）巨大平坦息肉 直徑2cm的息肉采用EMR，直徑2cm的平坦息肉建議采用ESD治療，可一次性完整切除病灶，降低復(fù)發(fā)率。n 2）粘膜下腫瘤 來(lái)源于粘膜肌層或位于粘膜下層的腫瘤，通過(guò)ESD可以完整剝離;來(lái)源于固有肌層的腫瘤，不主張勉強(qiáng)剝離。n 3）類癌 尚未累及肌層的直徑2cm類癌可以通過(guò)ESD完整切除，位于直腸的類癌一般可以切除。 n嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙n病變抬舉癥陰性n不具備無(wú)痛內(nèi)鏡條件的醫(yī)療單位，對(duì)于一般狀態(tài)差的患者，不主張ESD治療 ESD手術(shù)過(guò)程邊 界 清 楚 -電 凝 刀 標(biāo) 記邊 界 不 清 -先 染 色 ， 再 標(biāo) 記邊 緣 切 開 （ 出

5、血 穿 孔 常 在 此 過(guò) 程 發(fā) 生 ） 剝 離 創(chuàng) 面 處 理粘 膜 下 注 射 病 變 與 肌 層 分 離標(biāo) 記 促 使 病 灶 抬 起 n胃ESD引起出血的概率高達(dá)7%，結(jié)腸ESD引起出血的概率為1.4%-2%。n操作者內(nèi)鏡工作經(jīng)驗(yàn)少于5年為出血發(fā)生的高危因素。n施行ESD的醫(yī)生必須充分熟悉各種醫(yī)療器械的特性，根據(jù)實(shí)際情況選用合適的止血器械，采用適當(dāng)?shù)氖址?，安全、確切止血。 n主要并發(fā)癥之一，穿孔一般較小，術(shù)中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只要具有良好的內(nèi)鏡治療基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用鈦夾往往能夾閉穿孔。n Ikehara等報(bào)道，日本國(guó)立癌癥中心行ESD治療胃癌及癌前病變1629例，其中90例（5.5%）發(fā)生穿

6、孔，83例應(yīng)用止血夾封閉創(chuàng)面獲得成功，1例外科手術(shù)，6例于外院手術(shù)。 n首先采取保守治療，予臥床休息、禁食水、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、應(yīng)用抗菌素治療等。n密切觀察生命體征，如病情沒有進(jìn)一步加重，則保守治療的成功的可能性很大。n對(duì)于保守治療無(wú)效者首選腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)，減少患者心理和生理上的創(chuàng)傷。 n ESD擴(kuò)大了普通內(nèi)鏡下切除的適應(yīng)癥，成為治療胃腸道早期癌及癌前期病變的有效手段。通過(guò)ESD可完整地切除病變，達(dá)到根治消化道腫瘤的效果。n與外科手術(shù)相比， ESD創(chuàng)傷小，患者易耐受，可以根據(jù)病變的部位、大小、形狀和組織類型制定合理的個(gè)體化治療方案，既能保證腫瘤的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及其功能，

7、同一患者可接受多次ESD治療，同時(shí)一次也可以進(jìn)行多部位治療。n ESD 技術(shù)的迅速發(fā)展使早期胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡治療成為可能。雖然不斷有新的器械推出，使ESD 操作更為簡(jiǎn)便、安全，但這一技術(shù)仍需由高水平、訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師完成。 n由于ESD 在早期胃腸道腫瘤的治療上具有很多優(yōu)點(diǎn)，值得有條件醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師予以重視并開展這一技術(shù)。 n ESD較EMR操作時(shí)間長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)大、難操作。n EMR術(shù)中很少出血,但在ESD操作過(guò)程中,稍不留意,視野就會(huì)被血液覆蓋,要不斷地止血和沖洗視野。n ESD較外科手術(shù)容易剝離不干凈。 病例 ， 5月 15日 入 院 情 況 ： 患 者 XXX， 因 “上 腹 部 隱 痛

8、不 適 半 月 ”收 住 入 院 。 入 院 時(shí) ： 患 者 訴 上 腹 部 脹 痛 不 適 ， 無(wú)泛 酸 噯 氣 ， 無(wú) 嘔 血 、 無(wú) 黑 便 ， 納 差 ， 睡 眠 可 ， 二 便 如 常 心 肺 聽 診 未 及 明 顯 異 常 。 腹 部平 坦 ， 右 下 腹 可 見 斜 形 長(zhǎng) 約 6cm的 陳 舊 性 手 術(shù) 疤 痕 ， 未 見 腹 壁 靜 脈 曲 張 ， 無(wú) 局 限 型 隆起 ， 未 見 胃 腸 型 、 蠕 動(dòng) 波 ， 腹 壁 柔 軟 ， 上 腹 部 劍 突 下 輕 微 壓 痛 ， 余 腹 未 及 明 顯 壓 痛 及反 跳 痛 ， 未 捫 及 明 顯 包 塊 ， 肝 脾 肋 下

9、未 及 ， 莫 非 征 （ -） ， 移 動(dòng) 性 濁 音 （ -） ， 腸 鳴 音存 在 ， 3-5次 /分 ， 無(wú) 明 顯 亢 進(jìn) 。 雙 腎 區(qū) 無(wú) 叩 痛 。 入 院 完 善 相 關(guān) 檢 查 ， 查 血 、 尿 、 便 常規(guī) 、 大 生 化 、 凝 血 功 能 、 全 胸 片 、 消 化 道 腫 瘤 標(biāo) 記 物 均 未 見 明 顯 異 常 。 后 因 胃 竇 部 病變 考 慮 病 灶 較 小 ， 請(qǐng) 消 化 內(nèi) 科 會(huì) 診 后 建 議 行 胃 鏡 下 治 療 ， 5月 16日 由 外 科 轉(zhuǎn) 入 我 科 。 入 科 情 況 ： 患 者 一 般 情 況 好 ， 無(wú) 劇 烈 腹 痛 ， 無(wú)

10、腹 脹 腹 瀉 ， 無(wú) 心 慌 胸 悶 ， 無(wú) 畏 寒 發(fā) 熱 ， 食 納 可 ， 二 便 如 常 。 神 志 清 ， 精 神 可 ， 心 肺 聽 診 未 及 明 顯 異 常 。 腹 平 軟 ， 未 及 腸 型 及 蠕 動(dòng) 波 ， 無(wú)壓 痛 及 反 跳 痛 ， 肝 脾 肋 下 未 及 ， 肝 腎 區(qū) 無(wú) 叩 擊 痛 ， 移 動(dòng) 性 濁 音 陰 性 ， 腸 鳴 音 增 強(qiáng) ， 雙下 肢 不 腫 。 入 科 診 斷 ： 中 醫(yī) ： 胃 脘 痛 （ 脾 胃 虛 寒 ） 西 醫(yī) ： 1.慢 性 胃 炎 ， 2.胃 竇 部 隆 起 性 病 變 性 質(zhì)待 定 診 療 計(jì) 劃 ： 擬 行 鏡 下 治 療 。

11、 輔助檢查 胸片 心肺膈未見明顯異常 心電圖 竇性心動(dòng)過(guò)緩 胃鏡 （17-05-03 南京建鄴醫(yī)院）示：1.慢性胃炎 2.胃竇大彎后壁隆起 病理示（幽門前區(qū)）輕度慢性淺表性胃炎，（胃大彎）輕度慢性 淺表性胃炎 超聲胃鏡 （17-05-12本院）胃竇隆起病變性質(zhì)待定（異位胰腺？） 入科體檢神志清楚T36.4 P 73bpm R16bpm BP126/64mmHgBraden評(píng)分 22 分 自理能力評(píng)分100分 防跌倒評(píng)分 0分疼痛評(píng)分 2 分既往史：既往無(wú)特殊病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史 n 2017年5月16日n 1P：疼痛與疾病本身有關(guān)n 1I：1、臥床休息，避免勞累 2、保證充足睡眠 3、指導(dǎo)患者

12、分散注意力 4、減少食用對(duì)胃黏膜刺激性強(qiáng)的食物n 2017年5月17日 n 1O：患者時(shí)有隱痛，夜寐可 2017年 5月 16日 2P： 知 識(shí) 缺 乏 ： 缺 乏 對(duì) 病 情 及 手 術(shù) 相 關(guān) 知 識(shí) 2I： 1、 術(shù) 前 用 通 俗 易 懂 的 語(yǔ) 言 向 患 者 講 解 ESD的 全 過(guò) 程 及 手 術(shù) 目 的、 意 義 、 方 法 ， 該 手 術(shù) 優(yōu) 點(diǎn) 及 治 療 后 可 取 得 的 效 果 ， 可 能 出 現(xiàn) 的 不適 及 如 何 配 合 ， 使 患 者 了 解 手 術(shù) 的 必 要 性 、 安 全 性 及 注 意 事 項(xiàng) 。 2、 告 知 患 者 預(yù) 后 ， 做 好 健 康 教

13、育 。 2017年 5月 17日 2O： 患 者 安 心 接 受 手 術(shù) n 2017年5月16日n 3P：焦慮：患者自知心動(dòng)過(guò)緩，擔(dān)心術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)n 3I：遵醫(yī)囑予阿托品試驗(yàn)n 3O：阿托品試驗(yàn)陰性，向患者解釋其意義，患者能理解 1、術(shù)前禁食、禁水至少6h。2、留 置 導(dǎo) 尿 由 于 是 在 麻 醉 狀 態(tài) 下 接 受 治 療 ， 如 果 預(yù) 計(jì) 手 術(shù) 操 作 時(shí) 間 超 過(guò) 3h應(yīng) 留 置 導(dǎo) 尿管 。3、禁 煙 術(shù)1天 禁 止 吸 煙 ， 以 免 檢 查 時(shí) 因 咳 嗽 影 響 插 管 ;禁 煙 還 可 減 少 胃 酸 分 泌 ， 便于 醫(yī) 生 觀 察 。4、檢查前患者排空膀胱，有義齒的患

14、者應(yīng)將義齒取出。為了消除患者的緊張情緒，減少胃液分泌及胃蠕動(dòng)，醫(yī)生在檢查前2030min要給患者使用 鎮(zhèn)靜劑、解痙劑。對(duì)此，患者應(yīng)有所了解，并給予配合。 n 17-05-17 16:10患 者 在 全 麻 下 行 經(jīng) 電 子 內(nèi) 鏡 食 管 胃 十 二 指 腸 粘 膜 剝 離術(shù) （ ESD） ， 17時(shí) 20分 結(jié) 束 ， 全 程 時(shí) 間 ： 1時(shí) 10分 。 術(shù) 后 于 心 電 監(jiān) 護(hù) 、氧 氣 吸 入 觀 察 生 命 體 征 遵 醫(yī) 囑 予 禁 食 、 監(jiān) 測(cè) 血 糖 、 記 錄 出 入 量 。 治療 給 予 抗 感 染 ， 抑 酸 護(hù) 胃 、 止 血 ， 補(bǔ) 液 等 治 療 。 （ 回

15、室 時(shí) Braden評(píng) 分18分 ， 自 理 能 力 評(píng) 分 30分 ， 防 跌 倒 評(píng) 分 4分 ， 疼 痛 評(píng) 分 2分 ）n 05-21 遵 醫(yī) 囑 可 進(jìn) 食 流 質(zhì) 飲 食 ， 并 逐 漸 過(guò) 度 到 半 流 ， 患 者 未 訴 不 適 ，食 欲 可 （ Braden評(píng) 分 20分 ， 自 理 能 力 評(píng) 分 70分 ， 防 跌 倒 評(píng) 分 1分 ， 疼痛 評(píng) 分 0分 ）n 05- 25 患 者 生 命 體 征 平 穩(wěn) ， 無(wú) 嘔 吐 ， 無(wú) 腹 痛 ， 無(wú) 嘔 血 黑 便 ， 遵 醫(yī) 囑 予出 院 （ Braden評(píng) 分 23分 ， 自 理 能 力 評(píng) 分 100分 ， 防 跌

16、倒 評(píng) 分 0分 ， 疼痛 評(píng) 分 0分 ） 2017年 5月 17日 1P： 疼 痛 ： 與 手 術(shù) 有 關(guān) 1I： 1、 術(shù) 后 應(yīng) 絕 對(duì) 臥 床 休 息 至 少 48h， 保 證 充 足 睡 眠 2、 指 導(dǎo) 患 者 分 散 注 意 力 3、 遵 醫(yī) 囑 予 禁 食 4、 對(duì) 于 手 術(shù) 痛 ， 必 要 時(shí) 鎮(zhèn) 痛 藥 2017年 5月 19日 1O： 患 者 偶 有 胃 脘 部 不 適 ， 無(wú) 脹 滿 感 1I： 5、 遵 醫(yī) 囑 予 艾 條 灸 （ 取 穴 關(guān) 元 、 足 三 里 ） 治 以 溫 胃 止 痛 2017年 5月 21日 1O： 患 者 無(wú) 明 顯 胃 脘 部 不 適

17、， 無(wú) 脹 滿 感 ， 夜 寐 可 ， n 2017年5月17日n 2P：活動(dòng)無(wú)耐力：與手術(shù)及術(shù)中麻醉有關(guān)n 2I：1、臥床休息 2、要求患者家屬24h陪護(hù) 3、發(fā)放便盆及尿壺，指導(dǎo)患者床上大小便 4、東西放在患者易取處n 2017年5月21日n 2O：患者可自由下床活動(dòng) n 2017年5月17日n 3P：舒適度的改變n 1、與保留導(dǎo)尿有關(guān)n 2、與術(shù)中操作導(dǎo)致咽部不適有關(guān)n 3、與輸液時(shí)間加長(zhǎng)、濃度增高有關(guān)n 4、與長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)n 3I：1、1）妥善固定導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷璶 2）定時(shí)清潔皮膚，更換尿袋n 2、向患者解釋咽部不適及咽喉部異物感是正?，F(xiàn)象，無(wú)需處理，12天此癥狀可消失 n 3I：

18、3、經(jīng)常巡視病房查看輸液情況，患者如有輸液處紅 腫、熱、不滴等情況，及時(shí)重新穿刺 4、應(yīng)保持床褥清潔，加強(qiáng)口腔護(hù)理，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身和鼓勵(lì)患者活動(dòng)四肢，及時(shí)處理大小便。n 3O：1、5月18日患者拔出導(dǎo)流管，小便暢，未有不適 2、5月19日患者咽部不適感消失 3、5月21日患者停止輸注營(yíng)養(yǎng)液，未發(fā)生靜脈炎 4、5月20日患者可下床活動(dòng) 2017年 5月 17日 4P： 營(yíng) 養(yǎng) 失 調(diào) ： 與 術(shù) 后 禁 食 有 關(guān) 4I： 1、 5月 17日 ： 遵 醫(yī) 囑 予 補(bǔ) 液 治 療 2、 5月 21日 ： 指 導(dǎo) 高 熱 量 、 高 蛋 白 、 高 維 生 素 易 消 化 流 質(zhì) 飲 食 3、

19、5月 23日 ： 依 據(jù) 患 者 喜 好 ， 制 定 飲 食 計(jì) 劃 ， 刺 激 患 者 食 欲 4O： 5月 24日 ： 患 者 營(yíng) 養(yǎng) 狀 況 良 好 。 床 n 2017年5月17日n 4P：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后禁食有關(guān)n 4I：1、5月17日：遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療n 2、5月21日：指導(dǎo)高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)飲食n 3、5月23日：依據(jù)患者喜好，制定飲食計(jì)劃，刺激患者食欲n 4O：5月24日：患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好。 n 2017年5月17日n 5P：潛在并發(fā)癥：出血、穿孔n 5I：1、準(zhǔn)確及時(shí)地觀察、記錄各種生命體征、出入量， 2、便秘時(shí)切勿用力排便，可使用清潔灌腸、開塞露等，避免排便

20、用力引起術(shù)后創(chuàng)面出血;并注意觀察大便的顏色及性質(zhì)。n 5O：5月24日：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥 n 2017年5月17日n 6P：有跌撲的可能n 6I：1、予床頭放置防跌倒標(biāo)識(shí)，拉起雙側(cè)床欄 2、穿防滑鞋，下床活動(dòng)時(shí)有人攙扶n 6O：5月25日：患者住院期間未發(fā)生跌撲 2017年 5月 17日 7P： 焦 慮 ： 與 擔(dān) 心 預(yù) 后 、 病 理 結(jié) 果 有 關(guān) 7I： 1、 對(duì) 患 者 熱 情 、 真 誠(chéng) 、 關(guān) 心 、 體 貼 ， 建 立 良 好 的 護(hù) 患 關(guān) 系 ， 提 高 主 動(dòng) 配 合 能 力 。 2、 溝 通 與 交 流 ， 傾 聽 患 者 主 訴 。 3、 家 庭 社 會(huì) 支 持 系 統(tǒng) 。 4、 講 解 成 功 治 愈 的 先 例 ， 樹 立 信 心 。 5、 告 知 患 者 病 理 結(jié) 果 7O： 5月 21日 ： 患 者 情 緒 放 松 ， 焦 慮 解 除 。 出 院 后 應(yīng) 指 導(dǎo) 患 者 1個(gè) 月 內(nèi) 禁 止 重 體 力 勞 動(dòng) ， 規(guī)律 飲 食 ， 飲 食 宜 清 淡 并 少 食 多 餐 ， 保 持 大 便 通暢 。 必 要 時(shí) 口 服 緩 瀉 通 便 藥 物 ， 1個(gè) 月 內(nèi) 避 免劇 烈 活 動(dòng) ， 保 持 心 情 舒 暢 ， 避 免 緊 張 情 緒 ， 根據(jù) 病 情 遵 醫(yī) 囑 擇 期 復(fù) 查 。 謝 謝