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1、心血管外科 護士長：心搏驟停是臨床上最為危急的情況，若不及時搶救，必將導致全身器官組織，特別是腦組織的缺血、缺氧而危及生命，而我科是心搏驟停的“高發(fā)科室”，護士能否在第一時間發(fā)現(xiàn)并實施搶救措施是心肺復蘇能否成功的關鍵，為此我們今天進行一次因“冠狀動脈搭橋”術后并發(fā)心力衰竭導致心搏驟停的教學查房。請?zhí)兆o士介紹一下病情。 病案資料 陶護士：患者馬有蘇，男性，63歲?；颊咧饕颉俺掷m(xù)上腹部疼痛3小時” ,2011年12月31日來院就診，門診以“冠心病陳舊性前壁心肌梗死” 收入心血管內(nèi)科。入院后給予抗凝治療，為進一步手術治療，1月6日轉入我科。 1月17日在全麻體外循環(huán)下行“冠狀動脈搭術”，術后返回重癥

2、監(jiān)護室，帶氣管插管，呼吸機輔助吸,心電監(jiān)護，1月19日徹底吸痰后拔出氣管插管，面罩霧化吸氧，1月21日轉入病房。 病案資料 2月3日觀察患者呼吸費力、咳嗽、咳泡沫痰，心率120次/分，血壓95 /62mmHg，SpO288%，呼吸42次/分，動脈穿刺血氣分析：Po245mmHg,遵醫(yī)囑轉入監(jiān)護室，急診請麻醉科氣管插管、呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護、特護。2月7日12:45分護士觀察患者心電圖呈直線、有創(chuàng)血壓監(jiān)測不到、呼之不應、面色發(fā)紺、觸摸頸動脈無波動，立即呼叫值班醫(yī)生并實施心肺復蘇，胸外心臟按壓、持續(xù)呼吸囊加壓給氧，反復靜推鹽酸腎上腺素、鹽酸多巴胺注射液、靜脈輸入5%碳酸氫鈉250ml。 病案資

3、料 12:55患者恢復竇性心律，律不齊，心率135次/分，血壓用微泵中輸入鹽酸多巴胺、多巴酚丁胺、鹽酸腎上腺素維持在90-110/50-65mmHg, 雙側瞳孔等大等圓，直徑約4mm, 末梢循環(huán)差，雙下肢水腫，抬高雙下肢，棉被保暖。聽診雙肺呼吸音粗，腸鳴音弱，留置胃管，胃腸減壓持續(xù)，間斷氣管內(nèi)滴藥吸痰。注意觀察患者意識變化；加強呼吸道護理；保持氣管插管固定通暢；做好生活護理。 護士長：從病史匯報可知，患者因冠心病行冠狀搭橋術后21天并發(fā)心力衰竭導致心搏驟停的。今天我們主要圍繞心搏驟停、心肺復蘇相關知識進行討論。包括：臨床發(fā)生心搏驟停的病因、臨床表現(xiàn)、判斷；如何通過正確、及時、有效的心肺復蘇措施

4、，提高救治效果。 該病人心衰導致心跳呼吸驟停，大家知道在臨床上還有哪些因素可以誘發(fā)心搏驟停？ 羅護士：臨床上引起心搏驟停有心源性和非心源性:一是心源性原因：約80的心搏驟停患者是由于冠心病所致，尤其是在急性心肌梗死早期。還包括心肌病、急性心肌炎、心瓣膜病、急性心包壓塞、心律失常等。二是非心源性原因：包括溺水和窒息，氣道阻塞導致呼吸停止，繼而心臟停搏；電擊和雷擊，強電流通過心臟，可引起心室纖顫或心室停搏；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，如高血鉀、低血鉀及嚴重酸中毒等。 護士長：還有誰要補充的嗎？楊護士：我來補充，麻醉和手術中的意外；藥物過敏或中毒如青霉素、鏈霉素等；洋地黃、氨茶堿、胺碘酮等藥物的毒性反應或

5、注射速度過快均可造成嚴重心律失常而引起心搏驟停；侵人性診斷操作如血管造影、心導管檢查刺激使心內(nèi)膜應激性增高所引起的心室纖顫等。心搏驟停發(fā)生的原因均可直接或間接地引起冠脈灌注量減少、心律失常、心肌收縮力減弱或心排血量下降等而導致心搏驟停。 實習護士小寧：老師，什么是心搏驟停？心搏驟停如何去判斷？ 彭護士： 心搏驟停是指心臟機械活動停止，收縮功能衰竭導致心臟突然喪失有效的射血功能而致血液循環(huán)停止的病理生理狀態(tài)。心搏驟停因細胞缺血、缺氧導致細胞死亡，心搏驟停意味著死亡的來臨或“臨床死亡”的開始。對心搏驟停的判斷特別強調(diào)快和準，心電圖、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測者，在其發(fā)生的瞬間即可確診。 還可依據(jù)以下征象在極短

6、時間內(nèi)判斷： 一是清醒的病人意識突然喪失，呼之不應； 二是大動脈（頸動脈和股動脈）搏動消失； 三是血壓監(jiān)測不到，心音消失； 四是自主呼吸減弱或消失； 五是瞳孔散大，對光反應消失。 病人意識突然喪失和摸不到大動脈搏動最為重要，憑此確診心搏驟停的發(fā)生?；颊唏R有蘇 ECG呈直線、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測不到既可確診。 護士長：由于監(jiān)護室收治的病人病情重，發(fā)生心搏驟停的概率明顯高于普通病房，作為監(jiān)護室護士必須掌握心肺復蘇技術，請問一旦發(fā)現(xiàn)病人心搏驟停該如何實施急救？ 郭護士：心搏驟停常驟然發(fā)生，能否迅速準確地開始搶救是決定復蘇成敗的關鍵因素。一旦發(fā)現(xiàn)病人心搏驟停，應該立即進行心肺復蘇。心搏驟停病人如得不到及時搶

7、救，會造成腦和其他重要器官組織不可逆的損害而導致死亡。呼吸和心跳停止后，大腦很快會缺氧，4分鐘內(nèi)將有一半的腦細胞受損；超過5分鐘再施行心肺復蘇，只有四分之一的人可能救活。真可謂時間就是生命！ 臨床常將心肺腦復蘇的過程大體劃分為3期9步： 第1期基礎生命支持C 胸外心臟按壓建立人工循環(huán)A 呼吸道通暢 B 人工呼吸 第2期高級生命支持D 藥物和液體治療E 心電圖監(jiān)測F 心室纖顫的治療 第3期長期生命維持 G 確認心搏驟停的原因、治療 H 腦復蘇 I 加強監(jiān)護治療 護士長：回答正確，心肺復蘇很關鍵的一步保持通暢氣道，因為保持呼吸道通暢是施行人工呼吸的首要條件，請問哪些方法維持氣道？在實施期間有哪些注

8、意事項？ 劉護士：有兩種方法：一種是仰頭抬頦法，另外是下頜前推法（托下頜法）。臨床最常用的第一種方法，此方法解除舌后墜效果最佳，并且安全、簡單易學，適用于無頭、頸外傷的病人。急救者一手置于病人前額，向后加壓使其頭后仰。另一手的第二、三指置于病人頰區(qū)的下頜角處，將頰上抬，但應避免壓迫頸前區(qū)及頰下軟組織，且抬高程度以病人唇齒末完全閉合為限。 還要注意在開放氣道前應先清除呼吸道內(nèi)異物或口腔內(nèi)的分泌物、血液、嘔吐物等，并注意將病人頭部后仰并轉向一側，以利于分泌物離開喉頭或流出口外。 護士長：請問人工呼吸和心臟按壓兩者的頻率分別是多少？如何判斷施救措施的有效性？ 拉莉娜：人工呼吸頻率在成人每次吹氣時間約

9、2s，每分鐘吹氣10-12次（兒童則為每分鐘20次）。人工呼吸有效的標志是病人胸廓有起伏；吹氣后，病人氣道內(nèi)有氣體逸出。胸外心臟按壓的頻率一般成人為100/min,嬰幼兒為100-120/min。目前認為，不論1人或2人施行心肺復蘇，均應連續(xù)胸部按壓30次后，再給予連續(xù)2次人工呼吸（(30 ：2)，如此反復進行，可以更好地提高冠狀動脈灌注壓，從而收到更好的復蘇效果。 心肺復蘇成功指標：大動脈處（頸動脈和股動脈）可觸及搏動；發(fā)紺減退，皮膚轉為紅潤；收縮壓 90mmHg；散大的瞳孔開始縮小，甚至出現(xiàn)自主呼吸，說明腦血流灌注已經(jīng)重建。 護士長：我們在前面已經(jīng)提到過心搏驟停心電圖可表現(xiàn)為心室纖顫，當患

10、者心電圖顯示心室纖顫時，該如何急救？ 吳護士：心室纖顫的心電圖特點是QRS波群消失，代之以波形、波幅、頻率極不規(guī)則的顫動波，頻率為250-400次/min,早期除顫是促進自主循環(huán)和改善預后最重要的手段。非同步電擊除顫：使用合適的電壓、短時間內(nèi)以一定的電流沖擊心臟，使心肌纖維在瞬間內(nèi)完全去極化以消除異位興奮灶。首次除顫電能為200焦耳，無效，第二次增加200-300焦耳，如兩次除顫無效，第三次可增加360焦耳，繼續(xù)配合心肺復蘇搶救。 護士長：在心肺復蘇過程中，通常我們還要遵醫(yī)囑使用輔助藥物治療，請問藥物治療的目的是什么？楊護士：心肺復蘇時用藥的主要目的在于：提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復跳和增強心

11、肌收縮力；提高心、腦灌注壓，增加心肌和腦的血液灌注量；糾正電解質(zhì)失衡，有助于發(fā)揮心血管活性藥物的效應。 護士長：小寧，通過這次查房你有什么問題嗎? 實習護士小寧：老師，在電擊除顫時，為何讓心臟按壓的搶救人員停止搶救遠離病床？有何注意事項？ 岳護士：我來回答。除顫時遠離病床和病人防止被高壓電流擊傷。 需要注意的是及早除顫，時間選擇4-8min,除顫能量為200-400焦耳；患者皮膚保持清潔、干燥；電極板涂導電糊；除顫配合心肺復蘇同時進行；放電之前提醒所有人不得接觸患者。 通過查房希望大家對心搏驟停搶救、心肺復蘇等方面有更多的了解，在值班期間加強監(jiān)護，提高我們的術后病人監(jiān)護質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)一些異常變化并學會正確判斷全面分析，有效落實危重病人的術后支持護理，提高突發(fā)病情的應對能力。