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1、直腸癌的護理 1 2 3熟 悉 直 腸 癌 的 病 因 及 臨 床 表 現(xiàn)掌 握 直 腸 癌 的 手 術 期 護 理了 解 慢 性 支 氣 管 炎 疾 病護 理 n4床 陳 德 友 男 77歲 n 住 院 號 ： 201235554 n文 化 程 度 ： 初 中 n 職 業(yè) ： 務 農 n患 者 系 “ 大 便 帶 血 20日 ” n腸 鏡 示 ： 直 腸 癌 ， 為 求 進 一 步 治 療 ， 于2012-12-17 8時 26分 門 診 擬 “ 直 腸 癌 ” 收住 我 科 社 會 支 持 系 統(tǒng) ： 良 好心 理 狀 況 ： 佳日 常 生 活 功 能 評 估 ： 100分 ，營 養(yǎng) 評

2、估 :0分 ，皮 膚 完 整 性 評 估 :23分 ，住 院 病 人 跌 倒 /墜 床 危 險 因 子 評 估 :1分 入 院 評 估 ：T:36.5 ， P:75次 /分 ， R:20次 /分 ， BP:140/100mmHg， 身 高 :170cm， 體 重 ： 60kg。過 敏 史 ： 無既 往 史 ： 結 腸 癌 手 術 2次 （ 其 中 第 二 次 結 腸 癌 術 中 發(fā)現(xiàn) 結 腸 有 多 發(fā) 息 肉 ， 進 一 步 追 問 家 族 史 發(fā) 現(xiàn) 其 子 有過 結 腸 息 肉 及 惡 病 變 史 ， 故 考 慮 系 家 族 性 息 肉 病 致惡 變 所 致 ， 家 族 性 息 肉 有

3、反 復 惡 變 傾 向 ， 此 次 擬 再次 行 手 術 治 療 ） 高 血 壓 病 史 （ 自 備 降 壓 藥 物 不 詳 ； ）支 氣 管 炎 病 史 十 余 年 。 患 者 于 12月 24日 在 全 麻 下 行 直 腸 癌 根 治 術 ,術后 診 斷 ： 直 腸 癌 ， 術 后 病 理 ： 直 腸 癌 ;ICU監(jiān) 護 治療 ， 12月 25日 返 回 病 房 ， 術 后 遵 醫(yī) 囑 予 抗 感 染 、止 血 、 營 養(yǎng) 、 補 液 等 對 癥 支 持 治 療 術 后 帶 回 保 留 導 尿 管 、 盆 腔 引 流 管 、 胃 管 ， 深靜 脈 導 管 各 一 根 ， 引 流 管 情 況

4、 見 下 表 日 期 術 后 天 數(shù) 尿 管 （ ml） 顏 色 盆 腔 （ ml） 顏 色 1 2 .2 5 第 一 天 1 6 5 0 /C 淡 黃 色 7 0 淡 血 性 1 2 .2 6 第 二 天 1 5 0 0 /C 淡 黃 色 3 0 淡 血 性 1 2 .2 7 第 三 天 1 2 5 0 /C 淡 黃 色 6 淡 血 性 1 2 .2 8 第 四 天 1 3 0 0 /C 淡 黃 色 5 淡 血 性 1 2 .2 9 第 五 天 1 5 0 0 /C 淡 黃 色 0 1 2 .3 0 第 六 天 拔 除 0 1 2 .3 1 第 七 天 拔 除 直 腸 癌 是 乙 狀 結 腸

5、 直 腸 交 界 處 至 齒 狀 線 之間 的 癌 ， 是 消 化 道 常 見 的 惡 性 腫 瘤 ， 占 消 化 道癌 的 第 二 位 。 直 腸 解 剖 和 生 理 特 點 遺傳因素 腺瘤癌變飲食因素 腫塊型 潰瘍型 浸潤型 n 腫塊型 浸潤型 潰瘍型 淋 巴 轉 移 （ 最 常 見 ）直 接 蔓 延種 植 轉 移血 行 轉 移 頻 繁 便 意 、 便 前 肛 門 下 墜 、里 急 后 重 和 排 便 不 適 感 。晚 期 下 腹 部 痛classification item粘 液 血 便 最 常 見 ， 80%-90%病 人 早 期即 有 ， 癌 腫 破 潰 后 ， 血 性 和粘 液 性

6、 大 便 。 嚴 重 時 膿 血 便腸 蠕 動 亢 進 、 腹 痛 、 腹 脹 、糞 便 變 細 、 排 便 困 難等 慢 性 腸 梗 阻 癥 狀直 腸 刺 激 癥 狀糞 便 變 細排 便 困 難 n1.直 腸 指 檢 ： 診 斷 直 腸 癌 的 最 直 接和 主 要 的 方 法n2.大 便 隱 血 試 驗 ： 高 危 人 群 的 初篩 方 法 及 普 查 手 段n3 內 鏡 檢 查 ： 是 診 斷 腸 癌 最 有 效 、可 靠 的 方 法 n手 術 切 除 為 主 ， 輔 以 化 療 、n 放 療 等 綜 合 治 療 。 n直 腸 癌 根 治 術 ： 癌 腫 及 其 兩 端 足 夠 腸段 、

7、 受 累 器 官 的 全 部 或 部 分 及 周 圍 可能 被 浸 潤 的 組 織 。n包 括 ： 腹 會 陰 聯(lián) 合 直 腸 癌 根 治 術 （MILES手 術 ） 、 經 腹 腔 直 腸 癌 切 除 術 （DIXON術 ） ， 經 腹 直 腸 癌 切 除 ， 近 端 造口 ， 遠 端 封 閉 手 術 （ Hartmann） n 又 稱 為 腹 會 陰 聯(lián) 合 直 腸 癌 根 治 術 ， 此種 手 術 在 原 則 上 適 用 于 腹 膜 返 折 以 下的 直 腸 癌 。 于 左 下 腹 行 永 久 性 人 工 肛門 。 n適 用 于 癌 腫 下 緣 距 齒 狀 線 5CM以 上 的 直腸 癌

8、n優(yōu) 點 ： 保 留 了 正 常 肛 門 及 肛 門 括 約 肌 n 適 用 于 因 全 身 一 般 情 況 很 差 ， 不 能 耐受 Miles手 術 或 因 急 性 梗 阻 不 宜 行Dixon手 術 的 直 腸 癌 病 人 n放 療n化 療n局 部 介 入 等 治 療 P 12月 21日 焦 慮 ： 與 擔 心 預 后 有 關I1、 熱 情 接 待 患 者 ， 介 紹 環(huán) 境 ， 床 位 醫(yī) 生 、 護 士 ， 使 病 人 盡 快 熟 悉 環(huán) 境2、 為 病 人 提 供 一 個 安 全 舒 適 的 休 息 環(huán) 境3、 鼓 勵 患 者 表 達 自 己 的 感 受 、 想 法 ， 并 及 時

9、 回 應4、 介 紹 手 術 成 功 病 例 及 主 刀 醫(yī) 生 技 術 水 平 12月 23日O1:患 者 情 緒平 穩(wěn) 接 受 手 術 P2 12月 21日 知 識 缺 乏 ： 缺 乏 術 前 準 備 的 相 關 知 識I1、 向 患 者 及 家 屬 介 紹 術 前 準 備 意 義 及 配 合 方 法2、 告 知 患 者 術 前 注 意 保 暖 ， 預 防 感 冒 咳 嗽3、 呼 吸 功 能 鍛 煉 訓 練 腹 式 呼 吸4、 按 時 服 用 降 壓 藥 定 時 監(jiān) 測 血 壓 變 化5、 協(xié) 助 完 善 相 關 檢 查 及 腸 道 準 備 ， 訓 練 床 上 使 用 便 器 12月 23

10、日O2： 患 者 掌 握 手 術 前 的 相 關 知 識 ， 并 積 極 配 合 治 療 有 生 命 體 征 改 變 的 危 險 P3 引 流 管 的 護 理P2 高 血 壓 的 護 理 P5清 理 呼 吸 道 低 效 ： 與 痰液 粘 稠 懼 怕 切 口 疼 痛 不 敢咳 嗽 有 關P7皮 膚 完 整 性 受 損 ： 與 長 期 臥 床有 關P6自 理 能 力 下 降 與 手 術 創(chuàng) 傷 、 管 道 牽 拉 有 關 P8 自 我 形 象 紊 亂 心 理 護 理 與 造 口 開 放 及 排 便 方 式 改 變 有 關P9體 溫 升 高 與 呼 吸 道 感染 有 關 P1 12月 25日 有 生

11、 命 體 征 改 變 的 危 險 I1、 術 后 予 心 電 監(jiān) 護 ， 吸 氧 ， 嚴 密 監(jiān) 測 生 命 體 征 變 化 ， 及 時 通 知 醫(yī) 生2、 按 時 巡 視 病 房 ， 傾 聽 患 者 主 訴3、 觀 察 并 記 錄 引 流 液 的 顏 色 、 性 質 和 量4、 遵 醫(yī) 囑 予 止 血 、 補 液 、 抗 感 染 對 癥 治 療5、 觀 察 患 者 切 口 有 無 滲 出 12月 27日O1： 患 者 生 命 體 征 平 穩(wěn) ， 停 心 電 監(jiān) 護 nP2 12月 25日 高 血 壓 的 護 理In生 命 體 征 監(jiān) 測 n遵 醫(yī) 囑 建 立 靜 脈 通 道 應 用 降 壓

12、藥 物n按 時 服 用 降 壓 藥 勿 隨 意 增 減 劑 量 隨 意 停 藥n控 制 緊 張 心 情 保 持 心 情 舒 暢 按 時 巡 視 病 房 ， 傾 聽患 者 主 訴n營 養(yǎng) 補 充 O2：12月 26日 患 者 術 后 血 壓維 持 予 （ 140-130mmhg- -72-78mmhg）醫(yī) 囑 予 NS30ml+硝 酸 甘 油 30mg靜脈 泵 入 P3 :12月 25日 引 流 管 的 護 理I1 、 向 患 者 及 家 屬 交 代 各 引 流 管 的 位 置 及 意 義 ， 防患 者 自 行 拔 管2 、 妥 善 固 定 各 引 流 管 ， 勿 牽 拉 、 扭 曲 、 受 壓

13、 ， 定時 擠 壓 引 流 管 ， 保 持 通 暢3 、 觀 察 引 流 液 的 量 、 色 、 性 狀 并 記 錄4 、 每 日 在 無 菌 操 作 下 更 換 引 流 袋5 、 勿 將 引 流 袋 放 置 高 于 引 流 口 的 位 置 ， 防 逆 行 感染 O3： 12月 31日 引 流 管 予 拔 除 I 1、 向 患 者 及 家 屬 說 明 疼 痛 的 原 因 及 持 續(xù) 時 間 2、 指 導 病 人 采 取 減 輕 疼 痛 的 方 法 ， 如 何 按 壓 傷 口進 行 有 效 咳 嗽 3、 家 屬 及 其 醫(yī) 務 人 員 給 予 必 要 的 關 心 和 支 持 ， 鼓勵 其 戰(zhàn) 勝

14、 疼 痛 4、 藥 物 止 痛 ， 使 用 鎮(zhèn) 痛 泵 ， 必 要 時 給 予 止 痛 劑12月 26日O4:患 者 疼 痛 較 前 減輕 P5 12月 25日 清 理 呼 吸 道 低 效 ： 與 痰 液 粘 稠 懼 怕 切 口 疼 痛 不 敢 咳 嗽 ， 既 往 有 支 氣 管 炎 病 史 有 關 I 1、 遵 醫(yī) 囑 霧 化 吸 入 一 天 兩 次 ,止 咳 化 痰 對 癥 治 療 2、 指 導 病 人 有 效 咳 嗽 ， 指 導 其 做 深 呼 吸 ,如 何 保 護 切 口 進 行 咳 嗽 。 3、 指 導 病 人 多 翻 身 活 動 ， 協(xié) 助 并 教 會 家 屬 叩 背 利 于痰 液

15、 的 咳 出 4、 禁 止 病 室 內 吸 煙 ， 維 持 適 宜 的 病 室 環(huán) 境 。 5、 注 意 保 暖 ， 嚴 防 呼 吸 道 感 染 2013年 1月 16日O5:患 者 既 往 有 慢 支 病 史 P6 12月 25日 自 理 能 力 下 降 與 手 術 創(chuàng) 傷 、 管 道 牽拉 有 關 I 1、 按 時 巡 視 病 房 ， 滿 足 病 人 所 需 2、 做 好 病 人 基 礎 生 活 護 理 3、 將 所 需 物 品 放 置 病 人 隨 手 可 及 處 4、 實 施 全 程 托 護 ， 協(xié) 助 日 常 生 活 5、 鼓 勵 早 期 下 床 活 動 ， 逐 漸 恢 復 自 理 2

16、013年 1月 5日O6： 患 者 生 活 部 分 自 理 P7 12月 25日 有 皮 膚 完 整 性 受 損 ： 與 術 后 長 期 禁 食 ， 臥 床 有 關I1 、 給 予 每 2小 時 翻 身 一 次 ， 防 止 局 部 長 期 受 壓2、 遵 醫(yī) 囑 補 液 營 養(yǎng) 支 持 治 療3 、 保 持 床 單 位 清 潔 干 燥 ， 加 強 生 活 護 理 2013年 1月 5日O7患 者 骶 尾 部 皮 膚 完 好 全 身 皮 膚 及 床單 位 清 潔 P8 12月 26日 自 我 形 象 紊 亂 與 造 口 開 放 及 排 便 方 式 改 變 有 關I 向 患 者 宣 教 ： 1 社

17、 交 如 常 進 行 2 告 知 患 者 外 出 時 ， 不 會 影 響 形 象 3 介 紹 積 極 參 加 造 口 聯(lián) 誼 會 ， 增 強 患 者 信 心 4 指 導 其 正 確 使 用 更 換 造 口 袋 5 健 康 教 育 飲 食 指 導 2013年 1月 5日O8： 患 者 自 我 形 象 紊 亂 得 以 糾 正 ，接 受 造 口 排 便 方 式 P9 1月 1日 體 溫 升 高 考慮 予 呼 吸 道 感 染 有 關 I 1. 密 切 監(jiān) 測 體 溫 變 化 2. 遵 醫(yī) 囑 按 時 應 用 抗 生素 3. 指 導 有 效 咳 嗽 ， 鼓 勵自 主 咳 痰 按 時 予 霧 化 吸 入

18、4. 溫 水 擦 浴 ， 注 意 保 護切 口 敷 料 干 燥 5. 加 強 營 養(yǎng) ， 增 強 機 體免 疫 力 2013年 1月 8日O9： 患 者 體 溫 維 持 在 正 常 范 圍 n1.有 皮 膚 完 整 性 受 損 的 危 險 協(xié) 助 病 人 翻 身 ， 鼓 勵 床 上 活 動 ， 觀 察 患 者 受 壓 皮 膚 ， 至 今 無 皮 膚 受 損 的 發(fā) 生 2.有 切 口 感 染 的 危 險 觀 察 腹 部 切 口 敷 料 滲 出 情 況 ， 遵 醫(yī) 囑 抗 感染 治 療n3.下 肢 靜 脈 血 栓 抬 高 下 肢 ， 給 予 按 摩 ， 至 今 無 下 肢 靜 脈 血 栓形 成

19、n4 墜 積 性 肺 炎 協(xié) 助 翻 身 拍 背 ， 鼓 勵 咳 嗽n5 口 腔 炎 做 好 口 腔 護 理 至 今 沒 有 口 腔 炎 的 發(fā) 生n6 吻 合 口 瘺 注 意 觀 察 引 流 情 況 至 今 沒 有 吻 合 口 樓 的 的發(fā) 生 n1.心 理 護 理n安 慰 病 人 ， 鼓 勵 病 人 說 出 自 身 感 受 。 尊 重并 保 護 病 人 隱 私 ， 在 更 換 造 口 袋 時 注 意 用屏 風 遮 擋 2.造口觀察n造 口 于 術 后 23d，腸 蠕 動 恢 復 開 放 ，注 意 觀 察 腸 粘 膜 情況 ， 有 無 腸 管 壞 死 ，感 染 等 現(xiàn) 象 。 腸 管壞 死

20、顏 色 變 暗 ， 發(fā)紫 變 黑 等 。 造 口 感染 可 有 膿 性 滲 出 物 ，病 人 體 溫 往 往 升 高 。 3.保護腹壁切口及造口周圍皮膚n造 口 開 放 前 處 于 鉗 閉 狀 態(tài) ， 造 口 外 須 用 凡士 林 紗 布 或 生 理 鹽 水 覆 蓋 ， 注 意 及 時 更 換滲 濕 的 敷 料 。n開 放 造 口 后 ， 使 用 康 樂 保 造 口 袋 防 止 造 口流 出 物 污 染 周 圍 皮 膚 。 每 天 用 生 理 鹽 水 清潔 造 口 。 4. 飲食指導n注 意 飲 食 衛(wèi) 生 ， 避 免 引 起 腹 瀉 ， 腹 脹 或 便秘 食 物 的 攝 入 。 如 ： 生

21、冷 ， 腐 敗 食 物 以 及豆 制 品 等 ， 也 須 控 制 過 多 粗 纖 維 食 物 的 攝入 。 5.造口并發(fā)癥的護理n(1) 造 口 狹 窄 術 后 瘢 痕 攣 縮 所 致 ， 可 有 停 止 排 便 ， 排 氣 等 癥 狀n（ 2） 造 口 腸 管 壞 死 注 意 觀 察 造 口 腸 管 粘 膜n（ 3） 便 秘 可 予 以 緩 瀉 劑 或 低 壓 灌 腸 處 理 ， 注 意 飲 食 預 防 。 慢 性 支 氣 管 炎 （ 慢 支 ） 是 指 氣 管 、支 氣 管 粘 膜 及 其 周 圍 組 織 的 慢 性 非特 異 性 炎 癥 。 特 征 ： 咳 嗽 、 咳 痰 或 伴 有 喘

22、 息及 反 復 發(fā) 作 的 慢 性 過 程 。 發(fā) 病 情 況 ： 患 病 率 3.2%， 老 年 人 多 見 ， 常 并 發(fā) 阻 塞 性 肺 氣 腫 ， 肺 源 性 心 臟 病 。 （ 一 ） 外 因 1、 理 化 因 素 ： 常 為 慢 支 的 誘 發(fā) 病 因 之 一 。 2、 吸 煙 ： 慢 支 的 密 切 相 關 因 素 。 3、 感 染 因 素 ： 是 慢 支 發(fā) 生 、 發(fā) 展 的 重 要 因 素 。 4、 過 敏 因 素 5、 氣 候 ： 寒 冷 常 為 慢 支 發(fā) 作 的 重 要 原 因 和 誘 因 。 （ 二 ） 內 因 1、 呼 吸 道 局 部 防 御 及 免 疫 功 能

23、減 低 2、 植 物 神 經 功 能 失 調 。 3、 遺 傳 因 素 。 綜 上 所 述 ， 當 機 體 抵 抗 力 減 弱時 ， 氣 道 存 在 不 同 程 度 敏 感 性（ 易 感 性 ） 的 基 礎 上 有 一 種 或 多種 外 因 的 存 在 ， 長 期 反 復 作 用 ，可 發(fā) 展 成 為 慢 支 。 （ 一 ） 癥 狀 1、 起 病 ： 多 緩 慢 起 病 ， 病 程 較 長 ， 反 復 急 性 發(fā) 作 而 加 重 。 2、 咳 嗽 ： 咳 嗽 嚴 重 程 度 視 病 情而 定 。 一 般 晨 間 咳 嗽 較 重 ， 白 天 較輕 ， 晚 間 睡 前 有 陣 咳 或 排 痰 。

24、3、 咳 痰 ： 痰 液 一 般 為 白 色 粘 液或 漿 液 泡 沫 性 ， 偶 可 帶 血 。 4、 喘 息 或 氣 急 ： 喘 息 性 慢 支 有支 氣 管 痙 攣 ， 可 引 起 喘 息 ， 常伴 有 哮 鳴 音 。 （ 二 ） 體 征 早 期 可 無 異 常 體 征 ， 急 性 發(fā) 作期 肺 部 常 有 散 在 的 干 、 濕 羅 音 。 喘 息 型 發(fā) 作 期 ， 肺 部 可 聽 到 哮鳴 音 和 呼 氣 延 長 。（ 三 ） 臨 床 分 型 和 分 期 分 型 ： 單 純 型 、 喘 息 型 。 1、 急 性 發(fā) 作 期 ： 指 在 一 周 內 出 現(xiàn) 膿 性 或 粘 液 性 痰

25、 ， 痰 量 明 顯 增 加 , 或 伴 有 發(fā) 熱 等 炎 癥 表 現(xiàn) , 或 “ 咳 ” 、 “ 痰 ” 、 “ 喘 ” 等癥 狀 任 何 一 項 明 顯 加 劇 。 2、 慢 性 遷 延 期 :指 有 不 同 程 度 的 “ 咳 ” 、 “ 痰 ” 、 “ 喘 ” 癥 狀 遷 延 一 個 月 以 上 者 。3、 臨 床 緩 解 期 : 經 治 療 或 臨 床 緩 解 ， 癥 狀 基 本 消 失 或 偶 有 輕 微 咳 嗽 少 量 痰 液 , 保 持 2個 月 以 上 者 。 1、 X線 檢 查 2、 呼 吸 功 能 檢 查 3、 血 液 檢 查 4、 痰 液 檢 查 1、 咳 嗽 、 咳

26、 痰 或 伴 喘 息 ,每 年 發(fā)病 3個 月 ,連 續(xù) 2年 或 以 上 者 。2、 每 年 發(fā) 病 不 足 3個 月 ,而 有 明 確 的 客 觀 檢 查 依 據(jù) (如 X線 、 呼 吸 功 能 測 定 等 )者 亦 可 診 斷 。 3、 能 排 除 其 他 心 、 肺 疾 病 者 。 1、 急 性 發(fā) 作 期 控 制 感 染 ： 常 用 的 抗 生 素 有 青 霉 素 G、 紅 霉 素 、 頭 孢 菌 素 類 等 。 （ 2） 祛 痰 鎮(zhèn) 咳 ： 主 要 是 改 善 癥 狀 。 氯 化 銨 合 劑 、 溴 已 新 。（ 3） 解 痙 平 喘 ： 常 選 用 氨 茶 堿 、 舒 喘 靈 （

27、 沙 丁 胺 醇 ） 等 。（ 4） 氣 霧 療 法 2、 緩 解 期（ 1） 堅 持 鍛 煉 身 體 。（ 2） 重 視 感 冒 的 防 治 。（ 3） 繼 續(xù) 藥 物 治 療 。 （ 4） 扶 正 固 本 。 （ 5） 戒 煙 。 （ 6） 多 食 維 生 素 A。 1、 預 防 感 冒 2、 飲 食 調 攝 3、 腹 式 呼 吸 4、 避 毒 消 敏 5、 冬 病 夏 治 ： 外 貼 消 喘 膏 每 次 敷 貼 2天 ， 35天 換 一次 ， 3次 為 一 個 療 程 ， 每 年 一個 療 程 ， 連 續(xù) 3年 夏 季 敷 貼 。 6、 適 當 休 息 7、 堅 持 鍛 煉 思 考 題 ： 為 什 么 慢 性 支 氣 管 炎 病 人 的 痰 量 以 夜 間 或 清 晨 較 多 ？ 因 為 夜 間 睡 眠 后 ， 迷 走 神 經 相 對興 奮 ， 支 氣 管 腺 體 分 泌 相 對 增 多 ，管 腔 內 痰 液 滯 留 導 致 夜 間 痰 量 增 多 。起 床 后 由 于 體 位 改 變 和 痰 液 流 動 ，反 射 性 的 咳 出 大 量 痰 液 ， 所 以 清 晨痰 量 也 增 多 。